血清D-二聚體水平與急性主動脈夾層分型的相關性研究*

劉生發 汪鳴 錢燕 安彩蓮 丁凡帆 張海 滕鈺

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床急診中比較常見并危及患者生命安全的一種心血管危重疾病，其常見臨床表現為急性發作的胸背部疼痛、低血壓或暈厥等，癥狀類似急性心肌梗死或肺栓塞，因此容易造成臨床誤診或漏診[1-2]。由于AAD 具有嚴重的并發癥，在急性A 型主動脈夾層患者中，即使接受手術，死亡率仍高達26%，如果由于高齡或存在合并癥而只能進行無創治療，死亡率則高達58%[3]。國外研究表明，血清D-二聚體（D-dimer，D-D）對AAD 高度敏感，在其早期診斷與篩查中具有一定的臨床價值[4-5]。因此，為進一步明確血清D-D 水平是否能對AAD 的分型做出判斷，對AAD 的臨床治療及預后具有重要意義。本研究旨探討血清D-D 水平與AAD 患者在分型及預后方面的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月河西學院附屬張掖人民醫院收治的通過非創傷性血管成像技術（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查確診的90 例AAD 患者。AAD 分型標準：參照我國2017 年中國醫師協會心血管外科分會制訂的主動脈夾層診斷與分型指南[6]。納入標準：（1）所有患者均符合AAD 診斷標準；（2）出現胸、背痛及腹痛等相關臨床癥狀至就診時間≤24 h；（3）均為首次發病。排除標準：（1）合并感染或肺栓塞；（2）既往有心肌梗死等疾病；（3）有嚴重凝血障礙或肝、腎功能不全。根據Stanford 分型將患者分為A 組和B 組，其中Stanford A 型為A 組，共48 例，Stanford B 型為B 組，共42 例。本研究已在醫院倫理委員會備案批準，且獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法 血清D-D 檢測分別于AAD 患者入院前及入院后1、12 h 采集外周靜脈血液5 mL，采用酶聯免疫吸附劑測定（ELISA 法）血清D-D水平（ELISA 試劑盒購自蘭州科寶生物科技有限公司，產品批號：E-EL-H6145），D-D 參考值0～500 μg/mL。

1.3 統計學處理 采用IBM SPSS 26.0 對研究數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料，用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關系數法分析血清AAD 分型與D-D 水平的相關性。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清D-D 水平比較 兩組入院前及入院后1、12 h，A 組血清D-D 水平均高于B 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清D-D水平比較[μg/mL，（）]

表2 兩組血清D-D水平比較[μg/mL，（）]

2.3 兩組入院24 h 內存活與死亡比較 A 組入院24 h 死亡率為39.6%，高于B 組的19.0%，差異有統計學意義（χ2=4.50，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者入院24 h內存活與死亡比較[例（%）]

2.4 AAD 分型與入院后12 h 血清D-D 水平的相關性分析 經Spearman 相關分析，患者血清D-D 水平與AAD 嚴重程度呈正相關（rs=0.572，P＜0.01）。

3 討論

AAD 是臨床常見的一種危急疾病，其起病急、進展快，其臨床表現常與肺栓塞、急性心肌梗死等疾病相混淆，導致患者死亡率明顯增加[7-8]。根據國際常用的Stanford 分型，可將主動脈夾層分為A、B 兩種類型，A 型常需急診外科手術治療，而B 型則可先內科治療，再行開放手術或腔內治療[9]，不同分型患者的夾層累及部位、程度及預后存在差異[10]。目前臨床用于明確AAD 的檢查手段有MRA、CTA 及經食管超聲心動圖（TEE）等；然而此類方法耗時長、無法病房完成且對于鄉村醫院開展困難，在某種程度上加大了AAD 的診斷難度，因此尋找一種對于基層醫院診斷AAD 可信度高的檢查手段顯得尤為迫切。

血清D-D 是交聯纖維蛋白的降解產物，能反映體內纖溶活性和凝血功能，在血栓性疾病的診斷中有重要作用[11]。國外研究發現，血清D-D 水平檢測對AAD 的輔助診斷及預后的判定具有一定的臨床意義[12-13]。這可能與急性主動脈血管內膜撕裂、凝血因子釋放及假腔血流緩慢等因素導致血栓形成而誘發纖維蛋白溶解系統亢進有關[14]。由于AAD 患者病情危急，盡早明確診斷對AAD 患者的臨床治療及預后具有重要意義，因此本研究選取血清D-D 水平作為觀察指標，目的在于探索AAD 的分型及其與預后的相關性。Li 等[15]研究發現，檢測24 h 內的血清D-D 水平還有助于鑒別AAD 與肺栓塞、急性心肌梗死等其他胸痛原因。國外一項針對24 例AAD 患者的小型研究顯示，當血清D-D＜0.1 mg/mL 可用于排除AAD[16]。對使用D-D 診斷AAD 的現有研究進行的薈萃分析中描述了相似的敏感度和特異度，敏感度為97%，特異度為56%[17]。本研究結果顯示，不同類型AAD 患者血清D-D 水平存在一定差異，且病情相對較重、需要急診手術的A 型患者，血清D-D 水平更高，這與王進等[18]報道一致。然而，在實際臨床中也存在有血清D-D 呈陰性的AAD 患者，這應格外重視[19]。Yang 等[20]將AAD 患者血清D-D 水平按陰性與陽性分成兩組，經logistic 回歸分析發現白細胞水平低、無疼痛癥狀的AAD 患者血清D-D 檢測結果可呈陰性；并且證實血清D-D陰性與患者院內死亡率呈負相關。由于AAD 患者病情危急、臨床死亡率高，在實際工作中可適當降低AAD 的血清D-D 的臨界值，以降低假陰性結果；尤其是高度懷疑AAD 而血清D-D 檢測呈陰性患者，必要時可借助MRA、CTA 等影像學手段診斷[21]。

AAD 在分型上的差異與所累及血管范圍顯著相關，血清D-D 水平的高低與主動脈受撕裂嚴重程度相一致，Stanford A 型夾層較B 型夾層所累及血管范圍更廣，血清D-D 水平更高[22]。有研究發現，血清D-D 水平是AAD 患者預后的獨立影響因素，并對AAD 患者預后具有一定的預測價值[23]。為了更進一步明確兩種類型AAD 患者血清D-D 水平與預后的關系，通過Spearman 相關分析說明血清D-D水平越高，患者為A 型AAD 的可能性越大，患者病情越危急。張玲玲[24]研究發現血清D-D 可作為預測Stanford A 型夾層的獨立影響因素，當cut-off值為10.73 時，其特異度為81%。鑒于血清D-D 在AAD 分型及預后上的預測價值，當臨床工作中血清D-D 值異常增高時，醫師應積極干預，避免延誤患者病情。

綜上所述，對于基層或無條件進行主動脈CTA/MRA 檢查，高度懷疑AAD 的患者，檢測血清D-D水平對臨床診治及患者預后判定具有一定應用價值。然而，本研究也具有一定局限性，若能納入其他心血管疾病進行對照研究，本研究結果能更具說服力。因此，后續將進一步擴大樣本量及其他疾病對照研究以提高結論的可靠性。