經(jīng)壓力微導(dǎo)管測(cè)量冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的應(yīng)用研究*

何華斌 陳建海 熊杰

我國(guó)每年因心血管疾病導(dǎo)致死亡的病例超過350 萬，而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是臨床最常見的心血管疾病，發(fā)病率逐年遞增[1]。近幾十年來，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效治療手段，術(shù)后主要心血管不良事件的發(fā)生率仍然很高。冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)作為臨床診斷冠心病的最常用的影像學(xué)檢查，可直觀地視覺上了解病變大概的血管狹窄程度，但因投照體位的片面性、參照血管誤差、X 線投照角度差異性等因素的影響，無法用于判斷心肌缺血癥狀是否與對(duì)應(yīng)的冠脈狹窄相關(guān)[2-3]。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是指狹窄區(qū)域，能被支配的血流與無狹窄、正常的同一區(qū)域的最大血流之比。血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)不僅可對(duì)冠脈狹窄血管的生理功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，還可對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）臨床治療效果及預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。目前主要是利用壓力導(dǎo)絲對(duì)狹窄遠(yuǎn)近斑塊速度峰值進(jìn)行檢測(cè)，從而指導(dǎo)臨床治療策略的選擇，但因壓力導(dǎo)絲操控性差、無法在回撤過程中保持軌道導(dǎo)致數(shù)據(jù)漂移等缺點(diǎn)[4]。壓力微導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲測(cè)量血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）結(jié)果高度一致，且發(fā)生漂移的概率更低。目前國(guó)內(nèi)基于壓力導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后FFR 測(cè)量預(yù)后研究甚少，且沒有壓力微導(dǎo)管在這方面的研究。本研究主要是探討首次應(yīng)用快速交換的壓力微導(dǎo)管測(cè)量FFR 值的優(yōu)勢(shì)，以為臨床提供參考，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為九江市第一人民醫(yī)院2020 年6 月-2021 年6 月行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）并行PCI 病例60 例，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查病變血管狹窄70%～90%，直徑在≥2.5 mm 的冠狀動(dòng)脈血管，有明顯心悸、氣促、胸悶等癥狀；（3）術(shù)中均行壓力微導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：深圳北芯生命科技有限公司）測(cè)量FFR，并行冠狀動(dòng)脈介入治療（冠狀動(dòng)脈支架或者冠狀動(dòng)脈藥物球囊擴(kuò)張術(shù)）；（4）無支氣管哮喘；（5）未安裝起搏器。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史；（2）急性心肌梗死罪犯血管；（3）不能耐受PCI 術(shù)；（4）伴嚴(yán)重凝血功能障礙；（5）伴嚴(yán)重肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（6）對(duì)三磷酸腺苷（ATP）藥物過敏或者不能耐受。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分兩組，各30 例。根據(jù)患者自主意愿，簽署同意書，自愿選擇參與研究。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批注。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影 血管造影機(jī)為德國(guó)西門子所生產(chǎn)，行冠脈造影，矩陣規(guī)格設(shè)置為512×512，造影劑為非離子造影劑碘海醇注射液[歐乃派克，生產(chǎn)廠家：安盛藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000592，規(guī)格：20 mL∶6 g（I）]，手推，8～10 mL/次，2 s 內(nèi)連續(xù)推完。造影前給予患者200 μg 硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14022197，規(guī)格：1 mL∶5 mg）進(jìn)行血管擴(kuò)張。造影時(shí)，讓患者平躺于病床，股動(dòng)脈穿刺，建立動(dòng)脈通道，左右冠脈均行造影。造影結(jié)果由兩位擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科介入師進(jìn)行測(cè)量，并取測(cè)量值的平均值作為最后結(jié)果。對(duì)照組上述病變血管，即冠脈狹窄程度超過75%，均給予PCI 治療。

1.2.2 FFR 測(cè)量 按照文獻(xiàn)[5]《冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)臨床應(yīng)用專家共識(shí)》FFR 規(guī)范操作技術(shù)流程進(jìn)行操作，具體操作如下：第一步，先行5F 共用型造影導(dǎo)管行左、右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)評(píng)估冠脈血管狹窄程度，若患者狹窄程度為50%～90%，但無明顯證據(jù)表明缺血，依據(jù)指南，應(yīng)進(jìn)行FFR 檢測(cè)，進(jìn)一步確定有無缺血現(xiàn)象。第二步，主動(dòng)脈壓（Pa）和有創(chuàng)血壓傳感器（Pd）調(diào)零，先予指引導(dǎo)管送入左或右冠狀動(dòng)脈口，送入工作導(dǎo)絲至病變血管遠(yuǎn)端，調(diào)節(jié)傳感器位置位于患者腋中線水平，隨后三聯(lián)三通連接體外調(diào)零得出Pa 值，水平放置好壓力微導(dǎo)管套管，高度貼近腋中線，導(dǎo)絲套管使用50 mL 注射器進(jìn)行沖洗，并將其中的氣體排空，與FFR 設(shè)備連接，并將Pd 校正為零。第三步，若FFR＜0.80，結(jié)合病史及癥狀，行冠狀動(dòng)脈藥物支架植入或者冠狀動(dòng)脈藥物球囊擴(kuò)張術(shù)。第四步，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，靜脈注射ATP 或腺苷140～180 μg/（kg·min），冠脈處于正常狀態(tài)時(shí)，測(cè)量術(shù)后FFR 值。觀察組根據(jù)FFR 的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療，對(duì)低于0.80 者進(jìn)行PCI 治療，超過者不行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組支架植入的數(shù)量、造影劑的用量、手術(shù)時(shí)間、病變數(shù)量、住院費(fèi)用等情況；對(duì)兩組患者進(jìn)行為期半年的隨訪，觀察兩組主要心血管不良事件的發(fā)生率，包括心力衰竭、再狹窄、再發(fā)心絞痛、心肌梗死等。同時(shí)對(duì)兩組術(shù)后FFR 值進(jìn)行檢測(cè)，分析術(shù)后FFR 對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 19.0 軟件分析，造影劑使用量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用等經(jīng)檢驗(yàn)，均符合正態(tài)分布和滿足方差齊性，以（）表示，行t 檢驗(yàn)；心血管不良事件發(fā)生率等以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；建立ROC 曲線，檢測(cè)變量為術(shù)后FFR 值，狀態(tài)變量為心血管不良事件情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組30 例中男19 例，女11 例；年齡45～78 歲，平均（56.51±2.62）歲；病變部位：左前降支15 例，左回旋支11 例，右冠動(dòng)脈4 例；其中吸煙8 例，合并糖尿病11 例、高血壓19 例。觀察組30 例中男17 例，女13 例；年齡49～76 歲，平均（55.29±2.73）歲；病變部位：左前降支17 例，左回旋支8 例，右冠動(dòng)脈5 例；其中吸煙11 例，合并糖尿病5 例、高血壓19 例。兩組年齡、性別、病變部位等相關(guān)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量，以及手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組病變數(shù)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 術(shù)后半年，觀察組不良心血管事件發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為33.33%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.354 2，P=0.001 5），見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 術(shù)后FFR 對(duì)不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 建立ROC 曲線，檢測(cè)變量為術(shù)后FFR 值，狀態(tài)變量為心血管不良事件，得到的曲線下面積0.715[95%CI（0.532，0.943），P=0.000]，術(shù) 后FFR=0.868 時(shí)，其對(duì)應(yīng)的值最大，敏感度、特異度分別為83.4%、57.2%。見圖1。

圖1 術(shù)后FFR對(duì)主要心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

冠心病屬于臨床常見、多發(fā)疾病之一，隨著病情發(fā)展可對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。臨床多用冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行診斷，被作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，患者管腔形態(tài)的變化可在一定程度上間接反映其血管壁上粥樣硬化病變情況，從形態(tài)學(xué)的角度了解患者病情變化[6-8]。但此種方式的不足之處在于很難對(duì)狹窄性病變的解剖特征及生理功能進(jìn)行正確的判斷。相關(guān)研究表明，只有當(dāng)患者粥樣斑塊面積占據(jù)血管總面積的50%以上時(shí)，此時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影才會(huì)被檢測(cè)到[9-11]。因此僅行冠狀動(dòng)脈造影檢查，十分容易發(fā)生對(duì)冠心病患者的漏診、誤診情況，導(dǎo)致對(duì)其病變血管的干預(yù)不足可引起患者病情加重的情況，對(duì)其健康及生命安全構(gòu)成威脅。

FRR 測(cè)量是1993 年由Pijls 所提出來的，運(yùn)用病變冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈根部測(cè)定的壓力比值，可有效掌握冠狀動(dòng)脈對(duì)心肌灌注所造成的影響，對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度、是否需要進(jìn)行植入支架、介入治療后效果及遠(yuǎn)期效果提供重要參考依據(jù)[12]。FFR 低于0.75 時(shí)，病變會(huì)引起心肌缺血情況的發(fā)生，而FFR 超過0.80 時(shí)，超過90%的病變不會(huì)引起心肌缺血情況的發(fā)生。FFR=0.80 被認(rèn)為是心肌缺血評(píng)估的參考標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)FR 低于0.75 時(shí)，病變應(yīng)進(jìn)行血運(yùn)重建，而FFR 超過0.80 時(shí)則應(yīng)進(jìn)行藥物治療[13-14]。當(dāng)FFR 介于0.75～0.80 的灰色區(qū)域時(shí)，臨床應(yīng)綜合患者血管供血的重要及臨床表現(xiàn)等，判斷是否需采取血運(yùn)重建。因此，心血管狹窄與否的評(píng)價(jià)手段主要依托于FFR 檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)冠脈臨界病變、分叉病變、彌漫性病變、多支病變，以及左主干病變的臨床治療過程中承擔(dān)著至關(guān)重要的作用與效果。目前主要是利用壓力導(dǎo)絲對(duì)狹窄遠(yuǎn)近斑塊速度峰值進(jìn)行檢測(cè)，從而指導(dǎo)臨床治療策略的選擇，但因壓力導(dǎo)絲操控性差、無法在回撤過程中保持軌道導(dǎo)致數(shù)據(jù)漂移等缺點(diǎn)[15-17]。臨床上使用率不高，這些問題是臨床迫切需要解決的問題，因此，國(guó)內(nèi)首個(gè)FFR 壓力微導(dǎo)管多中心臨床試驗(yàn)——SUPREME 研究結(jié)果顯示：目前壓力微導(dǎo)管FFR 測(cè)量結(jié)果與壓力導(dǎo)絲高度一致，具有很強(qiáng)的一致性；且壓力微導(dǎo)管的顯著漂移（＞0.03）發(fā)生率更低[18]。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量，以及手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組（P＜0.05）；且術(shù)后進(jìn)行為期半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組不良心血管事件發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的33.33%（P＜0.05）。由此可見經(jīng)壓力微導(dǎo)管測(cè)量FFR 值，能減少支架植入數(shù)量，大大避免術(shù)后支架狹窄或再血栓的發(fā)生率。同時(shí)本組通過建立ROC曲線，術(shù)后FFR=0.868 時(shí)，其對(duì)應(yīng)的曲線下最大，靈敏度、特異度分別為83.4%、57.2%，從而可預(yù)測(cè)術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后不良事件的發(fā)生，遠(yuǎn)期預(yù)后良好，大大減少了住院費(fèi)用，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)壓力微導(dǎo)管測(cè)量FFR 值，可從形態(tài)學(xué)及功能學(xué)上對(duì)血運(yùn)重建前后冠狀動(dòng)脈血流對(duì)心肌的灌注情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，確保每一位患者可以得到安全有效的介入治療，改善醫(yī)療者在冠心病介入治療中的決策，減少造影劑使用及支架的置入，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約了成本。故筆者認(rèn)為應(yīng)用快速交換的壓力微導(dǎo)管測(cè)量FFR 值的優(yōu)勢(shì)良好，大大減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，縮短住院時(shí)間及醫(yī)生和患者放射暴露時(shí)間，降低心血管不良時(shí)間的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，經(jīng)壓力微導(dǎo)管測(cè)量FFR 值大大提高并規(guī)范了冠狀動(dòng)脈介入診療，最大限度減少平均支架植入數(shù)量，減少住院費(fèi)用，降低了心血管主要不良事件的發(fā)生率。