經傷椎單節段固定和跨傷椎短節段固定治療胸腰椎骨折的臨床效果對比

林志成 王漢龍 吳毅峰

胸腰椎骨折是一種常見骨科疾病，亦是一種常見的脊柱損傷，是指受到外力因素影響，使胸腰椎骨的連續性遭到破壞，嚴重危害人們的身心健康。胸腰椎骨折幾乎占脊柱骨折的90%，全身骨折中約占5%[1]。通常臨床治療胸腰椎骨折采取外科手術，跨傷椎短節段固定術、經傷椎單節段固定術及經傷椎雙節段固定術為常用術式[2]。然而，目前臨床中關于何種固定術式效果最佳還無統一定論。既往常采取跨傷椎短節段固定術，可獲得一定療效，但是該術式具有懸掛效應、四邊形效應，容易造成脊柱固定不穩定、中遠期矯正度缺失、內固定松動或骨折、脊柱后凸形成，甚至出現遲發性癱瘓[3]。經傷椎雙節段固定術雖然提高了穩定性，但是會使運動節段缺失，使遠期鄰近節段退變可能性增加；另外，手術操作步驟復雜，手術治療時間較長，會增加出血量，引起感染，延長住院時間[4]。為增強手術療效，需要探討一種新型術式。經傷椎單節段固定術為近年來的新術式，常被用于特異性脊柱骨折治療中，取得了良好的臨床效果。基于此背景，本研究納入90 例腰胸椎骨折患者為研究核心，探討經傷椎單節段固定術與跨傷椎短節段固定術的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年10 月-2019 年8 月診治于泉州市正骨醫院90 例腰胸椎骨折患者。納入標準：（1）年齡超過18 歲；（2）放射學檢查證實單個椎體損傷；椎體前緣高度減小不超過2/3；經檢查傷椎韌帶復合體正常，雙側椎弓根未遭到破壞；椎體一側終板無損傷；AO 分類為A1 或A3.1 型；（3）14 d 內損傷；（4）椎管占位少，Frankel 脊髓損傷分級在D、E 級。排除標準：（1）自身伴有多種基礎疾病；（2）病理性骨折或者骨質疏松；（3）臨床資料不齊全。經隨機數字表法分為兩組，每組45 例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者實施全身麻醉，取俯臥位。C 臂下確定傷椎部位，先做一個后正中切口，切口以受傷椎體為中心，逐層切開、分離皮膚和肌肉，顯露其關節突和椎板。

在此基礎上，給予對照組跨傷椎短節段固定術，在傷椎上、下椎弓根分別置入4 顆螺釘，安裝連桿，固定下位椎體螺釘；然后適當提拉下椎體螺釘，適度縱向打開并鎖緊。觀察組行經傷椎單節段固定術治療，C 型臂透視下，在患者傷椎與其相鄰的正常上椎體的椎弓根內共置入4 枚螺釘，固定1 個椎間隙，將螺紋在傷椎內保留1～2 圈，使正常椎體的釘尾略低于傷椎的釘尾。安裝連接桿，鎖緊固定后，提拉上位椎體螺釘，適當撐開、鎖緊。經C 臂X 線機透視下，確定傷椎恢復的高度和椎弓根螺釘的位置。

以Frankel 脊髓損傷分級法為依據，如患者為D 級，則實施同側椎板開窗減壓，減壓骨質采取橫突植骨處理；如為E 級，則不減壓；術后囑咐患者絕對臥床休息，根據情況采取預防感染措施，有必要可使用激素，并給予護胃、引流管護理，術后2～3 d 拔除引流管，并記錄總引流流量。術后1 周復查X 線片，4～6 周后可指導患者在支具輔助下鍛煉。對所有患者隨訪至2021 年8 月，對術前、末次隨訪資料進行收集整理。

1.3 觀察指標及評價標準（1）兩組手術情況：包括手術治療時間、總出血量、切口長度、住院時間等。（2）兩組影像學指標：于術前、末次隨訪對兩組患者的傷椎前緣高度比和傷椎Cobb 角進行測量。其中，傷椎前緣高度比測量方式為：先計算出傷椎前緣高度（a）、傷椎頭側正常椎體前緣高度（b）、傷椎尾側正常椎體前緣高度（c）及傷椎后凸Cobb角，然后計算出傷椎椎體前緣高度比，計算方式為：2a/（b+c）[5]。（3）并發癥：包括內固定斷裂、內固定松動、術后感染及鄰近節段退變等。（4）生活質量評分與神經功能：其中，生活質量以生活質量量表（SF-36）為依據對患者的生活質量進行評定，共8 個維度，分別是生理功能、情感職能、軀體疼痛、精神健康、生理職能、活力、社會功能及總體健康，分值0～100 分，分值與生活質量成正比[6]。術后12 個月神經功能評價采用Frankel 分級對神經功能進行評價，相較于術前，恢復0 級對應記錄為0 分，1 級對應記錄為1 分，2 級對應記錄為2 分。

1.4 統計學處理 通過統計學軟件SPSS 23.0 進行分析，計量資料（手術情況、傷椎前緣高度比、傷椎Cobb 角、生活質量）以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料（并發癥）以率（%）表示，經χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組45 例，男女比例為28∶17，年齡23～72 歲，平均（46.54±5.26）歲；骨折原因：交通事故22 例，壓砸14 例，高處墜落9 例；損傷節段：胸11 節4 例，胸12 節15 例，腰1 節15 例，腰2 節11 例；AO 分 型：A1 型14 例，A3.1 型31 例；Frankel 脊髓損傷分級：D 級2 例，E級43 例。觀察組45 例，男女比例為30∶15，年齡24～73 歲，平均（46.64±5.63）歲；骨折原因：交通事故傷20 例，壓砸傷15 例，高處墜落傷10 例；損傷節段：胸11 節5 例，胸12 節14 例，腰1 節14 例，腰2 節12 例；AO 分型：A1 型16 例，A3.1 型29 例；Frankel 脊髓損傷分級：D 級3 例，E 級42 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況對比 兩組手術時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組總出血量少于對照組，手術切口長度短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況對比（）

表1 兩組手術情況對比（）

2.3 兩組影像學指標對比 術前，兩組傷椎前緣高度比和傷椎Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪，與對照組比較，觀察組傷椎前緣高度更高，傷椎Cobb 角更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組影像學指標對比（）

表2 兩組影像學指標對比（）

2.4 兩組術后并發癥對比 觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.939，P=0.026），見表3。

表3 兩組術后并發癥對比[例（%）]

2.5 兩組生活質量與神經功能對比 術前，兩組各項生活質量評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；末次隨訪，觀察組各項生活質量評分均高于對照組（P＜0.05）。見表4。觀察組、對照組術后12 個月的神經功能Frankel 分級改善評分分別為（0.53±0.15）、（0.48±0.17）分，比較差異無統計學意義（t=1.243，P＞0.05）。

表4 兩組生活質量對比[分，（）]

表4 兩組生活質量對比[分，（）]

表4 （續）

3 討論

近年來，隨著交通發展水平地不斷提高，胸腰椎骨折發生率也在逐年上升，對人們身心健康造成嚴重威脅。有研究指出，造成青壯年胸腰椎骨折的主要因素為高能量損傷，如交通事故、高處墜落；導致老年胸腰椎骨折的因素則主要以低暴力損傷為主，加之老年患者自身合并較多基礎疾病，伴有骨質疏松[7]。發生胸腰椎骨折后，主要臨床表現為外傷引起的劇烈疼痛和損傷部位的壓痛；傷后下肢有刀樣疼痛、麻木、無力或排便功能障礙；部分患者癥狀較嚴重，甚至會出現意識不清晰、腹痛、呼吸困難等。如果不及時治療，不僅影響患者機體健康，還使生活質量大大下降。

目前，臨床治療胸腰椎骨折常采取手術療法，以及時恢復傷椎曲度與高度、減輕壓力、保持脊柱穩定為治療原則[8]。腰椎后路減壓椎弓根釘內固定術為主要療法，然而，臨床上對跨傷椎體內固定或經傷椎體內固定的選擇仍存在很大爭議。采取跨傷椎體短節段固定術能夠取得一定療效，使患者在短時間內達到傷椎固定、復位的效果[9]。但也有諸多研究表明，該術式手術治療時間長，給患者帶來損傷多，導致出血量多，術后還會引起螺釘松動、斷裂或者脫落等并發癥[10-11]。本次結果顯示，對照組患者行跨傷椎體內固定術治療后，出現3 例內固定斷裂，3 例內固定松動。分析原因可能和跨傷椎固定方式有關：（1）“懸掛效應”，在該原理下進行手術操作，只需固定傷椎臨近椎體，而不固定傷椎，則連接棒的力臂會加長，一旦傷椎體前后的縱向韌帶發生斷裂或者受到損傷后，會對傷椎和內固定的連接強度受到影響，逐漸變弱，在該情況下，患者起身后，上椎體和下椎體距離較近，而傷椎容易向后移動，容易發生后凸，進而會導致釘桿系統出現松動或者斷裂；（2）“四邊形效應”，由于抗旋轉能力不足，存在側向移位的風險，平行四邊形固定會使后凸畸形情況加重，影響內固定效果，并減慢組織修復速度；（3）跨上椎對連接棒進行固定時，會增大跨度，承載應力大，在該情況下，內固定受到金屬影響效果不能完全發揮出來[12-13]。本次研究結果提示，經傷椎單節段固定術可有效彌補跨傷椎體內固定術存在的不足，對于骨折復位、固定強度及保持椎體高度具有積極作用。

通過經傷椎單節段固定術，傷椎可直接作為支點壓縮后柱，更好地滿足“縮短后柱，延長前柱”的復位要求；另外，該方法可保持傷椎椎弓根、橫突、關節突的連續性，使椎弓根、椎弓根螺釘與傷椎共同承受應力，顯著提高復位固定效果[14]。本研究結果顯示，觀察組內固定斷裂、松動等并發癥發生率明顯低于對照組，且保持傷椎高度的效果較好，生活質量較高。另外，經傷椎單節段固定術后創傷較小。生物力學理論表明，正常情況下，椎弓根具有的抗拔出力超過60%，軸向剛度在80%以上，螺釘只要進入椎體的一半，就可以滿足穿透椎體前緣的軸向剛度與抗拔出力，因此，該術式適用于傷椎椎弓根完整、損傷程度輕的患者，對該類患者治療即可保證脊柱穩定性[15]。李金健等[16]通過對傷椎穩定區置釘單節段椎弓根釘內固定治療胸椎骨折的效果進行研究，結果顯示該術式穩定性較強，且有良好的抗疲勞性，螺釘也有較強的抗拔出力，整體安全性高。還有學者研究認為，固定節段越短，固定材料具備的應力荷載也比較小，同時具有的抗彎曲、抗旋轉能力也越強，其穩定性可能越好，內固定出現松動、斷裂的概率也就越低，術后矯正損失也會減少[17]。另外，和跨傷椎固定術相比，傷椎螺釘經后路連接桿，會承擔部分應力傳導，進而會使傷椎應力大大減少，有效保障穩定性。相對于跨傷椎短節段固定術，經傷椎單節段固定術的生物力學性能更加穩定，矯正程度維持較好，術后生活質量較高，本次研究結果也同樣證實該結論。經傷椎單節段固定術的治療原理為：將傷椎作為支點，采取縱向撐開復位，并在骨折椎體內置入螺釘，可起到即刻占位作用，這樣可避免復位后發生空殼樣改變，最終起到恢復椎體高度、減少骨移植的效果；另外，螺釘具有折彎應力，能使其產生向前推力，有助于恢復和維持脊柱的解剖序列[18]。本次研究結果也證明經傷椎單節段固定術可恢復壓縮椎體高度，并使生理弧度恢復正常。

雖然采取經傷椎單節段固定術治療后，能在不影響固定階段的前提下，使脊柱系統原有的機械環境、功能得到恢復。然而，這種操作也存在一定局限性，如會加重損傷程度，由于脊柱無足夠支撐，加之內固定受應力較大，會導致釘棒植入失敗，術后出現內固定松動、椎體高度丟失、斷裂等。因此，為更好地保障經傷椎單節段固定術的療效，對患者進行治療時要嚴格把握手術適應證。本研究選取的研究對象納入標準與崔利賓等[19]研究病例納入標準保持一致。對于不符合上述納入標準的胸椎骨折患者，需要改變手術方法，如根據病情采取經椎弓根的椎體內植骨或者經傷椎的雙節段固定或者長節段固定。為增強經傷椎單節段固定術的療效，治療過程中要注意以下幾點細節：（1）在矢狀面插入螺釘時，注意與正常終板保持5°的傾斜，同時，釘尖應盡量到達椎體前緣，這樣操作有助于提高螺釘的抗拔出力，增強螺釘強度；置入螺釘后，在C 臂透視下觀察，如螺釘方向異常或者傷椎體變大，則需要重置螺釘或者選擇傳統固定術。（2）釘棒預彎弧度大，則進行復位時釘棒角會將脊柱前端打開，保證傷椎前緣高度恢復至正常狀態；另外，進行傳導時，使脊柱負荷朝中柱和后柱進行傳導，這樣可增加應力分擔。（3）如出現旋轉不穩的情況，則需要安裝橫梁，構成一個整體框架，可起到抵抗、扭轉的作用。（4）術后引導患者早期下床鍛煉，鍛煉內容以腰背肌康復訓練為主，避免過早負重；待能正常下床活動，囑咐患者佩戴支具，在支具下活動有利于減少前柱負荷，限制腰椎屈曲，并提高內固定成功率，避免矯正度丟失[20]。

但是本研究也有一定局限性：（1）選取樣本量較少；（2）研究時間短，隨訪時間較短，不能明確經傷椎單節段固定術的遠期療效；（3）對照組患者術式比較單一，未與經傷椎單節段固定術的療效進行對比。仍需臨床展開前瞻性、大宗病例、長時間療效觀察，以此確定經傷椎單節段固定術是否可作為治療胸腰椎骨折患者的首選治療方案。

以上可知，予以胸腰椎骨折患者經傷椎單節段固定術，手術創傷小，術后并發癥率低，在保證固定穩定的前提下盡可能減少固定節段，近中期療效顯著。但為更好地保證手術療效，術中要嚴格把握手術適應證，注重操作細節。