保守治療結(jié)合中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法治療急性腰椎間盤突出癥的效果評(píng)價(jià)

陳軼強(qiáng) 張周斌 林蔚莘

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）為臨床常見的退變性脊柱疾病，多發(fā)病于青壯年，發(fā)病率達(dá)5%～10%[1-2]。急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為腰部痛、酸、脹、麻木、間歇性跛行、下肢放射性疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。現(xiàn)階段，臨床治療急性LIDP 主要采用手術(shù)及保守治療等方式，均可在一定程度上緩解疼痛，改善腰椎功能，其中非甾體鎮(zhèn)痛藥物、牽引、封閉治療等保守治療方案為臨床首選方案；但保守治療對(duì)部分急性LIDP 患者無法達(dá)到預(yù)期效果，易反復(fù)發(fā)作[4-5]。本研究選取廈門市中醫(yī)院收治的134 例急性LIDP患者，旨在探究中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法輔助保守治療的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年1 月本院收治的134 例急性LIDP 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《腰椎間盤突出癥診療指南》中急性LIDP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中急性LIDP 相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)：主證為腰部疼痛、仰俯伸屈轉(zhuǎn)側(cè)困難；次證為脈弦緊，舌苔薄、暗紅或有瘀點(diǎn)；（3）經(jīng)腰椎MR 或CT 檢查確診；（4）近4 個(gè)月內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療；（5）無微創(chuàng)、手術(shù)治療史；（6）無手術(shù)適應(yīng)證，宜保守治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在重度骨質(zhì)疏松、脊柱腫瘤、椎管狹窄、腰椎骨折；（2）伴有免疫系統(tǒng)疾病；（3）處于哺乳期、妊娠期女性；（4）存在肝腎功能嚴(yán)重疾病；（5）對(duì)本研究所用藥物存在禁忌證；（6）合并精神疾病。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=67）和觀察組（n=67）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者及家屬均知情了解本研究并當(dāng)面自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予牽引、按摩、推拿、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。囑患者進(jìn)行局部腰椎固定，于硬板床休息。對(duì)照組給予常規(guī)保守治療，口服雙氯芬酸鈉（生產(chǎn)廠家：亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20103737，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 g/次，1 次/d；進(jìn)行硬膜外等部位封閉治療，選擇椎間盤突出病變間隙進(jìn)行穿刺，采用1～2 mL 復(fù)方倍他米松[生產(chǎn)廠家：Schering-Plough Labo N.V.，注冊(cè)證號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20140160，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計(jì)）5 mg 與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計(jì)）2 mg]、100 mg 利多卡因（生產(chǎn)廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H34020933，規(guī)格20 mL∶0.4 g）、0.5 mg 甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20174048，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg]加生理鹽水稀釋至20 mL 后經(jīng)穿刺針注入，封閉治療1 次/周，連續(xù)治療4 周；雙氯芬酸鈉服用1 周后停用，后期根據(jù)患者疼痛情況適量用藥。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法輔助保守治療。金匱腎氣丸（生產(chǎn)廠家：北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z11020147，規(guī)格：每100 粒重20 g），口服20～25 粒/次，2 次/d。六君子湯：黨參10～15 g，茯苓10～30 g，陳皮、法半夏、白術(shù)各10 g，炙甘草6 g。若脾陽虛水泛、椎間盤突出程度較多、壓迫較重，則用多量茯苓。冷水浸泡20 min，加水約500 mL，大火煮沸后轉(zhuǎn)小火煎煮，取汁250 mL，再加水300 mL 小火煎至250 mL 左右，分早晚2 次溫服，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組治療前和治療2、4 周的主要癥狀評(píng)分和腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況。將腰痛、下肢放射痛、腰膝酸軟、腰背冷痛等主要癥狀分為重度、中度、輕度、無，分別記分3、2、1、0 分。測(cè)量腰椎前屈、后伸活動(dòng)范圍。（2）比較兩組治療前和治療2、4 周的Oswestry 腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）和視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分。ODI 計(jì)分0～50 分，分值越低說明腰椎功能越好。JOA 評(píng)估人體功能性障礙，計(jì)分0～29 分，分值越高說明功能障礙越輕。VAS 評(píng)分評(píng)估疼痛程度，計(jì)分0～10 分，分值越低說明疼痛程度越輕。（3）比較兩組治療前和治療2、4 周的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。采用神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀（丹麥維迪公司，型號(hào)：KEYPOINT）檢測(cè)脛腓神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度（SCV）、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV），以腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)的SCV，脛神經(jīng)、腓神經(jīng)的MCV 評(píng)估坐骨神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能。（4）比較兩組治療前和治療2、4 周的炎癥因子水平。采集兩組4 mL 空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，5 min）處理，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、金屬基質(zhì)蛋白酶-3（MMP-3）、單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男36 例，女31 例；年齡32～56 歲，平均（43.50±5.62）歲；病程0.5～4 年，平均（2.29±0.68）年；椎間盤突出部位L3～426 例，L4～537 例，L5～S110 例，6 例受累部位≥2 個(gè)；下肢麻木疼痛25 例；直腿抬高試驗(yàn)陽性：雙側(cè)19 例，單側(cè)48 例。觀察組男34 例，女33 例；年齡33～58 歲，平均（44.52±5.74）歲；病程0.5～5 年，平均（2.36±0.74）年；椎間盤突出部位L3～424 例，L4～539 例，L5～S113 例，9 例受累部位≥2；下肢麻木疼痛28 例；直腿抬高試驗(yàn)陽性：雙側(cè)21 例，單側(cè)46 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組主要癥狀評(píng)分和腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況比較 治療前，兩組主要癥狀評(píng)分、腰椎前屈和后伸活動(dòng)度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組主要癥狀評(píng)分均低于治療前，腰椎前屈和后伸活動(dòng)度均高于治療前，且觀察組主要癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，腰椎前屈和后伸活動(dòng)度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組主要癥狀評(píng)分改善情況比較（）

表1 兩組主要癥狀評(píng)分改善情況比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

表2 兩組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況比較[°，（）]

表2 兩組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況比較[°，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組ODI、JOA、VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組ODI、JOA、VAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組ODI、VAS 評(píng)分均低于治療前，JOA 評(píng)分均高于治療前，且觀察組ODI、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ODI、JOA、VAS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組ODI、JOA、VAS評(píng)分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV 與腓神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV 與腓神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV 均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（）]

表4 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較[m/s，（）]

表4 （續(xù)）

2.5 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治 療2、4 周，兩 組血清TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平均 低于治 療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較（）

表5 兩組炎癥因子水平比較（）

表5 （續(xù)）

3 討論

急性LIDP 為脊柱外科常見急癥，主要因外力作用造成椎間盤環(huán)破裂，髓核脫出壓迫神經(jīng)根或脊髓，刺激馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根及臨近組織炎癥、水腫、粘連，引發(fā)腰椎功能障礙[8-9]。因此，解除神經(jīng)根壓迫，減輕腰椎神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)是治療急性LIDP 的關(guān)鍵[10]。本研究在保守治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法。其中金匱腎氣丸屬溫補(bǔ)腎陽、行氣化水、活血化瘀方劑，具有行血散瘀、續(xù)傷利痹、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛之功效；六君子湯具有健脾、益氣之功效。現(xiàn)代藥理研究顯示，金匱腎氣丸可增強(qiáng)機(jī)體免疫、改善毛細(xì)血管及微血管形態(tài)、通透性，促進(jìn)椎管外微循環(huán)恢復(fù)[11-12]。六君子湯中諸藥合用具有抗凝血、抗炎、保護(hù)神經(jīng)、消腫鎮(zhèn)痛等作用，二者聯(lián)合輔助治療急性LIDP 有利于減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能[13]。本研究結(jié)果顯示，治療2、4 周觀察組主要癥狀、ODI、VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度、JOA 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），可見保守治療結(jié)合中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法有利于急性LIDP 病情恢復(fù)。此外相關(guān)研究顯示，急性LIDP 患者病變組織纖維環(huán)破裂后，髓核物質(zhì)外溢、擴(kuò)散，進(jìn)一步刺激神經(jīng)根組織，引發(fā)神經(jīng)脂肪組織炎性疼痛，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉痙攣，其中脛腓神經(jīng)MCV、SCV 可反映急性LIDP 患者神經(jīng)遠(yuǎn)段傳導(dǎo)功能[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2、4 周觀察組腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)SCV 與腓神經(jīng)、脛神經(jīng)MCV 均低于對(duì)照組（P＜0.05），分析其原因可能在于，封閉治療、牽引、鎮(zhèn)痛等保守治療輔以中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法有利于解除神經(jīng)根壓迫，減輕水腫，促進(jìn)病情改善。

有研究表明，TNF-α、MMP-3、MCP-1 等炎癥因子接觸神經(jīng)末梢可刺激脊髓神經(jīng)，易造成神經(jīng)細(xì)胞變性改變，導(dǎo)致腰腿局部對(duì)應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生麻木、疼痛等癥狀[16-17]。其中MMP-3 參與急性LIDP 患者結(jié)締組織重構(gòu)，具有降解層連蛋白、蛋白聚糖的作用，與LIDP 發(fā)病聯(lián)系密切[18]。MCP-1 為趨化因子，其水平升高可在一定程度反映多種關(guān)節(jié)疾病、單核細(xì)胞浸潤發(fā)生、進(jìn)展[19]。TNF-α 則可增加機(jī)體的疼痛敏感性[20]。本研究結(jié)果顯示，治療2、4 周觀察組血清TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示保守治療結(jié)合中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法治療急性LIDP 有效減輕炎癥反應(yīng)，主要在于中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法中的多種成分可提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)對(duì)炎性因子的抑制作用。

綜上所述，保守治療結(jié)合中醫(yī)調(diào)理脾腎陽虛法治療急性LIDP 可有效減輕炎癥，提高腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕疼痛癥狀，促進(jìn)患者腰椎功能恢復(fù)。