經臍單孔腹腔鏡在巨大卵巢囊腫切除手術中的應用

姜艷，張紀，陳靜

（北部戰區總醫院婦產科，沈陽 110006）

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤，任何年齡的女性都有可能發病，且發病率較高。卵巢囊腫通常無明顯自覺癥狀，直徑＞4 cm的卵巢囊腫具有手術指征。腹腔鏡手術操作便捷、創傷極小、患者恢復快，現已成為婦科手術的主要方式。隨著微創手術理念的發展，探尋更高的手術安全性，更快的康復速度，更美觀的手術切口是微創手術發展的方向［1］。婦科經臍單孔腹腔鏡手術技術以臍部為單通道，手術的切口基本隱藏于臍周及臍孔，能夠在視覺上達到接近于無手術瘢痕的效果［2-3］。近年來經臍單孔腹腔鏡發展迅速，且應用廣泛。本文旨在探討經臍單孔腹腔鏡對于囊腫直徑約16～20孕周大小的卵巢囊腫切除術的可行性及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年11月于北部戰區總醫院因巨大卵巢囊腫行經臍單孔腹腔鏡手術的9例患者?；颊咂骄挲g（42.56±18.08）歲；囊腫直徑（20.83±5.68）cm，患者均無其他急性病、惡性腫瘤等，無合并癥和并發癥，臍部外觀正常，排除可疑婦科卵巢惡性腫瘤的患者。術前對所有患者進行充分的手術風險和并發癥的告知，由患者本人及其法定監護人共同簽署手術知情同意書。手術均由擁有豐富腹腔鏡手術經驗的婦產科主任醫師實施。本研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

手術切口為繞臍環形或縱行切口，確認切口下方無粘連，將一次性切口保護套內環置入腹腔，外環外圈連接7號無菌手套。于3個指尖分別置入2個5.5 mm和1個10.5 mm Trocar，7號絲線固定手套與Trocar，建立CO2氣腹，壓力滿意后，置鏡檢查，探查囊腫來源、大小、與周圍臟器關系，觀察其表面是否有菜花樣或囊實樣改變，排除惡性可能。對于直徑略小的囊腫，術者通過2把分離鉗鉗夾囊腫壁，將囊腫上提至單孔port處，拆除單孔裝備，在囊腫周圍置入紗布，氣腹針于囊腫無血管部分穿刺囊腫，外連吸引器吸取囊內液體，同時助手醫師持續以血管鉗牽拉上提囊壁組織，使穿刺眼為中心的囊壁形成局部凹陷，避免囊內液體外漏。對于已達臍下的囊腫，血管鉗牽拉，紗布保護，氣腹針穿刺減壓。放液減壓需嚴密觀察患者生命體征，避免壓力驟減引起充血性心力衰竭。吸凈囊液，縫扎囊腫穿刺口，將減壓后的巨大囊腫回納至盆腹腔。再次建立壓力滿意的單孔腹腔鏡，全面檢查盆腹腔，大量溫生理鹽水反復沖洗。按照術前患者及家屬意愿行具體手術操作，無論保留卵巢或附件、子宮切除等均似傳統腹腔鏡操作。

1.3 評估指標

記錄手術時間、術中出血量、術后住院時長以及圍術期并發癥發生情況。

2 結果

9例入組患者經臍單孔腹腔鏡手術均取得成功，無一例中轉3孔或4孔傳統腹腔鏡，無一例中轉為開腹手術。育齡女性給予保留卵巢，圍絕經期女性給予保留子宮及健側卵巢，絕經后女性行全子宮雙側附件切除，其中1例絕經后女性堅決要求保留子宮，術中常規行快速冰凍病理檢查，結果均顯示為卵巢（冠）良性病變。9例患者手術時間為47～201（125.22±55.71）min，術中出血量為10～100（41.11±27.59）mL，術后3～8（4.67±1.5）d出院，其中1例術后發生肺栓塞延長住院時間至8 d。9例患者均無切口感染、皮下氣腫、皮下血腫、周圍相鄰組織器官損傷等并發癥，所有患者切口均為Ⅱ類甲級愈合。術后石蠟病理結果回報，9例患者中卵巢黏液性囊腺瘤2例，卵巢漿液性囊腺瘤4例，卵巢冠囊腫2例，卵巢單純性囊腫1例。所有病例術后隨訪3個月，無一例出現復發跡象。見表1。

表1 經臍單孔腹腔鏡患者一般臨床特征及術中術后情況

3 討論

多數研究［4］認為單孔腹腔鏡手術適用于直徑＜8 cm的卵巢囊腫。2016年婦科單孔腹腔鏡手術技術專家意見中提出，婦科良性腫瘤是經臍單孔腹腔鏡的手術適應證，但并未包括直徑＞10 cm的巨大腫瘤［5-6］。本研究結果顯示，巨大卵巢囊腫（直徑＞10 cm）經臍單孔腹腔鏡下的切除安全可行，且存在優勢。

既往巨大卵巢囊腫常規取臍旁豎切口，術后切口可能出現感染、出血、脂肪液化，瘢痕增生。而經臍單孔腹腔鏡幾乎無瘢痕，美容效果滿意，多個穿刺孔可能增加腹壁下動脈穿刺出血，盆腹腔臟器穿刺傷等潛在的并發癥。

研究［7-9］表明，經臍單孔腹腔鏡的術后切口疼痛感下降，術后平均住院時間縮短。臍周血管和神經相對較少，由此進入腹腔患者疼痛感減低，可提早離床活動，有利于胃腸蠕動，減少盆腹腔粘連的機會，促進患者快速康復，縮短術后住院時間。本研究納入的病例雖有1例術后2 d發生肺栓塞，但經專科會診，積極治療后快速恢復，并未明顯延長平均住院時間。

盡管有研究［10］證實影響腫瘤的因素包括腫瘤的分級、組織致密性、與周圍組織粘連程度以及是否產生腹水，而不是術中腫瘤溢出液，但因經臍單孔腹腔鏡臍部切口較傳統腹腔鏡切口大，具有開腹手術充分可視暴露優勢，使囊液抽吸變得更加安全，避免盆腹腔的污染及腫瘤種植的可能。對于保留子宮患者，通過臍部切口取出標本更加方便快捷。既往研究［11］指出子宮肌瘤標本經臍孔取出可以避免使用粉碎器粉碎肌瘤組織，進而減少子宮平滑肌肉瘤等因行標本旋切、粉碎而帶來的腹盆腔播散的可能性。

經臍單孔腹腔鏡手術比傳統腹腔鏡手術需要更大的筋膜切口，這種需求意味著潛在的手術部位并發癥風險增加［12］。本研究中患者并沒有出現臍疝等并發癥，尚需更大的樣本進行前瞻性對照研究來夯實研究結果。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡在治療巨大卵巢囊腫方面具有切口美觀，標本取出快捷，術后恢復快等優點，符合現階段流行的快速康復理念，安全可行，具有良好的臨床應用價值。