經陰道子宮頸常規超聲聯合剪切波彈性成像在評估孕晚期早產中的應用*

胡碧娟 許松 黃志平 林霖 黃黎銀

早產指的是妊娠滿28 周至不足37 周之間分娩者，屬于產科一類常見且嚴重的妊娠并發癥，據有關調查顯示，世界范圍內每年因早產和其并發癥死亡的新生兒數量在100 萬左右，屬于圍生兒患病及死亡的主要原因[1]。積極進行早產預測，盡早確定和治療早產對降低圍產兒的死亡率有著重要意義。整個妊娠期間子宮頸在維持胎兒宮內正常生長發育、防止早產中起著重要作用，子宮頸形態及長度變化會影響到妊娠結局。近些年來，通過超聲檢查子宮頸結構已經逐漸成為產前檢查中的一個重要項目，尤其是對存在早產、妊娠期陰道流血或者既往有子宮頸手術史的孕婦，檢查其子宮頸結構是評定與預測早產的一項重要指標[2]。但常規經陰道超聲只能對子宮頸的形態和長度開展測量，不能對子宮頸力學性能做出評估[3]。靜態彈性成像為操作者于檢查期間施加一定壓力后評估受檢者相對硬度。但靜態彈性成像期間施加不同壓力可能會對檢查結果產生影響，存在重復性不佳、檢查結果變異較大、缺乏定量評估指標等問題，導致其在臨床上的使用受到限制[4]。剪切波彈性成像（SWE）能克服靜態彈性成像局限性，經探頭生成機械脈沖，進而直接測量出剪切波速度，間接測量出組織楊氏模量[5]。當前有關經陰道子宮頸常規超聲加SWE 用于孕晚期早產評估中的價值研究較少。為此，本文圍繞經陰道子宮頸常規超聲加SWE 用于孕晚期早產評估中的作用進行分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2020 年7 月-2022 年3 月在贛州市人民醫院接受產檢的孕晚期孕婦總共210 例進行研究，納入標準：（1）均為初產婦。（2）處在孕晚期，孕周28～40 周。（3）骨盆徑線無異常。（4）均為單胎頭位妊娠。排除標準：（1）檢查前開展過子宮頸扎環或者其他治療。（2）因母胎因素需要提前終止妊娠。（3）存在認知障礙、精神病等無法配合檢查。（4）拒絕或者中途退出研究。（5）臨床資料不全。本研究經過倫理學委員會批準，同時取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采取聲科AixplorerV 彩超診斷儀和腔內超聲探頭開展檢查，探頭頻率在3～12 MHz。

1.2.2 檢查方法 所有孕婦均在孕28～40 周開展經陰道子宮頸常規超聲加SWE 檢查，方法如下：指導孕婦將膀胱排空，一次性鋪巾放在受檢者的臀部下方，采用膀胱截石臥位，將外陰部充分暴露，輕柔插入陰道探頭到陰道前穹隆位置，直至顯示出子宮頸，放大子宮頸圖像占據75%屏幕，對子宮頸形態進行觀察，子宮頸內口形態主要包含T 型、非T 型（Y 型、V 型和U 型），以非T 型考慮為早產；測量出子宮頸長度，總共測量3 次，選取最短子宮頸長度作為最終檢測結果，子宮頸長度＜25 mm 提示存在早產。結束子宮頸形態觀察和子宮頸長度測量后，維持探頭固定不動，將SWE 模式打開，使藍色采樣區將子宮頸部位覆蓋，等到圖像穩定3～4 s之后凍結圖像。通過回放選擇一幀對比度佳的圖像以便定量分析，將Q-BOX 啟動，對彈性成像的采樣區域大小進行調整至5 mm，沿子宮頸管矢狀面對子宮頸內口開展子宮頸彈性值測量。采取超聲檢查設備中楊氏模量有關計算功能，放置取樣框A 于子宮頸內口的前唇處，放置取樣框B 在和A 水平相同子宮頸內口的后唇位置，取樣框大小和A 相同，計算獲得A、B 兩處楊氏模量大小，各區域重復測量3 次，后取檢測結果的平均值作為最終子宮頸楊氏模量值，將子宮頸楊氏模量值＜17 kPa 考慮為早產。

1.3 觀察指標及評價標準 將分娩結局作為標準，分析子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量單獨或者聯合評估早產的準確度、敏感度和特異度，比較早產組、足月分娩組的子宮頸形態、子宮頸長度及子宮頸楊氏模量差異。聯合診斷標準：聯合開展三項檢查期間任意一項檢查顯示為早產即可確診。準確度=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%；特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%；敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陰性）例數×100%[6]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0 統計軟件分析數據，計數資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗；計量資料用（）表示，采取t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 患者年齡21～36 歲，平均（28.45±3.62）歲；孕周28～40 周，平均（35.40±4.32）周；體重指數21.5～29.8 kg/m2，平均（25.38±2.62）kg/m2。

2.2 子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量單獨或者聯合評估結果和分娩結果相比 分娩結果顯示早產46 例，足月產164 例；子宮頸形態評估顯示早產32 例，足月產178 例；子宮頸長度評估顯示早產33 例，足月產177 例；子宮頸楊氏模量評估顯示早產36 例，足月產174 例；聯合評估顯示早產45 例，足月產165 例。見表1。

表1 子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量單獨或者聯合評估結果和分娩結果相比（例）

2.3 子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量單獨或者聯合評估對早產的準確度、敏感度和特異度相比 子宮頸形態對早產的評估準確度、敏感度和特異度分別為78.10%、34.78%、90.28%；子宮頸長度對早產的評估準確度、敏感度和特異度分別為79.52%、39.13%、90.85%；子宮頸楊氏模量對早產的評估準確度、敏感度和特異度分別為84.76%、54.35%、93.29%；聯合子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量對早產的評估準確度、敏感度和特異度分別為98.57%、95.65%、99.39%。聯合子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量評估早產的準確度、敏感度和特異度均高于單項評估（P＜0.05）。見表2。

表2 子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量單獨或者聯合評估對早產的準確度、敏感度和特異度相比（%）

2.4 早產組、足月分娩組的子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量相比 早產組的子宮頸內口形態中T 型占比低于足月分娩組，Y 型、V 型、U 型占比高于足月分娩組，兩組子宮頸內口形態相比差異有統計學意義（P＜0.05）；早產組的子宮頸長度及子宮頸楊氏模量值低于足月分娩組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 早產組、足月分娩組的子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量相比

3 討論

早產指的是宮內胎兒于未足月的狀態下分娩，因生長時間減少，常常會產生低體重現象，機體功能不佳，易發生窒息等一系列合并癥，因此臨床需積極預防早產[7-8]。先兆早產指的是孕婦于中晚期產生規律子宮收縮，該類子宮收縮只屬于子宮的生理表現，并非真正臨產時的宮縮，一般情況下宮縮間歇時間未達到10 min，單次收縮持續時間在20～30 s，間歇時間常常會不斷縮短，持續時長相應延長，未及時處理易演變成胎膜早破或者早產[9-10]。因此，臨床應對早產開展積極預測，對產生先兆早產征象孕婦積極開展篩查。

早產發生很可能和子宮頸機能不全相關，而子宮頸的形態異常變化、長度縮短屬于子宮頸機能不全的主要特征。一般情況下，孕婦子宮頸長度會伴隨孕周推移呈現規律縮短趨勢，每周的縮短幅度在0.4～0.8 mm，且子宮頸內口形態會出現相應變化，子宮頸機能不全的孕婦子宮頸管常常會縮短和軟化，且子宮頸內口形態會轉變成Y 型、V 型及U型[11-12]。臨床通過經陰道子宮頸常規超聲對早產孕婦開展檢查，經置入超聲探頭到陰道中，能準確測量出子宮頸長度，并能清晰展示出子宮頸內口的形態，一定程度反映出孕婦子宮頸機能，進而對早產做出預測[13-15]。本次研究發現，早產組子宮頸內口形態中T 型占比低于足月分娩組，Y 型、V 型、U 型占比均高于足月分娩組（P＜0.05）；早產組子宮頸長度低于足月分娩組（P＜0.05），說明結合子宮頸長度、子宮頸形態能對孕晚期早產做出有效預測，子宮頸內口形態出現變化，子宮頸長度越短，出現早產的風險越高。然而單純憑借經陰道子宮頸常規超聲評估早產存在一定的漏診率，因此，需積極探索出更為有效、科學的檢查方式。

既往研究發現，子宮頸彈性成像的應變率改變對早產預測具備一定價值，但具體施加多少壓力依舊無統一標準，且不能準確控制壓力，會影響到檢查結果準確度[16-17]。本次研究采取SWE 評定子宮頸的彈性模量值，能定量評估子宮頸組織，同時非人工依賴，無需周圍參照組織，在評估妊娠期的子宮頸彈性模量值改變中適用性更高。SWE 采取馬赫圓錐脈沖式激勵超聲系統，經測量出局部組織剪切波速度，硬組織中剪切波傳播速度加快，軟組織中傳播速度較慢，達到對組織彈性模量數值的推測，當前已被廣泛使用到乳腺、肝臟、神經及肌肉等軟組織研究中[18-19]。國內已將SWE 應用到正常子宮頸和子宮頸病變研究中，有學者發現，在常規超聲的基礎上加以SWE 能提升對早產的預測價值，操作簡單，是早產評估中一項重要的檢查途徑[20-21]。本次研究發現，早產組子宮頸楊氏模量值低于足月分娩組（P＜0.05），這反映出子宮頸楊氏模量值也是早產評估中的一項重要指標。210 例孕晚期孕婦分娩結果顯示早產46 例，足月產164 例；子宮頸形態評估顯示早產32 例，足月產178 例；子宮頸長度評估顯示早產33 例，足月產177 例；子宮頸楊氏模量評估顯示早產36 例，足月產174 例；聯合評估顯示早產45 例，足月產165 例。聯合子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量評估早產的準確度、敏感度和特異度均高于單項評估（P＜0.05），說明聯合經陰道子宮頸常規超聲及SWE 檢測子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量能提升對早產的診斷準確度、敏感度和特異度。考慮原因是子宮頸成熟度除和子宮頸長度及形態有關，還和子宮頸本身組織學特性相關，將常規超聲和SWE 結合，在觀察子宮頸形態、測量子宮頸長度基礎上，能對子宮頸力學性能做出客觀評估，有助于篩查出更多疑似早產孕婦，提升對早產的診斷效能。

總之，經陰道子宮頸常規超聲加SWE 評估子宮頸形態、子宮頸長度、子宮頸楊氏模量在孕晚期早產診斷中準確度、敏感度和特異度較高，有助于盡早觀察到早產發生，及時開展安胎治療。但本次研究中依舊有一定不足存在，如病例數不多，屬于單中心研究，還需未來開展大樣本、多中心研究以進一步論證上述結果。此外，子宮頸楊氏模量測量選取子宮頸內口作為測量點，未對子宮頸外口的子宮頸楊氏模量進行測量，還需未來加以完善。