頸動脈內膜剝脫術中給予血壓精準控制對圍手術期相關指標的影響*

張利娜 胡棟 馬寶新 李富雄 鄭定柯 鐘春燕 謝乙團

頸動脈內膜剝脫術是指去除頸動脈內膜鈣化、斑塊、潰瘍的手術方法[1-2]。行頸動脈內膜剝脫術患者并發中風發病率較高，但單一藥物治療效果仍不甚理想[3-4]。頸動脈內膜剝脫術的作用主要是通過頸動脈內膜的剝脫，防止斑塊脫落導致急性的腦缺血發作，比如短暫性腦缺血發作，腦血栓等情況。這種手術的效果非常明確，已經開展數十年，它可以挽救很多患者，像中老年人大部分有頸動脈內膜的增厚，斑塊形成，做這種手術主要是預防腦卒中，一旦手術成功，腦卒中的概率就會大大降低。研究指出，在頸動脈內膜剝脫術中進行常規血壓管理，并發癥發生率較高[5-6]。血壓精準控制與常規血壓管理對比研究影響尚不清楚[7-8]。鑒于此，本研究探討血壓精準控制對患者圍手術期相關指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月-2020 年12 月惠州市第一人民醫院收治的76 例行頸動脈內膜剝脫術患者。納入標準：符合文獻[9]中頸動脈內膜剝脫術的手術指征；資料完整。排除標準：精神障礙；惡性腫瘤；伴有血液病、呼吸系統疾病及其他嚴重終末期疾病；孕婦。依據隨機數字表法分為研究組與常規組，各38 例。本研究經倫理委員會審批通過，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者行頸動脈內膜剝脫術。全身麻醉，在頸動脈取1 個長7～8 cm 的切口，剝離，切開皮膚、皮下組織，暴露出頸動脈，探查頸動脈。在頸動脈的上下兩端留滯阻斷鉗，然后將頸動脈切開進行轉流，將頸動脈的內膜剝離，用專門的剝離子剝離內膜后，沖洗內膜渣子。對頸動脈進行連續縫合，而且針距和邊距一致，避免在開放血流之后滲血。如果在開放血流后出現滲血，需對頸動脈進行補針修補，止血徹底之后逐層縫合，直到縫合皮膚。常規組給予常規血壓控制。術前在專業醫生的指導下，選擇適合的降壓藥物，規律服用。研究組給予常規血壓控制+血壓精準控制。血壓精準控制：（1）患者隨著術中頸動脈的臨時阻斷，腦灌注將進一步下降，易造成術中腦缺血的發生；當術中斑塊取出，開放頸動脈后，大量血液進入顱內，可能出現手術側大腦半球高灌狀態。（2）臨阻頸動脈前，為了保證臨阻頸動脈后腦灌注，先提升血壓至高于臨阻前水平的15%，使大腦中動脈流速短暫升高。（3）頸動脈阻斷后，為了防止顱內低灌注，利用術中TCD，設定臨時阻斷后的動脈流速低于基礎的（阻斷前）60%，改善血壓，但為了防止過度灌注，設定解除臨時阻斷后的動脈流速超過臨時阻斷前100%，則降低血壓。

1.3 觀察指標（1）對比兩組患者不同時刻血壓水平：平均動脈壓（MAP），通過連接心電監護儀（生產廠家：通用電氣醫療芬蘭有限公司，型號：CARESCAPE B650），監測兩組患者入室、術中30 min、術中45 min MAP 水平。（2）對比兩組患者圍手術期指標：包括手術時間以及術中出血量。（3）對比兩組患者圍手術期并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男28 例，女10 例；年齡41～79 歲，平均（57.58±11.25）歲；顱外頸動脈狹窄位置：左側10 例，右側17 例，雙側11 例。常規組，男26 例，女12 例；年齡43～78 歲，平均（56.88±10.25）歲；顱外頸動脈狹窄位置：左側11 例，右側16 例，雙側12 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組患者不同時刻MAP 水平對比 兩組患者入室MAP 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術中30 min、術中45 min MAP 均低于入室MAP，且研究組均低于常規組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時刻MAP水平對比[mmHg，（）]

表1 兩組患者不同時刻MAP水平對比[mmHg，（）]

*與本組入室比較，P＜0.05。

2.3 兩組患者圍手術期指標對比 兩組患者手術時間、術中出血量對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標對比（）

表2 兩組患者圍手術期指標對比（）

2.4 兩組患者并發癥發生情況對比 研究組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（χ2=5.208，P=0.022），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

頸動脈粥樣硬化是指頸動脈因年齡的增長、血管彈性減弱、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等綜合因素的作用下，導致頸動脈逐漸出現粥樣硬化性改變。患者出現比較嚴重的癥狀時，及時進行手術。內膜增生到一定程度會變硬，即發生鈣化，或者頸動脈斑塊內形成潰瘍，潰瘍內有出血或小血栓。頸動脈粥樣硬化可導致頸動脈血管內膜受損，破碎，血管內膜積累，導致頸動脈管腔逐漸狹窄甚至閉塞，破碎的頸動脈內膜斑塊脫落，會導致短暫性腦缺血發作和急性缺血性腦梗死[10-14]。一旦患有頸動脈粥樣硬化，要進行頸動脈內膜剝脫術治療。臨床上頸動脈內膜剝脫術是頸動脈粥樣硬化常見的治療方法，但容易造成頸部血塊等并發癥，因此，需要找到頸動脈內膜剝脫術有效的管理方法，降低圍手術期并發癥發生。

本研究結果顯示，兩組患者手術時間及術中出血量對比差異均無統計學意義，與入室相比，術中30、45 min 兩組患者MAP 均降低，且研究組均低于常規組，提示頸動脈內膜剝脫術中給予血壓精準控制有利于改善患者的血壓。血壓精準控制應用于重度頸動脈狹窄患者，隨著術中頸動脈的臨時阻斷，血壓精準控制避免了術中腦缺血的發生。有研究指出，頸動脈狹窄主要與生活方式因素有關，比如吸煙、食用過多的飽和脂肪酸和反式脂肪含量高的食物。用藥物治療這些潛在的病癥，并改變不健康的習慣，可以減少頸動脈中的斑塊，并且防止頸動脈狹窄的發生。但一旦阻塞進展或發生中風和短暫性腦缺血時，有可能已經發生嚴重的頸動脈狹窄，這時可以采用頸動脈內膜剝脫術，將頸動脈狹窄部位的斑塊完全剝離，使得頸動脈仍然長成一個良好的頸動脈[15-16]。有研究指出，頸動脈內膜剝脫術給予血壓精準控制，大量血液進入顱內，血壓精準控制可是使血壓短暫降低[17-23]。本研究和上述相關報道一致，表明血壓精準控制有利于改善患者的血壓。

本研究還發現，研究組并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示頸動脈內膜剝脫術中給予血壓精準控制有利于降低圍手術期并發癥。相關研究指出，血壓精準控制最大的作用就是控制出血，一旦應用血壓精準控制，會避免腦血管出血。頸動脈內膜剝脫術可加速頸部血塊恢復，對于頸動脈粥樣硬化的診療具有重要作用。頸動脈內膜剝脫術在臨床上主要用于預防或治療頸動脈粥樣硬化疾病，患者發生腦缺血時，降低圍手術期并發癥的發生[24-27]。

綜上所述，血壓精準控制有利于改善頸動脈內膜剝脫術患者的血壓，降低圍手術期并發癥的發生率，具有一定的推廣價值。