如何區分不同類型的間歇性跛行

郭仲華

神經源性間歇性跛行的癥狀和表現

神經源性間歇性跛行簡稱神經性跛行。顧名思義就是指脊髓本身無病變，而是脊髓外面受壓，或其發出的支配下肢的神經根及行走的主要分支受壓或受損，導致病人在行走時神經缺血及缺氧，從而引起下肢間歇性跛行。它屬于骨科疾病范圍。此類型跛行病變部位常發生在腰椎。引起的疾病包括腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄，少數還有盆腔出口綜合征（即梨狀肌綜合征）、腓總神經卡壓綜合征等。

主要癥狀及特點

1.直立或行走時下肢出現逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，走不了遠路，以至于不得不改變站立姿勢或停止行走。腰椎前屈、下蹲或休息片刻，癥狀可減輕或消失;若繼續行走或站立，上述癥狀再次出現。

2.疼痛麻木主要發生在腰背部、臀后部、大腿后外側、小腿外側至足背部，常以所累及的神經分布區域為主。若馬尾神經受壓，可出現麻木、肛門括約肌松弛等表現，極少數伴隨大小便功能障礙。

3.癥狀重、體征少，呈現癥狀與體格檢查的相互矛盾性。

4.雖然患者直立行走走不遠，但騎車遠行時則無大礙。

脊髓源性間歇性跛行的癥狀和表現

因脊髓本身病變或由于脊髓受到外來因素的壓迫，在步行一定時間或距離后感到下肢乏力、發沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導致不能行走，休息片刻后又恢復，稱為脊髓源性間歇性跛行，簡稱脊髓性跛行。其屬于神經外科與骨科之間疾病范疇。

脊髓源性跛行相比神經源性跛行少見。病因之一是脊髓內的血管病變，如脊髓血管瘤、脊髓蔓狀血管瘤、脊髓動靜脈血管瘤等，是脊髓血管先天性發育異常而形成的病變，本質上并非腫瘤。由于脊髓血管畸形大都含有動靜脈短路，形成動靜脈之間的直接分流，導致部分病人脊髓缺血，或當病變進行性發展時畸形的血管出血，造成脊髓和神經根損害。此外，還有一種是脊髓外源性因素，若頸椎或胸椎高位嚴重退變（如黃韌帶骨化癥）、椎間盤突出或脫出等，都可導致壓迫頸脊髓或胸脊髓，造成此類間歇性跛行。

主要癥狀及特點

1.不僅表現出雙下肢無力、雙腿發緊、抬腿有沉重感等，特別是上下樓梯時明顯費力，足尖不能離地，步態笨拙，還可有胸腹部束帶感，騎車及行走時難以走直線，易跌倒，手部持物易墜落。

2.具有一定的隱蔽性。患者不能表述所累及的區域，無神經節段分布的特點，癥狀往往表現為雙側。

3.可出現因脊髓壓迫所致的感覺和運動傳導障礙的一系列體征，包括軀體感覺平面有界限，肌力異常，病理反射呈陽性。

血管源性間歇性跛行的癥狀和表現

因下肢中小動脈血管內膜損傷、平滑肌細胞增殖、脂質浸潤與積聚，形成粥樣硬化斑塊，致使動脈管腔狹窄甚至閉塞，下肢缺血、缺氧。這時小腿就會出現典型的間歇性跛行現象，稱為血管源性間歇性跛行，簡稱血管性跛行。此種類型跛行也比較常見，尤其在歐美國家發病率較高。美國70歲以上者的發病率為100%，60～70歲的發病率為5%，60歲以下者為1%～2%。引起血管性跛行的主要疾病包括血栓閉塞性脈管炎、動脈粥樣硬化性閉塞癥、游走性血栓性淺靜脈炎、結節性動脈周圍炎、糖尿病足等。

主要癥狀及特點

1.癥狀與缺血的嚴重程度相關。早期患肢麻木、發涼、蒼白，足背動脈搏動減弱，臀部、大腿、小腿可感覺夾擠樣或鉗夾樣疼痛。

2.癥狀范圍主要在下肢，逐漸出現間歇性跛行，即走上幾百米就出現跛行，休息一會兒又能走一段路。

3.晚期還伴有靜息痛，即在安靜狀態下不活動也會出現疼痛，少數人還可發生肢體遠端潰瘍或腳趾發黑壞死。

4.本病多見于50歲以上的中老年人，男女發生率為7：1。高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙是導致本病的高危因素。

間歇性跛行的檢查鑒別

當老年人出現間歇性跛行時，要及時到正規醫院骨科就診。醫生會仔細詢問病史，了解跛行癥狀特點，加上全面體格檢查，結合相應的輔助資料及必要的診斷性治療，作出全面客觀準確的診斷。一般來講，要從以下幾方面鑒別。

1.從病史鑒別。由于不同脊柱病變的病理、生理與病理解剖的特點不同，故神經性跛行與脊髓性跛行的癥狀與體征差異較大。首先了解清楚病史及癥狀（如跛行的特點）。還要仔細查體，尤其是神經系統檢查，不放過任何一個陽性體征和發現。比如有的患者存在發育性椎管狹窄、椎板肥厚、多節段椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強直性脊柱炎、脊柱節段性不穩等，這些病變發生在頸、胸椎，多出現脊髓性跛行及相應的脊髓和神經根刺激癥狀。若患者病變發生在腰椎，則多構成對馬尾和神經根的壓迫，出現神經性跛行。若懷疑患者是血管性跛行，則要詢問是否有吸煙、高血脂、動脈硬化等病史因素，綜合判斷。

2.從癥狀鑒別。雖然都有間歇性跛行，但神經性跛行（包括神經源性、脊髓源性）與血管性跛行癥狀大不同：①神經性跛行足背動脈搏動良好;血管性跛行足背動脈搏動減弱或消失，小腿青紫蒼白。②神經性跛行疼痛發作時下肢可有節段性感覺障礙，沿著斜面行走時，有麻刺感、燒灼感;血管性跛行為襪套式感覺障礙，長距離行走后感覺異常少見。③神經性跛行疼痛性質為擠壓、鉗夾痛，步行時加重，無力少見;血管性跛行則不明顯，疼痛較輕，無鉗夾感，可有無力或不靈活。④神經性跛行坐下或下蹲，軀干屈曲位，疼痛減輕;血管性跛行則需要停止跛行，并且慢慢行走，疼痛才可減輕。

3.從輔助檢查鑒別。當一個中老年人不能走遠路，或走一段路就要停下歇息才能慢慢行走，特別要當心患上間歇性跛行，需進一步檢查。懷疑血管性缺血性跛行，必要時應檢查血管彩超，了解血管功能情況，還可行動脈造影檢查;懷疑神經性跛行，應及時完善X線片、CT等相關檢查，必要時做核磁檢查;如果考慮脊髓性跛行，應做肌電圖檢查，肌電圖可提示出神經損害程度，有無神經源性損害。必要時還可做脊柱相關部位的增強核磁，以區別是脊髓受壓還是髓內病變導致的神經受損。

4.從診斷性治療鑒別。臨床上有些患者既有頸椎或胸椎的病變，又有腰椎病變，這在老年患者中十分常見。此類患者神經源性和脊髓源性間歇性跛行并存，因此往往缺乏典型臨床表現，只以較明顯的間歇性跛行為主訴，導致難以決定手術部位的先后。此時可應用硬膜外封閉的方法加以鑒別。如果硬膜外封閉后癥狀減輕，則可能是神經性跛行。

5.從特殊試驗鑒別。常用負荷試驗，在患者步行一段時間或距離出現下肢束帶感或無力以致不能行走后，休息一段時間，待癥狀消失，此時觀察是否出現下肢病理反射。如果步行前沒有，而步行后病理反射明顯或出現新的病理反射，則判斷為陽性。脊髓性跛行患者往往可引出病理反射陽性，軀體出現感覺減退平面;而神經源性間歇性跛行常可出現下肢病理反射減弱或消失。該試驗對于神經性及脊髓性跛行的鑒別有一定意義，并且操作相對簡單。