急性ST段抬高型心肌梗死合并MVD患者入院后兩周內干預非罪犯血管對預后的影響

王 宇 何婷婷 段 洋 陸 遠 王志榮 張卓琦

在急性ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中大約50%的患者合并多支冠狀動脈血管病變(multi-vessel coronary artery disease,MVD),這些患者發生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的風險較單支冠狀動脈血管病變的患者明顯增加[1～5]。 PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI 等相關研究證實,完全血運重建與僅開通罪犯血管比較,可以顯著降低全因死亡率及主要心血管不良事件的發生率,改善患者的預后[6～8]。 因此2017年的ESC 指南對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者出院前非罪犯血管血運重建給出了Ⅱa 級的建議[9]。 本研究在STEMI合并MVD 的患者中,入院后兩周內行非罪犯血管經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是否可以使患者獲益更多。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年12月～2020年12月徐州醫科大學附屬醫院心內科監護病房收治的242 例STEMI 合并MVD 患者。 (1)入選標準：①入院時明確診斷為急性ST 段抬高心肌梗死;②發病時間≤24h 并且行急診PCI 術;③冠狀動脈存在至少2 支主要血管明顯狹窄≥70%。 (2)排除標準：①PCI失敗或失訪;②左主干嚴重狹窄≥50%;③近6個月內發生腦卒中病史;④既往已行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting,CABG);⑤術前已行溶栓治療;⑥嚴重臟器功能衰竭等。 根據不同血運重建策略將研究對象分為僅處理罪犯血管的對照組(n=184)及在對照組的措施基礎上,于入院兩周內處理非罪犯血管的試驗組(n=58)。

2.臨床資料的收集：記錄兩組患者的臨床基線資料：年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、PCI史、體重指數(body mass index,BMI)、入院時血壓、心率、Killip 功能分級、超敏C 反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hsCRP)、肌鈣蛋白T(cardiac troponinT,cTnT)、梗死血管部位、病變血管支數、血管再開通時間、14 天置入支架總個數、支架平均長度、支架平均直徑及術后服用相關藥物情況(包括抗血小板藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑藥物、ACEI/ARB 類藥物)。

3.隨訪及相關定義：所有患者術后均通過電話隨訪,平均隨訪時間為17.7 ± 8.5 個月,研究終點為MACE,包括心源性死亡、非計劃再次血運重建(包括PCI 和CABG)、再發非致死性心肌梗死、心力衰竭。

4.統計學方法：應用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析。 計量資料符合正態分布的以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布的以中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U檢驗。 計數資料則以例數(頻率)[n(%)]表示,采用χ2檢驗。 兩組的MACE 發生率應用Kaplan-Meier曲線表示,采用Log-rank檢驗,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.臨床基線資料：兩組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、PCI 史、BMI、吸煙史以及入院后心率、收縮壓、舒張壓、Killip 功能分級、hsCRP、肌鈣蛋白T等方面比較,差異均無統計學意義(P均＞0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項目對照組(n =184) 試驗組(n =58)P男性124(67.4)44(75.9)0.222年齡(歲)64.0 ±12.765.8 ±10.90.317 BMI(kg/m2)25.3 ±3.825.2 ±3.00.854吸煙76(41.3)18(31.0)0.162既往病史高血壓病82(44.6)29(50.0)0.469糖尿病46(25.0)18(31.0)0.364 PCI 史9(4.9)3(5.2)0.931入院指標心率(次/分)80.3 ±13.779.1 ±18.00.661收縮壓(mmHg)123.0 ±20.0123.9 ±18.70.260舒張壓(mmHg)75.4 ±13.478.2 ±12.70.163 Killip 功能分級0.507Ⅰ級166(90.2)51(87.9)Ⅱ級8(4.3)3(5.2)Ⅲ級4(2.2)1(1.7)Ⅳ級6(3.3)2(3.4)hsCRP(mg/L)21.1 ±41.724.2 ±42.80.622 hcTnT(ng/L)3848.2 ±3107.7 3137.0 ±2870.40.123

2.冠狀動脈介入指標及出院后服藥情況對比：試驗組的首次手術時間、14 天內置入支架總個數、平均長度、發病到開通血管的時間、3 支血管病變比例均高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。 兩組患者置入支架平均直徑、梗死血管部位、術中使用IABP、出院后服用相關藥物(包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、口服硝酸酯類藥物、ACEI/ARB)比較,差異均無統計學意義(P均＞0.05,表2)。

表2 兩組患者手術資料及出院后服藥比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.兩組患者預后情況對比：試驗組術后無MACE存活率明顯高于對照組無MACE 存活率,差異有統計學意義(P=0.027,圖1);對照組患者的MACE 發生率(P=0.024)、全因死亡率(P=0.031)明顯高于試驗組,差異均有統計學意義(表3);兩組患者的頑固性心絞痛、出血事件(BARC 1 ～5 型)、缺血或出血性腦卒中、造影劑腎病發生率比較,差異均無統計學意義(表3)。

表3 兩組患者的預后比較[n(%)]

圖1 兩組患者無MACE 存活曲線

討 論

STEMI 患者中大約有50%的患者合并多支冠狀動脈病變,與單支血管病變比較,多支血管病變的患者預后更差[1～4]。 近年來隨機試驗顯示,在血流動力學穩定的急性ST 段抬高心肌梗死合并多支血管病變的患者中,完全血運重建策略優于僅開通罪犯血管策略,因此ESC 指南對非罪犯血管血運重建給出了Ⅱa級的建議[9～11]。 然而,在兩項大型Meta 分析中,STEMI 合并MVD 的患者非罪犯血管PCI 的最佳時機尚未確定,完全血運重建的益處是否大于相關風險仍有待于進一步確定[12～14]。 一方面,完全血運重建可以限制心肌梗死范圍,并通過解除冠狀動脈的嚴重狹窄防止再發心肌缺血。 另一方面,非罪犯血管的完全血運重建通常需要更長的手術時間和更多的造影劑,因此可能會增加急性腎損傷和急性左心室容量超負荷的風險。

本研究對STEMI 合并MVD 患者的主要發現如下：(1)與對照組比較,試驗組的首次手術時間、14 天內置入支架總個數、支架平均長度、發病到開通血管的時間、3 支血管病變的比例均高于對照組。 (2)試驗組的全因死亡率、MACE 發生率低于對照組。 (3)試驗組術后無MACE 存活率明顯高于對照組無MACE 存活率。 綜上所述,本研究結果表明,在STEMI 和MVD 患者中,入院后兩周內行非罪犯血管PCI是可以接受的,患者的預后更好。 另有國外研究發現,早期干預非罪犯血管優于僅干預罪犯血管,這使得患者獲益更多,與筆者的研究結果相吻合[15～19]。同時,國內的研究中也同樣證實早期行完全血運重建,可以顯著減少患者全因死亡率、心力衰竭等不良結局的發生,讓患者臨床獲益[23～25]。

由于急性心肌梗死的早期被認為是有生命危險的并發癥(如心臟破裂、支架血栓形成和惡性心律失常)的高危時期,在此期間增加對非罪犯血管干預措施一直備受爭議[20,21]。 然而,近年來隨機對照試驗顯示,STEMI 合并MVD 的患者直接行完全血運重建治療效果良好,這提示在急性期行非罪犯血管PCI 是安全的[6～8]。 Kim 等[22]研究顯示,非罪犯血管在1周內行PCI 的預后優于1 周后分期行PCI 和僅行罪犯血管PCI 的患者。 此外,Marino 等[19]也研究發現,在1 個月內干預非罪犯血管的患者比在1 個月后干預非罪犯血管的患者預后更佳。 這些研究成果均提示,干預非罪犯血管的時機盡早為宜。 本研究以兩周為界限,結果表明完全血運重建,至少在兩周內完成,晚之則效果欠佳,同樣印證了Kim 等的發現。 Hannan 等[15]對此類患者的研究說明,完全血運重建有助于減少未來冠狀動脈不良事件的發生,這可能與其穩定心肌生理狀態有關。 但對于血流動力學不穩定的多支病變的患者,開通非罪犯血管可能會使病死率增加。 同時,加強健康宣傳教育和術后隨訪有可能使此類患者提高治療依從性,從而進一步降低MACE 的發生率,改善患者的預后。

本研究也存在一定的局限性：(1)研究納入的樣本量較少,而且屬于單中心研究,可能存在患者選擇的偏倚。 (2)患者血管病變的復雜性可能會影響醫生對PCI 的治療策略的選擇。 (3)本研究是通過電話獲得的隨訪結果,可能會出現結局遺漏。

綜上所述,在STEMI 合并MVD 患者中,相較于僅處理罪犯血管,在入院后兩周內干預非罪犯血管可以大大降低患者的MACE 發生風險,更好地改善患者預后。