1 470 nm激光剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效

謝甜甜，劉濤，張昊

（中國醫科大學附屬第一醫院 1.麻醉科；2.泌尿外科，沈陽 110001）

膀胱惡性腫瘤是泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，目前在世界范圍內，膀胱惡性腫瘤的發病率居第11位，且流行病學研究［1］顯示男性發病率明顯高于女性。在膀胱惡性腫瘤中，非肌層浸潤性膀胱癌約占70%［2］。由于非肌層浸潤性膀胱癌沒有侵犯膀胱肌層，預后相對較好。經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）和經尿道雙極等離子電切術是目前臨床最常用的診斷和治療膀胱腫瘤的方法，但容易出現術中出血、膀胱穿孔、閉孔神經反射、離子紊亂等并發癥［3］。近年來，經尿道鈥激光、綠激光、YAG激光膀胱腫瘤切除術在臨床中被逐漸應用，并取得很好的療效［4-5］。1 470 nm半導體激光作為一種新型技術，相較于傳統激光，具有水和血紅蛋白雙重吸收的特性，并具有更強的汽化切割效應。其僅穿透2～3 mm的組織，在深層組織中產生較薄的凝固帶［6］，止血效果好，幾乎不需要二次電凝止血，避免了傳統TURBT因膀胱過度充盈導致電凝形成的電結痂脫落發生二次出血。1 470 nm激光不僅被用于經尿道前列腺剜除術中，還被逐步用于治療非肌層浸潤性膀胱癌［7］。我院泌尿外科自2019年1月開始應用1 470 nm半導體激光進行膀胱腫瘤環形剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，并配合術中即刻灌注和術后規律膀胱灌注化療，取得了較好的療效。本研究通過分析手術時間、出血量、術中閉孔神經反射、術后膀胱持續沖洗情況、術中及術后并發癥、術后留置尿管時間、住院天數等臨床指標，探討該術式的優缺點。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019年1月至2022年5月間我院泌尿外科收治的50例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者的臨床資料。其中，男35例，女15例；年齡37～78歲，平均年齡（57.2±10.2）歲。納入標準：（1）初發膀胱腫瘤；（2）膀胱鏡提示為單發或多發、有蒂、非廣基腫瘤；（3）無其他臟器轉移；（4）患者可耐受手術和膀胱灌注化療。排除標準：（1）非初次接受TURBT；（2）膀胱鏡提示為地毯樣或廣基腫瘤；（3）存在其他臟器轉移。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術前檢查和準備

50例患者入院后均完善血常規、尿常規、血型、凝血三項、肝功能、腎功能、血離子、乙肝等傳染病、血氣分析等實驗室檢查。完善肺功能檢查，并進行術前麻醉評估。常規進行肝膽脾泌尿系統超聲、肺部CT、顱腦CT檢查。同時進行泌尿系統增強CT尿路造影和軟式膀胱鏡檢查，以明確膀胱內部情況。尿常規結果提示患者存在泌尿系統感染時，術前靜脈滴注敏感抗生素，避免術后發生不可逆的感染。

1.3 手術治療和術后化療

患者全身麻醉成功后，取截石位。患者均未進行閉孔神經麻醉，以觀察1 470 nm激光是否會導致閉孔神經反射。術中采用國產功率150 W的半導體激光（武漢奇致激光有限公司），配合Storz 26F電切鏡和等滲電切液。首先通過Storz 26F電切鏡配套的閉孔器配合持續流動電切液直視下置入鏡鞘，觀察膀胱腫瘤的大小、數目、形態和位置等，規劃手術方案。隨后尋找腫瘤根部，將激光能量調節至30 W，利用激光在腫瘤基底周圍0.5 cm處進行標記（圖1A）。之后將激光能量調節至120 W，在標記的環形區域內進行腫瘤根部與膀胱肌層間的切除。隨著腫瘤根部與膀胱肌層間切除面積擴大，調節激光能量至30 W，在兩層間的連接處根部重新進行環形標記，并重復以上操作，確保腫瘤完整剜除的同時，不會因為迷失操作區域導致膀胱穿孔（圖1B）。對膀胱肌層切割較深或出血較為嚴重的切割區域，選擇60～80 W激光進行汽化止血，確保剜除至肌層并無明顯活動性出血（圖1C）。

圖1 1 470 nm激光剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的手術操作過程

若剜除腫瘤體積較小，則單純沖洗出腫瘤；若剜除腫瘤體積過大，則外接大白鯊組織刨削器將腫瘤切割后取出。對于多發膀胱腫瘤，按照上述方法，由小及大進行處理。確認膀胱內無活動性出血、無腫瘤殘余后，留置Fr18-20三腔氣囊尿管。術中冰凍病理證實為惡性腫瘤時，進行吡柔比興50 mg或吉西他濱1 g膀胱即刻灌注30 min。術后規律進行吡柔比興50 mg或吉西他濱1 g膀胱灌注化療，術后1～8周每周1次，之后每個月1次，為期1年。隨后2年內，每3個月進行1次膀胱鏡和胸腹CT復查。

2 結果

2.1 患者一般資料

50例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者中，腫瘤位于膀胱左側壁25例（50%），膀胱右側壁17例（34%），膀胱頂壁5例（10%），膀胱三角區3例（6%）；腫瘤＜2 cm 41例（82%），其中單發31例（75.6%），多發7例（24.4%），＞2 cm 9例（18%），其中單發7例（77.8%），多發2例（22.2%）；病理類型為內翻乳頭狀瘤12例（24%），低級別尿路上皮癌28例（56%），高級別尿路上皮癌10例（20%）；灌注化療藥物為吡柔比興25例（65.8%），吉西他濱13例（34.2%）。

2.2 術中和術后資料

50例患者均手術成功。患者術中均未出現劇烈血壓波動和閉孔神經反射。手術時間為10～99 min，平均手術時間（28±13.9）min。術中出血量極少，均可忽略不計。1例高齡患者因膀胱黏膜較薄，出現輕微膀胱穿孔，但腫瘤被成功沖洗出來。患者術后均未進行持續膀胱沖洗。除1例膀胱穿孔患者留置尿管2周外，其余患者均于術后1～5 d拔除尿管。患者術后住院3～6 d。

隨訪5～36個月，無患者出現尿道狹窄；低級別尿路上皮癌患者均未出現復發，高級別尿路上皮癌患者中有3例（30%）出現膀胱內復發，再次入院行1 470 nm激光剜除術。

3 討論

3.1 非肌層浸潤性膀胱腫瘤的治療方法及進展

臨床上通常采用TUBRT治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，術后輔助規律性膀胱灌注化療或卡介苗免疫治療。但TURBT存在止血效果差、腫瘤切除不完整、發生嚴重閉孔神經反射、并發癥多、電流傳導在安裝心臟起搏器的患者中容易引起心臟并發癥等局限性［8］。近年來，隨著各類激光技術不斷成熟發展，鈥激光、YAG激光、半導體激光等技術逐步用于臨床，為膀胱腫瘤治療提供了更多的選擇。相較于沒有切割作用的綠激光，1 470 nm激光具有更大的汽化、切割功能以及更好的止血效果，同時1 470 nm激光無高頻電流，組織穿透力淺，不會引發嚴重的閉孔神經反射，也放寬了對安裝心臟起搏器或置入心臟支架的患者的手術要求［9］。

3.2 整塊剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的優勢

在膀胱腫瘤內鏡下切除的過程中，通常采用分塊切除和解剖性整塊切除兩種術式，二者各有利弊。分塊切除可以逐刀切除腫瘤，直至腫瘤根部，對于初學者具有上手難度低、減少手術時間的優勢。但由于腫瘤血供豐富，分塊切除可能導致出血量多，并提高了腫瘤種植的風險。HUANG等［10］發現，整塊剜除膀胱腫瘤可以減少膀胱在周圍環境種植的風險。HASHEM等［11］進行的一項隨機對照研究發現，對膀胱腫瘤進行整塊的激光剜除術，有利于膀胱腫瘤的分期，減少膀胱腫瘤的種植。目前的臨床研究顯示，整塊剜除術更有利于治療膀胱腫瘤。因此，應用1 470 nm激光對膀胱腫瘤進行整塊剜除會獲得更好的預后。完整剜除體積較大的非肌層浸潤性膀胱腫瘤需要較高的手術技巧，否則會因為視野迷失造成膀胱穿孔。因此，本研究嚴格選擇了有蒂、腫瘤體積較小的非肌層浸潤性膀胱腫瘤，排除了廣基底、巨大腫瘤。

3.3 1 470 nm激光剜除術能夠降低閉孔神經反射發生率

TURBT中最常見的并發癥是術中患者出現閉孔神經反射，尤其是當腫瘤位于膀胱兩側壁時。患者一旦出現閉孔神經反射，導致大腿內收肌群收縮，影響術者的操作，可能造成嚴重的膀胱穿孔，甚至損傷髂血管［12］。葉嘯等［13］在對90例非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者的進行的一項1 470 nm激光膀胱腫瘤剜除術和TURBT隨機對照研究中發現，1 470 nm激光組閉孔反射發生率為2.2%，遠低于TURBT組的13.3%（P＜0.05）。一項對22例患者進行的回顧性研究［14］中，采用1 470 nm激光進行非肌層浸潤性膀胱癌懸挑法剜除術，所有患者術中均未出現閉孔神經反射和膀胱穿孔。臨床上，為了避免閉孔神經反射的發生，通常會采取閉孔神經阻滯麻醉、閉孔神經疲勞法、助手采取外力按壓雙腿等方法，給手術的進行造成極大不便［15-16］。而1 470 nm激光能夠顯著降低閉孔神經反射的發生率，進一步降低膀胱穿孔、出血等并發癥的發生率，甚至有國外醫療中心在門診開展局部麻醉下1 470 nm激光手術治療，縮短了平均住院時間，極大程度節約了醫療成本［17］。

3.4 本課題組應用1 470 nm激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的經驗

本課題組在1 470 nm激光剜除術的應用過程中發現一些問題，并總結了后續治療中的改進措施。首先，在剜除過程中，剜除范圍的選擇非常重要。盡量選擇從腫瘤根部的最薄弱處開始，這樣有助于提前封閉腫瘤的滋養血管，減少出血，并能始終保證光纖尖部在可控范圍內，利用灌注液保持腫瘤的懸浮狀態，在懸浮的根部與肌層之間反復標記與切割，循序漸進，避免發生視野迷失。其次，在灌注等滲電切液的過程中，調節上下水孔流速，盡可能維持膀胱充盈在一個穩定的狀態，減少膀胱內黏膜出現褶皺，避免因黏膜褶皺干擾剜除至膀胱深肌層，甚至穿入膀胱周圍脂肪。再次，由于1 470 nm激光的能量范圍可在0～150 W間調控，因此在標記、切割、止血等不同操作時，應選取適當的能量。本課題組的經驗是，采用30 W在腫瘤根部或腫瘤周邊0.3～0.5 cm進行標記；采用120～150 W進行切割操作，1 470 nm激光通常不會導致嚴重的出血，一般無需止血。若創面仍然出血，可以選擇60～80 W激光進行汽化電凝止血。同時，對于膀胱多發腫瘤，在剜除過程中，應在每剜除1枚腫瘤后，即刻將腫瘤沖洗出，盡可能減少腫瘤在膀胱內漂浮的時間，從而減少膀胱腫瘤種植的可能性。最后，在剜除腫瘤后送檢過程中，應與病理科進行溝通，在腫瘤根部進行單獨取材，確保術中或術后病理結果能夠提示是否在剜除時已切割至膀胱肌層，保證腫瘤無殘留，為下一步治療和預后提供更重要的證據。

根據現有的文獻報道，本研究為遼寧省內應用1 470 nm激光剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首次報道。由于初次嘗試1 470 nm激光剜除術，本研究納入的患者均為非肌層浸潤性初發膀胱腫瘤患者，未來將納入更多的、病情更為復雜的、惡性程度更高的膀胱腫瘤患者，進一步探索1 470 nm激光剜除術的應用效果。

綜上所述，采用1 470 nm激光剜除術治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤，是一種高效、安全的手術方式，具有手術時間短、避免發生閉孔神經反射、出血量少、剜除徹底等優勢，可以進行廣泛的推廣。