肝結核誤診為肝轉移癌2例報道并文獻復習

陳鵬，唐少珊，蘇夢雪，徐碧瑩

（中國醫科大學附屬盛京醫院超聲科，沈陽 110004）

結核病是一種由結核分枝桿菌感染引起的傳染性疾病，是全球十大死亡原因之一［1］。肺外結核約占結核病例的16%［1］，肝結核作為肺外結核的一種，可見于50%～100%接受尸檢的結核患者中［2］。肝結核多為繼發，可同時存在多種病理改變，缺乏典型的臨床表現與體征，易被誤診為惡性腫瘤。本文報道了2例誤診為肝轉移癌的肝結核病例的臨床資料，并結合相關文獻，歸納其臨床特征及影像學表現。

1 臨床資料

病例1，女，72歲，2020年7月以“發熱5個月，發現肝占位性病變1月余”為主訴入院。患者5個月前無明顯誘因發熱，1個月前于外院行CT檢查，提示肝內多發占位性病變，考慮轉移癌可能性大。查體未見明顯異常。既往史：否認肝炎及結核病史。實驗室檢查：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）6.40 ng/L，纖維蛋白原含量4.2 g/L，血常規、肝功能、腎功能、糞便常規、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖類抗原199-9（carbohydrate antigen 199-9，CA199-9）檢查結果均正常。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）顯示：肝內多發18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）高代謝灶，符合惡性病變表現，不除外轉移癌，見圖1A。回腸與結腸及其上方18F-FDG高代謝灶，炎癥及生理性攝取可能性大。肝門區、腸系膜、腹膜后、右側盆壁、髂血管旁及鎖骨上多發18F-FDG高代謝淋巴結，不除外轉移癌或炎癥病變所致。為明確原發腫瘤，行纖維結腸鏡檢查，可見回盲部及升結腸多發白色瘢痕，管腔略變形，見多發潰瘍性病變，較大者約環管腔1/4周，表面白苔，周圍黏膜充血水腫，于較重處取組織病理活檢。病理回報：黏膜炎癥，伴肉芽腫性病變，建議除外結核。平掃+增強肝臟核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示：肝內多發長T1稍長T2信號結節，較大者位于肝S3段，大小約1.5 cm×2.7 cm，動脈相明顯環形強化，門脈相環形強化增強，考慮肝轉移癌可能性大，見圖1B、1C、1D。常規超聲：肝左外葉S3段近肝表面隱約可見片狀不均質灶，呈結節融合狀，大小約1.2 cm×1.0 cm，邊界欠清，形態欠規整。超聲造影：經肘靜脈團注SonoVue造影劑1.2 mL，病灶動脈相整體呈等增強，門脈相病灶內造影劑開始減退，逐漸呈低增強，范圍約2.0 cm×1.5 cm，見圖2。肝左外葉S3段異常血流灌注區，性質待定，建議穿刺活檢。行超聲引導下肝左外葉異常回聲區穿刺活檢，病理回報為“肉芽腫性病變，傾向結核”，見圖3。穿刺后結核感染T細胞斑點試驗結果陽性，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）10.20 mg/L。結核細菌抗體檢測結果陰性。患者未經治療后離院。于外院行異煙肼、利福平、乙胺丁醇藥物治療1個月后，體溫恢復正常。

圖1 病例1PET-CT及平掃+增強MRI圖像Fig.1 PET-CT，plain and contrast-enhanced MRI images of case 1

圖2 病例1常規超聲及超聲造影圖像Fig.2 Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound images of case1

圖3 病例1肝腫物病理圖像 HE ×40Fig.3 Pathological image of the liver mass in case 1 HE ×40

病例2，女，56歲，2019年2月以“體檢發現肝占位性病變15 d”為主訴入院。患者2018年8月于我院行診斷性刮宮術及腹腔鏡下全子宮雙側附件切除術，病理回報子宮內膜腺癌。2019年1月于我院行全腹增強CT，提示肝頂部稍低密度影，轉移癌可能性大，并出現右上腹間歇性隱痛，可自行緩解。查體未見明顯異常。既往史：否認肝炎、結核病史。實驗室檢查：血常規、糞便常規、凝血功能、AFP、CEA、CA199檢查結果均正常。平掃+增強CT：肝頂部不規則形稍低密度灶，大小約4.1 cm×1.2 cm，增強掃描動脈相見邊緣強化，門脈相邊緣強化增強，見圖4B、4C、4D。PET-CT：肝右葉膈頂部被膜下稍低密度灶，內部18F-FDG代謝增高，見圖4A。常規超聲：肝右葉膈頂見片狀低回聲，呈結節融合狀，大小約4.4 cm×2.5 cm，邊界較清，形態欠規整。超聲造影：經肘靜脈團注SonoVue造影劑1.2 mL后，動脈相病灶整體呈等增強，34 s病灶內造影劑開始減退，逐漸呈低增強，考慮轉移癌，見圖5。平掃+增強肝臟MRI：肝頂部不規則長T1稍長T2信號灶，范圍約4.1 cm×2.0 cm×1.5 cm。增強掃描邊緣可見強化，內部無強化，見圖6。所有影像學檢查結果均提示轉移癌。全麻下行肝部分切除術。病理檢查光鏡下見大片干酪樣壞死，周邊見類上皮細胞及少許多核巨細胞。免疫熒光染色：抗酸分枝桿菌熒光染色陰性。病理診斷：肝肉芽腫樣病變，不除外結核，見圖7。術后結核抗體測定弱陽性，痰液結核細菌涂片檢查未找到抗酸桿菌。術后16 d離院。抗結核藥物治療1年后復查全腹CT，提示肝部分切除術后改變，余所見同前，自行停藥。

圖4 病例2平掃+增強CT及PET-CT圖像Fig.4 Plain and contrast-enhanced CT and PET-CT images of case 2

圖5 病例2常規超聲及超聲造影圖像Fig.5 Conventional ultrasound and contrast-enhanced ultrasound images of case 2

圖6 病例2平掃+增強MRI圖像Fig.6 Plain and contrast-enhanced MRI images of case 2

圖7 病例2術后病理圖像 HE×200Fig.7 Postoperative pathological images of case 2 HE×200

2 討論

肝結核多繼發于肺結核或腸結核［3］。結核分枝桿菌感染肝臟主要通過肝動脈及門靜脈，少數可通過淋巴系統或臨近病灶直接感染肝臟［4］。肝臟血運豐富，含有大量具有強大吞噬及修復能力的單核吞噬細胞，同時膽汁可抑制結核分枝桿菌的生長，且肝臟的低氧環境不利于結核分枝桿菌的生長［5］，因此，肝結核臨床上罕見。當大量結核分枝桿菌入侵肝臟、機體免疫力低下、肝臟本身存在病變時易患肝結核［4］。肝結核的臨床表現及體征缺乏特異性，可表現為低熱、盜汗、右上腹痛、體質量減輕、肝腫大、黃疸等，實驗室檢查可出現貧血、血沉增快、肝功能輕度異常［6］。抗酸染色結核分枝桿菌檢測、結核分枝桿菌聚合酶鏈反應、T細胞斑點試驗檢測的陽性結果有助于證實診斷［7］。肝結核的治療方式多為藥物治療，也可行外科治療切除病灶。

肝結核的主要病理改變為肉芽腫，處于不同階段時可表現為干酪樣壞死、液化壞死、纖維組織增生和鈣化，多種病理改變可同時存在。肝結核影像學檢查表現多樣，與其病理改變一致。肝結核在CT平掃中多為低密度病灶；病理改變為肉芽腫時，CT增強病灶動脈期無強化或輕度強化，靜脈期輕度強化，肉芽腫形成早期，炎癥細胞浸潤導致周圍肝組織充血、水腫，CT增強常見病灶周圍的“暈狀”強化；發生干酪樣或液化壞死時，CT增強表現為環形強化或無強化，同時可伴有附近肝實質的異常灌注［5］。在MRI檢查中，肉芽腫早期T1呈低信號，T2呈高信號；纖維化期T1呈低信號，T2呈低信號，增強后邊緣強化或不強化［8］。二維超聲表現為多樣化，呈高回聲、低回聲、混合回聲、無回聲、伴有聲影的強回聲。在未發生干酪樣或液化壞死的肉芽腫早期，超聲造影表現為動脈相的增強及延遲相的緩慢減退；當出現干酪樣或液化壞死時，壞死區始終無增強，病灶周邊炎癥細胞或纖維組織增生，動脈期或門脈期表現為結節狀或環狀高增強［9］。肝結核在PET-CT顯像中的表現與肝惡性腫瘤相似，也可有18F-FDG的攝取［10］。

肝結核尚無統一的分類標準，原發性肝結核指肝臟感染結核桿菌的同時不伴有肝外結核，占所有結核病例的不足1%［10］。REED等［11］將肝結核分類為血行播散繼發型肝結核、原發性粟粒型肝結核、原發性肝結核瘤或結核性肝膿腫。病例1影像學檢查提示肝內多發占位性病變，穿刺活檢病理回報為肝結核，T細胞斑點試驗結果陽性，抗結核治療有效，同時存在腸結核，該病例屬于血行播散繼發型結核。病例2影像學檢查提示肝占位性病變，未發現肝外結核，病理診斷為肝結核，結核抗體檢測弱陽性，該病例屬于原發性肝結核瘤。2例患者誤診為肝轉移癌可能原因如下：（1）臨床表現、體征及實驗室檢查結果不典型：病例1除不明原因發熱外無其他陽性體征，實驗室檢查僅CEA升高；病例2右上腹間歇性隱痛、輕度壓痛，皮膚黏膜黃染，實驗室檢查結果均正常；（2）肝內存在多發病灶或曾有惡性腫瘤史，影像學檢查不能除外惡性腫瘤；（3）肝結核罕見，臨床醫師對其認識不足。

綜上所述，肝結核臨床表現與體征不典型，當既往有結核病史，存在肝外結核病灶，出現不明原因發熱、右上腹痛、食欲下降、體質量減輕、黃疸，提示肝結核可能；影像學檢查表現多樣，與肝結核病理改變相一致，其中超聲造影可實時動態觀察病灶血流灌注特點，為判斷肝結核的病理階段提供依據；肉芽腫伴干酪樣、液化壞死在所對應的病灶周邊環狀增強，伴中心壞死區無增強，或為其典型超聲造影表現。但穿刺活檢仍為診斷肝結核的金標準［10］。