腹腔鏡膽總管探查一期縫合術對膽總管結石患者的療效觀察

張偉元，徐成凱

[江蘇大學附屬武進醫院（徐州醫科大學武進臨床學院）普通外科，江蘇 常州 213164]

膽總管結石是一種常見的肝膽系統性疾病，其是膽汁滯留、膽道感染等多因素共同作用的結果，臨床表現為肝區疼痛、腹脹等。臨床對于結石直徑超過0.55 cm的膽總管結石患者通常建議行手術治療，其中腹腔鏡膽總管探查術手術操作較為簡單，可有效避免傳統開腹手術帶來的醫源性創傷。腹腔鏡膽總管探查術術后通常采用T管引流，可減輕括約肌和膽總管下端水腫，有效預防膽汁流入肝膽間隙。但T管拔除時不僅容易導致患者膽道變形或疾病復發，還會引起強烈疼痛感，引起患者不適；而腹腔鏡膽總管探查術后行一期縫合治療，可在腹腔鏡的幫助下直接對手術創口進行縫合，減輕了對機體的損傷程度，減少體液大量丟失，避免腹部組織器官長時間暴露于空氣中，有利于促進機體康復[1-2]。本研究主要分析了腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流對膽總管結石患者炎癥因子與肝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2022年1月江蘇大學附屬武進醫院（徐州醫科大學武進臨床學院）收治的120例膽總管結石患者，依據隨機數字表法將患者分為兩組。對照組（60例）患者中男性34例，女性26例；年齡44～77歲，平均（57.23±2.46）歲；病程1～7年，平均（5.24±1.28）年；結石直徑0.34～1.47 cm，平均（0.81±0.29） cm。觀察組（60例）患者中男性35例，女性25例；年齡44～78歲，平均（57.65±2.34）歲；病程1～7年，平均（5.34±1.31）年；結石直徑0.30～1.50 cm，平均（0.79±0.30） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識（2011版）》[3]中的相關診斷標準者；膽管無畸形、狹窄等病變者膽總管直徑≥ 8 mm者等。排除標準：化膿性膽管炎或肝腫瘤者；合并肝硬化者；重癥胰腺炎者等。患者及家屬均已簽署知情同意書，且本研究已獲院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法兩組患者均行腹腔鏡膽總管探查術，術前禁食8 h，進入手術室后取仰臥位，給予全身麻醉，建立人工氣腹，腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），對患者腹部進行穿刺（四孔法），分離膽囊三角，游離出膽囊，使膽總管暴露，并切斷膽囊動脈，游離至膽總管與膽囊管交界處，夾閉膽囊管遠端，牽引膽囊（沿右上方），膽總管暴露之后行腹腔鏡下膽總管探查術，使用電凝鉤切開膽總管表面無血管部位腹膜，并穿刺膽總管，膽汁流出之后，于膽總管前壁行1.5 cm切口，將5 mm的膽道鏡置于患者腹中，嚴密探查膽管，利用一次性取石藍將結石取出。確認膽、胰壺腹括約肌收縮良好，膽總管下段暢通，確保結石無殘留。

對照組患者于術后行T管引流，將合適規格的乳膠T管置入膽總管，使用4-0可吸收無損傷線間斷縫合膽總管切口處，針距2～3 mm、邊距2 mm，沿T管注水，查看有無膽漏，若存在膽漏，于膽漏處間斷加固縫合，直至無膽漏，沖洗腹腔，于術后1周行T管造影，若無結石殘留，出院后繼續置留T管3周，3周后再次進行T管造影，未發現結石殘留可將其拔除。觀察組患者于術后行一期縫合術：使用與對照組相同的可吸收線，采用“8”字縫合法縫合膽總管切口，邊距與針距保持在1.5～2.0 mm，縫合結束之后，使用干紗布條輕壓切口，確認無膽漏之后，在膽總管表面縫合部分噴灑生物膠水，覆蓋表層腹膜，沖洗腹腔。兩組均常規放置一根負壓引流管，經腹壁將引流管引出體外，7號絲線固定。術后觀察患者引流量，當引流量持續＜30 mL/d時可將引流管拔除，同時行常規抗感染治療。所有患者均于術后隨訪4周。

1.3 觀察指標①圍術期相關指標，包括手術時間、術后輸液量、腹腔引流管拔管時間、胃腸功能恢復時間、腸鳴音消失時間、術后腹痛消失時間。②肝功能。分別于術前、術后3 d采集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速，離心10 min，分離血清，采用全自動生化分析儀（洛陽靈達醫療科技有限公司，型號：LD240）檢測血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ-谷氨酰氨基轉移酶（GGT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）水平。③炎癥、應激指標。采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清白細胞介素 -1β（IL-1β）、降鈣素原（PCT）、腎上腺素（AD）水平，血液采集與血清制備方法同②，另取2 mL靜脈血，使用流式細胞儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BriCyte E6）檢測血細胞計數（WBC）水平，血液采集方法同②。④并發癥。記錄所有患者術后膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染、結石殘留等的發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，并發癥總發生率屬于計數資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；圍術期指標、肝功能指標、應激指標及炎癥因子指標屬于計量資料，經K-S檢驗證實符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較與對照組比，觀察組患者手術時間、腹腔引流管拔管時間、胃腸功能恢復時間、腸鳴音消失時間、術后腹痛消失時間均縮短，術后輸液量降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術后輸液量(mL)腹腔引流管拔管時間(d)胃腸功能恢復時間(d)腸鳴音消失時間(h)術后腹痛消失時間(h)對照組60 135.88±15.56 7 751.29±81.34 5.18±0.69 2.84±0.33 20.52±1.86 35.61±5.58觀察組60 93.75±10.42 5 213.56±80.34 2.85±0.36 1.42±0.26 16.43±1.94 26.98±5.29 t值 17.426 171.938 23.190 26.181 11.788 8.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標水平比較與術前比，術后3 d兩組患者血清ALT、AST、GGT、TBiL、DBiL水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標水平比較(±s)

表2 兩組患者肝功能指標水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉移酶；TBiL：總膽紅素；DBiL：直接膽紅素；GGT：γ- 谷氨酰氨基轉移酶。

組別 例數 ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 60 186.78±24.47 126.26±20.25* 134.18±18.55 71.45±9.28* 283.78±36.55 186.28±20.25*觀察組 60 187.85±23.54 50.72±7.14* 136.26±19.44 47.62±6.11* 282.74±35.52 121.73±15.11*t值 0.244 27.251 0.600 16.613 0.158 19.789 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數 TBiL(μmol/L) DBiL(μmol/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 60 62.17±12.25 22.67±6.78* 45.37±7.49 19.39±2.35*觀察組 60 63.46±12.37 19.23±6.03* 44.36±6.79 15.36±2.56*t值 0.574 2.937 0.774 8.983 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥、應激指標水平比較與術前比，術后3 d兩組患者血清IL-1β、AD、PCT及全血WBC水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥、應激指標水平比較(±s)

表3 兩組患者血清炎癥、應激指標水平比較(±s)

注：與術前相比，*P＜0.05。IL-1β：白細胞介素 -1β；WBC：白細胞計數；PCT：降鈣素原；AD：腎上腺素。

組別 例數 IL-1β(ng/L) WBC(×109/L) PCT(ng/mL) AD(ng/mL)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 60 73.85±10.47 122.16±16.26*6.86±0.81 10.66±1.25* 0.69±0.26 3.29±0.48*120.43±12.98 250.34±12.59*觀察組 60 73.93±10.35 102.67±12.15*6.78±0.84 9.33±1.34* 0.71±0.20 2.04±0.45*118.64±16.38 191.02±16.37*t值 0.042 7.438 0.531 5.622 0.472 14.716 0.663 22.250 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較術后4周觀察組患者并發生總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膽總管結石可分為原發性膽總管結石與繼發性膽總管結石，主要指堵塞在膽總管內的結石。結石的形成原因大多與膽道感染、膽汁淤積等因素有關，若治療不及時，可引起急性膽管炎、急性胰腺炎等。腹腔鏡膽總管探查術具有創傷小、恢復快的優點，而常規術后將放置T管支撐引流，可降低膽管內壓力，避免膽汁流入腹腔，防止腹腔污染。但也有研究表明，使用T管引流會流失大量膽汁，易造成消化系統異常，影響患者正常生活[4]。

膽汁通常由肝細胞產生，然后儲存于膽囊中，當出現膽結石、膽囊炎時，膽汁會積聚于肝臟中，并對肝臟造成傷害，導致肝功能異常；且當結石引發膽道梗阻時，會使膽紅素無法及時排除，在短時間內大量上升，引起血清TBiL、DBiL水平升高，而ALT、GGT、AST也廣泛存在于機體肝細胞中，上述現象發生時，三者水平也會升高，表明肝功能受損嚴重[5]。臨床常于腹腔鏡膽總管探查術中行T管引流，但T管引流放置時間較長，可能會使大量消化液流失，造成患者肝功能恢復不佳。腹腔鏡膽總管探查行一期縫合術，可快速緩解膽總管結石患者的膽道狹窄，修復部分被破壞的紅細胞，恢復肝臟攝取、排膽汁等功能，且一期縫合治療采用可吸收線對創口進行縫合，可以避免大量膽汁的丟失，有助于糾正內分泌的環境紊亂，進而調節TBiL、DBiL等指標水平，以改善肝功能[6]。大量膽汁、體液的流失可能會引起食欲不振、精神萎靡等不良現象，影響術后恢復情況，一期縫合術可以直接將膽管切口縫合，能夠加快患者胃腸功能恢復進程，縮短腸胃功能的恢復時間。本結果中，觀察組患者手術時間、腹腔引流管拔管時間、胃腸功能恢復時間、腸鳴音消失時間、術后腹痛消失時間均短于對照組，術后輸液量及血清ALT、AST、GGT、TBiL、DBiL水平均低于對照組，表明腹腔鏡膽總管探查一期縫合術可快速恢復膽總管結石患者肝功能、腸胃功能，并可縮短患者治療周期。

膽道結石不僅會引發膽道感染，還會引發肝內發生炎癥反應，引起炎癥因子IL-1β、PCT、WBC水平升高；而機體受到手術應激會導致交感神經興奮，引起機體應激反應，增加機體AD分泌[7]。T管引流在行手術操作時，易對腹腔內臟器造成損傷，增加了二次手術的發生風險，同時也加強了炎癥、應激反應[8]。一期縫合術術中腹壁切口較小，在一定程度上抑制了交感神經的興奮性，減輕了患者炎癥反應程度，且一期縫合術體現了對膽道疾病的微創化治療，對傷口直接縫合使腹腔臟器受到的干擾較小，可以維持各臟器的穩定性，減輕對患者應激反應，也減少了炎癥損傷[9-10]。T管留置會刺激膽道組織引起炎癥，而使用一期縫合術對創口進行縫合，減少異物對膽道的刺激，可降低膽道感染、腹腔出血等的發生概率[11]。本研究中，術后3 d觀察組患者血清IL-1β、PCT、AD、WBC水平及術后4周并發癥總發生率均低于對照組，表明腹腔鏡膽總管探查一期縫合術可減輕膽總管結石患者炎癥、應激反應，且安全性較高。

綜上，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術可以加快膽總管結石患者的治療進程，減輕機體炎癥與應激反應，快速恢復肝功能，且安全性較高，值得臨床應用推廣。