輕型AIS患者立位循環調節異常與重度腦白質病變相關性

李雙杏 唐瑋婷 范文捷 李姝瑩 劉 彤 游 詠

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)又稱急性腦梗死,是由于腦血管的突然閉塞導致的腦灌注異常,是世界范圍內高病死率、高致殘率、高復發率的一類疾病[1]。 既往研究表明,急性腦梗死易并發自主神經功能障礙,表現為直立性低血壓、壓力感受器受損、心律變異性增大等[2,3]。 AIS 患者合并自主神經功能障礙與再發腦梗死、病死率增加、認知功能障礙等不良預后有關,且具體機制不詳[2,4]。 腦白質病變(white matter lesions,WMLs)作為腦小血管病變的表現形式,是腦卒中、認知功能下降、抑郁、病死率增加的危險因素[5]。 此外WML 也與腦卒中預后不良和機械取栓后腦出血風險增加有關[6]。 已有證據表明,心腦血管調節功能異常與腦白質病變有關[7]。 經顱多普勒(transcranial doppler,TCD)可動態監測腦血流變化,TCD 結合臥立位的方法可用來評估自主神經功能及腦自動調節功能[8]。 目前鮮有關于輕型AIS 患者臥立位TCD 結果與腦白質病變相關性的研究。 本研究旨在通過分析輕型AIS 患者臥立位TCD 試驗結果,探討輕型AIS 患者立位循環異常與重度腦白質病變的相關性。

對象與方法

1.研究對象：連續入組2019年6月～2021年4月海南醫學院第二附屬醫院及南華大學附屬第一醫院神經內科就診的AIS 患者。 共納入急性腦卒中患者503 例,依據排除標準,排除375 例,最終入組128例。 本研究已通過海南醫學院第二附屬醫院及南華大學附屬第一醫院醫學倫理學委員會批準(倫理審批號：2019R005-E02)。 所有患者均簽署知情同意書。

2.納入標準：①診斷符合急性腦梗死診斷標準;②NIHSS≤4 分;③可配合完善臥立位試驗;④顳窗聲透良好;⑤可配合完成1.5T 或3.0T 磁共振檢查。

3.排除標準：①無法配合完成臥立位試驗;②雙側顳窗聲透不良;③不能完成頭顱磁共振;④嚴重心臟、肺、肝臟及腎臟功能障礙;⑤其他原因造成的白質病變(如感染、中毒、特異性腦白質疾病、多發性硬化等脫水鞘疾病、神經退行性疾病等)。

4.研究方法：收集患者一般臨床信息,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、心房顫動、高同型半胱氨酸、腦卒中史、完善美國國立衛生研究院腦卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)評分。

5.影像學檢查：依據頭顱磁共振T2加權FLAIR序列顯示腦白質病變,應用FAZEKS 量表進行腦白質病變評分,其中0 ～3 分為無-輕度腦白質病變組,4 ～6 分為重度腦白質病變組[9]。

6.TCD 臥立位試驗：臥立位TCD 試驗在發病7天內完成。 TCD 臥立位試驗均由兩名經過專業培訓的神經科醫生完成。 采用2MHz 探頭探及一側大腦中動脈,在50 ～60mm 深度進行腦血流量監測,得到清晰血流信號后使用頭套固定超聲探頭。 具體操作過程為：患者平臥3min 后,于8s 內迅速站立并保持直立位10min,之后再平臥3min[10]。 觀察臥立基線時間及立位1min、5min 及10min 平均腦血流速度,并計算直立性腦血流速度評分,總分＞1 分為直立性腦低灌注[10]。

7.血壓和心率測量：所有患者均測量臥位以及直立后1min、3min、5min、10min 時的血壓和心率,根據臥立位血壓、心率和腦血流速度變化進行分組。 直立性低血壓(orthostatic hypotension,OH)組：是指臥立位試驗直立后收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg。

8.本研究分為5 組：(1)直立性腦低灌注(orthostatic hypoperfusion,OHP)組：直立性腦血流速度評分＞1 分,不伴直立性低血壓或直立性心動過速。(2)直立性低血壓不伴直立性腦低灌注(orthostatic hypotension-compensated,OH-C)組。 (3)直立性低血壓伴直立性腦低灌注(OH-uncompensated,OH-U)組：OH 合并直立性腦血流速度評分＞1 分。 (4)直立性高血壓(orthostatic hypertension,OHT)組：由臥位變為立位時收縮壓增加≥20mmHg[10]。 (5)正常反應組：臥立位TCD 試驗血壓、心率、腦血流反應均正常。 存在直立性腦低灌注、直立性低血壓及直立性高血壓均定義為立位循環異常。

9.統計學方法：應用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行統計分析。 符合正態分布的數據以均數± 標準差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗。 不符合正態分布的數據以中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,采用χ2檢驗或Fisher確切概率法進行分析。 采用二分類Logistic回歸分析臥立位試驗結果與腦白質病變的相關性,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.患者基本情況：入組128 例AIS 患者,其中男性100 例,女性28 例,平均年齡為58.8 ±10.06 歲。無-輕度腦白質病變組105 例(82.0%),重度腦白質病變組23 例(18.0%),兩組患者性別、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、腦卒中史、心房顫動史比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。 重度腦白質病變組年齡較無-輕度腦白質病變組大,差異有統計學意義(P=0.001)。 重度腦白質病變組高血壓病史率較無-輕度腦白質病變組高,差異有統計學意義(P=0.017),詳見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%),±s]

表1 兩組一般臨床資料比較[n(%),±s]

-.采用Fisher 確切概率法檢驗(無統計值)

項目無-輕度腦白質病變組(n =105)重度腦白質病變組(n =23)tP年齡(歲)57.44 ±9.72 65.08 ±9.34 3.53 0.001男性/女性80/2520/3-0.400吸煙史56(53.3)17(73.9)-0.100高血壓病史64(61.0)21(91.3)-0.017糖尿病35(33.3)4(17.4)-0.150高脂血癥45(42.9)7(30.4)-0.350高同型半胱氨酸血癥病史 12(11.4)3(13.0)--腦卒中史22(21.0)4(17.4)-0.780心房顫動3(2.9)1(4.3)-0.550

2.無-輕度腦白質病變組與重度腦白質病變組臨床數據比較：無-輕度腦白質病變組在臥-立位收縮壓、舒張壓、心率及大腦中動脈平均流速上比較,差異均無統計學意義(表2)。 依據臥-立位血壓、心率及腦血流變化特點,AIS 患者可分為臥立位試驗正常組(n=32,25%)、OHP 組(n=36,28.1%)、OHT 組(n=38,29.7%)、OH-C 組(n=8,6.3%)和OH-U組(n=16,10.9%)。 重度腦白質病變組較無-輕度腦白質病變組OH-U 患者比例更高[6(26.1%) vs 8(7.6%),P=0.02],兩組在OHP、OHT、OH-C 及臥立位試驗正常反應組患者比例比較,差異均無統計學意義,詳見表3。

表2 兩組臥立位數據比較(x±s)

表3 兩組不同立位循環異常組比較[n(%)]

3.多因素Logistic回歸分析顯示,高齡(OR =0.92,95% CI：0.87 ～0.97,P=0.002)、高血壓病史(OR =0.162,95% CI：0.034 ～0.770,P=0.022)及OH-U 分組(OR =4.82,95% CI：1.29 ～17.91,P=0.019)是輕型缺血性腦卒中重度腦白質病變的獨立危險因素,詳見表4。

表4 重度腦白質病變危險因素分析

討 論

腦白質病變(white matter lesions,WMLs)作為腦小血管病變的表現形式,在腦卒中患者中常見,與認知能力下降、抑郁、步態障礙、跌倒和腦卒中風險增加有關[7]。 在基于社區人群的篩查中發現60 歲時年齡相關血管性WMLs 的患病率為10% ～20%,90 歲以上人群接近100%[5]。 對于急性缺血性腦卒中患者,國內一項研究表明其腦白質病變的患病率為53.8%[11]。 也有多項研究發現,急性缺血性腦卒中患者重度腦白質病變的發生率約40%[12～14]。 近年來研究發現,中-重度腦白質病變患者NIHSS 評分更高[15]。 本研究中輕型AIS 患者重度腦白質病變的發生率約為18%,明顯低于國內相關研究結果,考慮與入組腦梗死的嚴重程度較輕及對重度腦白質病變的定義方法不同有關。

WMH 最常見的危險因素是高齡和高血壓,本研究中,重度腦白質病變患者較無-輕度腦白質病變患者年齡更大,高血壓患病率更高,差異有統計學意義(P＜0.05)。 進行Logistic相關性分析提示年齡及高血壓是輕型AIS 患者重度腦白質病變的獨立危險素,與曹琳等[14]的研究結果一致。

血管相關性腦白質病變的形成與動脈粥樣硬化、脂質透明樣變或小血管纖維樣壞死導致的慢性缺血有關[5]。 有腦白質病變的AD 患者腦血流下降較無腦白質病變患者更明顯[16]。 本研究將臥立位腦血流納入評估,將OH 患者進一步分為OH-C 及OH-U,發現重度腦白質OH-U 患者較無-輕度腦白質病變組更高,差異有統計學意義(P＜0.05)。Logistic相關性分析提示OH-U 是急性缺血性腦卒中重度腦白質病變的獨立危險因素(OR = 4.82,95% CI：1.29 ～17.91,P=0.019)。 腦白質病變的進展是多種因素作用的結果,對于急性缺血性腦卒中患者,多評估高血壓病、糖尿病、高血脂、同型半胱氨酸等常規危險因素,很少將臥立位血流動力學參數納入評估[17]。 何蕓等[9]研究發現,在高血壓患者中OH 可能是腦白質病變的促成因素之一。 劉輝等[4]研究認為,OH 與老年人急性缺血性腦卒中認知功能下降有關,但均未對腦血流進行評估。 本研究中重度腦白質病變與OH-U 相關,而與OH-C 并無相關性,考慮直立性腦低灌注是促成輕型AIS 合并OH 患者腦白質病變的重要因素。 其他類型的立位循環異常如直立性腦低灌注及直立性高血壓并未發現與重度腦白質病變具有相關性。

綜上所述,輕型AIS 患者重度腦白質病變與高齡、高血壓及OH-U 有關,除了關注高血壓、年齡等常見危險因素,還應關注直立性低血壓合并腦低灌注等不常見因素,因此有必要對于輕型AIS 患者進行臥立位TCD 篩查,對于危險因素進行干預從而降低腦卒中復發,減少不良預后發生。