結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及影響因素的前瞻性臨床分析

李 明 楊慶強(qiáng)

結(jié)腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)中淋巴結(jié)清掃尤為關(guān)鍵。 研究表明,淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的最主要因素,術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)越多,患者術(shù)后無(wú)病生存率及總生存率越高,且至少檢出12 枚淋巴結(jié)以上才能保證術(shù)后病理分期的準(zhǔn)確性[1～3]。 目前的右半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃主要遵循兩個(gè)原則,即D3淋巴結(jié)清掃原則和2009年由Hohenberger 等[4]提出的全結(jié)腸系膜切除原則(complete mesocolic excision,CME),兩者均能提供足夠范圍的淋巴結(jié)清掃,使得淋巴結(jié)清掃數(shù)目得到保證。 目前關(guān)于結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究多為右半結(jié)腸癌及左半結(jié)腸癌,而針對(duì)結(jié)腸肝曲癌的相關(guān)研究較少。 本研究前瞻性入組2019年7月～2021年8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診為結(jié)腸肝曲癌并接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的患者,分析其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及影響因素,以期為結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)的清掃提供臨床依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：前瞻性入組2019年7月～2021年8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院確診為結(jié)腸肝曲癌并接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的65 例患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前腸鏡及病理活檢確診為結(jié)腸肝曲癌;②行CME + No.206 組淋巴結(jié)清掃;③送檢淋巴結(jié)總數(shù)在12 枚及以上。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤;②多原發(fā)結(jié)腸癌;③術(shù)前行新輔助化療;④臨床病理資料不全。 本研究通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理審批號(hào)：KY2022047),所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.方法：所有病例均接受CME,手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的胃腸外科副主任及以上醫(yī)師主刀完成,所有標(biāo)本均由手術(shù)組醫(yī)生按照日本《大腸癌診療規(guī)范》(第7 版)進(jìn)行淋巴結(jié)分站取材,具體如下[5]：(1)腸旁淋巴結(jié)：確認(rèn)結(jié)腸邊緣動(dòng)脈,獲取邊緣動(dòng)脈與腸壁之間的系膜組織以及腸壁上脂肪組織。 (2)中間淋巴結(jié)：辨認(rèn)主要供應(yīng)動(dòng)脈,在毗鄰兩動(dòng)脈中間剪開系膜組織,分別獲取主要系膜中間淋巴結(jié)組織,包括回結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈淋巴結(jié)(部分標(biāo)本右結(jié)腸動(dòng)脈缺失)、結(jié)腸中動(dòng)脈右支淋巴結(jié)。 (3)中央淋巴結(jié)：獲取供應(yīng)動(dòng)脈根部結(jié)扎處2cm 內(nèi)的淋巴結(jié)組織,包括回結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、右結(jié)腸動(dòng)脈根部淋巴結(jié)(部分標(biāo)本右結(jié)腸動(dòng)脈缺失)、結(jié)腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。 (4)幽門下淋巴結(jié)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示,進(jìn)行采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行分析,采用Logistic回歸分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率的臨床病理因素,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床病理資料：65 例患者中,男性32 例(49.2%),女性33 例(50.8%),中位年齡為60(53,66)歲。 淋巴結(jié)檢出數(shù)目為30(24,37)枚,陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目為1(0,3)枚。 腫瘤最大直徑≤5cm 者27 例(41.5%),腫瘤最大直徑＞5cm 者38 例(58.5%)。大體類型：隆起型10 例(15.4%),潰瘍型44 例(67.7%),浸潤(rùn)型11 例(16.9%)。 組織類型：腺癌53 例(81.5%), 黏液腺癌及其他類型 12 例(18.5%)。 分化程度：高分化6 例(9.2%),中分化44 例(67.7%),低分化及未分化15 例(23.1%)。TNM 分期：Ⅰ期5 例(7.7%),Ⅱ期26 例(40.0%),Ⅲ期32 例(49.2%),Ⅳ期2 例(3.1%)。 T1期1 例(1.5%),T2期4 例(6.2%),T3期9 例(13.8%),T4期51 例(78.5%)。 N0期31 例(47.7%),N1期23例(35.4%),N2期11 例(16.9%)。

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：65 例患者中,34 例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為52.3%,腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為43.1%、13.8%、20.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.192,P＜0.001),單因素分析發(fā)現(xiàn),性別、年齡、腫瘤直徑、大體類型、組織類型、術(shù)前血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平與結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān),而腫瘤分化程度、T 分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),詳見表1。 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),腫瘤分化程度(OR =4.751,95% CI：1.115 ～20.250,P=0.035)、T 分期(OR =10.744,95% CI：1.849 ～62.430,P= 0.008)是影響結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,詳見表2。

表1 結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各臨床病理因素的關(guān)系

表2 結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析

3.分化程度與結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系：分化程度越差,腸旁淋巴結(jié)及中間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有增高趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨分化程度降低而增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014),詳見表3。

表3 腫瘤分化程度與腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[n(%)]

4.T 分期與結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系：T1～T3期與T4期腫瘤比較,腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增高,分別為14.3%、51.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014);中間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為7.1%、15.7%,中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0、25.5%,均有增高趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,詳見表4。

表4 腫瘤T 分期與腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)、中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系[n(%)]

5.跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 本研究中有14 例(21.5%)患者出現(xiàn)了跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中腸旁(-)中間(+)中央(+)4 例(6.1%),腸旁(+)中間(-)中央(+)8 例(12.3%),腸旁(-)中間(+)中央(-)2 例(3.1%),未見腸旁(-)中間(-)中央(+)跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,詳見表5。

表5 結(jié)腸肝曲癌跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

6.幽門下淋巴結(jié)(No.206)轉(zhuǎn)移：65 例患者均進(jìn)行了No.206 組淋巴結(jié)清掃,No.206 組淋巴結(jié)檢出數(shù)為4(3,6)枚,陽(yáng)性淋巴結(jié)檢出數(shù)為0(0,0)枚,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0。

討 論

結(jié)腸肝曲癌屬于右半結(jié)腸癌的一部分,其發(fā)生率占全部結(jié)腸癌的1.4% ～6.0%[6～8]。 相比其他部位結(jié)腸段,右半結(jié)腸血管更為復(fù)雜,變異更為常見,尤其是胃結(jié)腸干(Henle 干)區(qū)域,個(gè)體差異較大。 與左半結(jié)腸癌比較,右半結(jié)腸癌檢出的淋巴結(jié)數(shù)目更多,陽(yáng)性比例更高[7]。 結(jié)腸肝曲癌由于其獨(dú)特的解剖學(xué)位置,對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素的研究是重要的臨床課題。

既往研究顯示,結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的形式為沿著供血血管向中樞方向序貫轉(zhuǎn)移,其中腸旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率最高,且主要發(fā)生在距腫瘤10cm 以內(nèi)部位,因此術(shù)中至少切除距腫瘤10cm 的腸管[9]。 本研究中腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為43.1%,與既往研究結(jié)果基本一致。 崔艷成等[10]的研究中,27 例結(jié)腸肝曲癌患者中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為14.8%,本研究中中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)20%,且全部為T4期,因此對(duì)于是結(jié)腸肝曲癌,尤其是T4期患者,必須徹底清掃中央淋巴結(jié),以保證R0 切除,這也是D3根治術(shù)及CME 的要求。

有研究顯示結(jié)腸癌淋巴結(jié)存在跳躍性轉(zhuǎn)移,其中右半結(jié)腸癌跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為14.8%,跳躍性轉(zhuǎn)移的主要模式是腸旁(+) 中間(-) 中央(+)[10]。 本研究中跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為21.5%,高于既往研究,且有18.4%的患者存在中央組淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移。 可能是因?yàn)榧韧嚓P(guān)研究主要為右半結(jié)腸癌,而本研究?jī)H針對(duì)結(jié)腸肝曲癌,由于結(jié)腸肝曲癌相較于其他部位右半結(jié)腸癌有著更豐富的動(dòng)脈血供及淋巴引流,因此淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑更多,淋巴結(jié)檢出率及轉(zhuǎn)移率也更高。 本研究結(jié)果顯示最常見的跳躍轉(zhuǎn)移模式為腸旁(+)中間(-)中央(+),其次為腸旁(-)中間(+)中央(+)、腸旁(-)中間(+)中央(-),與既往研究基本一致,未見腸旁(-)中間(-)中央(+)跳躍性轉(zhuǎn)移。

對(duì)于結(jié)腸肝曲癌是否需要常規(guī)清掃No.206 組淋巴結(jié),目前仍存在爭(zhēng)議。 根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)腸肝曲癌相較于盲腸癌、升結(jié)腸癌以及橫結(jié)腸癌而言,有著更高的No.206 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,總體在10% 左右[11,12]。 基于此,部分研究者認(rèn)為,需常規(guī)清掃No.206 組淋巴結(jié),從而提高患者生存率,降低復(fù)發(fā)率,但目前仍缺乏高級(jí)別證據(jù)支持[13～15]。 根據(jù)胚胎發(fā)育理論,右半結(jié)腸是由胚胎期中腸發(fā)育而成,而幽門下淋巴結(jié)區(qū)域由胃系膜發(fā)育而成,膜解剖理論也證實(shí)胃網(wǎng)膜右系膜與右半結(jié)腸系膜間存在天然的系膜屏障[16,17]。 因此,幽門下淋巴結(jié)不屬于右半結(jié)腸癌的區(qū)域淋巴結(jié),若發(fā)生轉(zhuǎn)移應(yīng)當(dāng)歸屬于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]。且幽門下區(qū)域解剖層次復(fù)雜,緊鄰胰腺,血管變異較多,對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求更高,若操作不當(dāng)將增加出血、胰漏等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[18]。 本研究中65 例患者全部進(jìn)行了No.206 組淋巴結(jié)清掃,均未見轉(zhuǎn)移,這和孫躍明等[9]的研究結(jié)果一致,因此筆者認(rèn)為,對(duì)于結(jié)腸肝曲癌,除非術(shù)前或術(shù)中懷疑有轉(zhuǎn)移,否則不必常規(guī)清掃No.206 組淋巴結(jié)。

對(duì)于結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素既往已有報(bào)道,Lee 等[19]對(duì)906 例T1、T2期結(jié)腸癌患者的研究顯示,性別、腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴浸潤(rùn)是早期結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 崔艷成等[10]的研究結(jié)果顯示,腫瘤分化程度、T 分期與右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),分化程度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 本研究結(jié)果顯示腫瘤分化程度、T 分期是影響結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且分化程度越差越容易出現(xiàn)中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤浸潤(rùn)深度越深,越容易出現(xiàn)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,與既往研究基本一致。 既往研究在腫瘤直徑、大體類型、組織類型、術(shù)前血清CEA 水平是否為結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素方面存在爭(zhēng)議,本研究未發(fā)現(xiàn)其存在相關(guān)性[3,20]。

綜上所述,結(jié)腸肝曲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要存在于腸旁、中間、根部系膜組織中,且存在跳躍性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,建議行D3根治術(shù)或CME 以保證R0 切除。 幽門下淋巴結(jié)無(wú)需常規(guī)清掃,但若術(shù)前或術(shù)中懷疑有轉(zhuǎn)移,則應(yīng)予以清掃。 腫瘤分化程度及T 分期是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究也存在一定的不足：①本研究為基于小樣本量的單中心觀察性研究,可能存在選擇性偏倚;②因納入本研究的患者隨訪時(shí)間較短,所獲得的生存數(shù)據(jù)不夠全面,故未將生存分析作為研究目標(biāo)。 因此需要進(jìn)一步開展高質(zhì)量的多中心、大樣本量的前瞻性研究予以驗(yàn)證。