公立醫院的預算績效管理探究

陳林 （正高級會計師）（安康市中醫醫院 陜西安康 725000）

為實現醫保患的三方共贏，新醫改方案出臺并不斷深化，從提倡分級診療制度，醫保飛行檢查常態化，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費已經深入到醫院信息化建設的細微之處，藥品加成、耗材加成的相繼取消，再到推進醫保DRG支付模式，醫院收入結構發生重大變化的同時對醫院的醫療服務質量效率提出了更高要求；鼓勵社會資本力量進入醫療市場，民營醫院興起，聚集了先進的醫療設備，加快了醫療人才的流動，弱化了公立醫院的競爭力，公立醫院的運營發展面臨巨大壓力；尤其在新冠疫情的影響下，政府減稅降費，為落實中央“過緊日子”的要求，預算績效管理的重要性更加凸顯。在內外部環境的變化中如何加強預算、管控成本，是公立醫院需要思考的問題。

一、公立醫院預算管理現狀及存在的問題

近年來，AK中醫醫院已經開展全面預算管理，并建立了預算管理組織機構，實行全面的三級預算管理體系，實現了醫院從上至下總動員，人人參與預算，而且不斷在實際工作中尋找問題、思考問題、解決問題，使預算管理的相關內容更全面、更細致。其主要流程為財務部門根據上級主管部門的工作安排，著手年度預算編制部署工作，各職能部門及科室根據財務部門的統一要求，及時編制本部門涉及的事業發展計劃及項目支出預算并上報財務部門，由財務部門根據醫院的年度事業發展計劃、工作任務、財務收支情況及資金周轉情況進行測算并編制匯總，經主要領導審批，報主管部門審核匯總后上報財政部門，財政部門下達預算控制數，各級綜合平衡后下達預算控制數，醫院編制正式預算數，報財政部門正式批復預算后下達執行。執行由主管財務的院領導負責，財務部門負責組織實施，各科室部門嚴格執行預算，做到?？顚Ｓ茫攧詹块T定期向各級負責人報告預算執行情況。預算調整需經主管部門審核后報財政部門按規定程序調整預算。院長辦公會對三級預算及執行情況進行全面監督，審計部門進行審計監督，醫院職工代表大會實施民主監督。醫院現行的預算流程是嚴密的，并能夠得到相應的執行。

從AK中醫醫院的現實來看，醫院預算編制以部門為主導，預算未與醫院整體的年度工作計劃、戰略目標相融合，醫院預算編制只是具體的數字應用，與戰略預算的目標相距甚遠。預算編制缺乏系統性、未做到全覆蓋；預算管理缺乏彈性，如面對新冠疫情等突發公共衛生事件無應對環境變化的機制；預算考核多為事后考核，更多的是應付上級檢查，只解決了有無的問題，無實質性內容，且預算監督、獎懲機制不健全，流于形式，導致預算執行控制乏力；預算管理信息化建設滯后，降低了預算管理工作效率，無法對數據進行實時監控并分析指導。

二、公立醫院實施預算績效管理的必要性

預算績效管理是全面預算管理的重要組成部分，是對預算過程中績效的控制，是在設定的計劃期內預算資金所取得的產出和效果。全面預算績效管理是指在預算管理中融入績效的理念和要求，各個環節活動以績效為核心導向，設定績效目標，跟蹤監控，評價資金的使用效益以及項目是否達到預期的業績目標。在預算編制、執行、監督的過程中融入績效管理，實現預算與績效管理一體化，提高預算收支質量和效益，確保醫院的成果和效率，達到預期目標。預算績效管理是公立醫院預算管理內容的重要組成部分，對于醫院的資源配置等方面都有積極的影響，對于醫院的發展也具有深遠影響。預算績效是推進現代醫院管理的重要內容。

為規范公立醫院經濟運行，應嚴格預算管理，強化預算管理約束，提高資金的使用和資源利用效率，創新預算管理方式，注重結果導向。全面預算績效管理的實施，還有助于提高經營質量。預算績效管理重點關注的是預算實際執行的問質問效，而以往在醫院預算管理中更多強調的是預算執行，預算績效本質上有助于醫院的高質量發展。

（一）實施預算績效管理是財政發展的客觀要求

2014年8月，全國人大常委會審議通過新預算法；同年10月，國務院發布《關于深化預算管理制度改革的決定》，先后落地了多項重大改革措施；2018年，在中共中央、國務院發布《關于全面實施預算績效管理的意見》之后，預算績效管理的試點工作陸續開展，為預算績效管理制度的制定提供了正面案例參考，也為建設組織體系提供了思路與建議，而不斷完善與更新發展的績效管理內容，也為公立醫院在落實并推進預算績效管理方面提供了寶貴經驗。

國務院于2021年4月13日印發《關于進一步深化預算管理制度改革的意見》，其中對于深化預算管理制度進一步改革的措施進行了相關部署。在當前和今后一個時期，財政處于緊平衡狀態，AK中醫醫院應該緊跟國家步伐，做好預算績效管理工作。

（二）實施預算績效管理是實現資源高效配置的關鍵

AK中醫醫院實行的是典型的“以投入為導向”的預算模式，各職能部門以經費的使用原因作為編制的首要依據，在編制部門預算時，往往更注重本部門和科室的利益，只報各科室項目的資金需求，未填列各項開支能滿足多少工作量、有多少績效產出，作為從事預算的日常管理及二級審核工作的財務部門，在資金配置的輕重緩急及效用的判斷上力不從心，資金安排上無精準、科學的依據。同時，對于醫院的非財務工作者而言，“預算”似乎只是“定比率，要資金”，科室目標與醫院總體發展目標脫節，部門預算與醫院整體的戰略預算缺乏統一整合，非計劃性支出較多，無效支出增加，造成了資源的浪費。

（三）實施預算績效管理是檢驗預算效果的良方

AK中醫醫院在目前的預算模式下，在預算執行過程中，完成的質量及進度幾乎無人過問，“重投入、輕管理”。此外，對于預算效果的反饋方式過于單一，只關注于項目資金使用是否超出預算，無法進行資金的追蹤問效，經費支出的隨意性較大，“重支出、輕績效”是一個亟需解決的問題，而實施預算績效管理是解決這一問題的良方。

三、公立醫院預算績效管理實施中存在的問題

雖然AK中醫醫院的預算組織管理機構對預算的各個環節：編制、審批、執行、調整、決算、分析、考核等有對應的工作制度約束，但現有的預算未強調成本效益、資金分配呈固化格局、未形成全方位覆蓋式的預算績效管理體系。所以，在預算績效管理的實際工作中仍然存在一系列問題。

（一）預算績效管理觀念薄弱

長期以來，“先有預算、后有支出”“以收定支、收支平衡”的預算思維早已深深植根于醫院管理層，財務人員樹立的工作思維也是以結果為導向，并且將預算指標和績效評價的結果掛鉤，以提高預算執行效率，卻導致“重投入、輕考核”。醫院預算執行缺乏剛性約束，執行的優劣取決于院領導和相關工作人員的業務與溝通能力。預算編制與執行存在脫節的問題，特別是政府采購預算，年度的采購預算在醫院職代會批準后已是5月份，再按照層級上報主管部門和財政部門后，審批時間滯后，如遇上一些政策文件變化，采購預算執行時間非常緊促，甚至無法執行，這是目前醫院預算執行所遇到的較大的難題，涉及到大項目的預算編制數據較為粗糙，缺乏前期論證和精準測算，造成實際執行數和預算數出現較大偏差。

各科室負責人對預算的認知有限，忽略了每項支出能否產生預期的效用，“重支出、輕績效”的意識尚未改變，“當家理財”的觀念尚未樹立。

（二）未建立預算績效管理制度

AK中醫醫院目前成立了預算組織管理機構，并制定了相應的工作規范，指導并約束預算工作的穩步推進。但是因為沒有專業的預算績效管理制度，無對應的專業人才組建績效考核小組，在實施過程中無據可查，存在制度空白。

（三）預算績效管理考核指標難確定

預算績效管理考核旨在將績效始終貫穿于“預算”工作的全過程，但由于醫療行業自身的特殊性，對于某些項目支出的完成指標難以用定量方法直接衡量，定性評價則存在較大的主觀性，從而使績效考核無處下手。例如，對于購入的醫療設備，難以準確劃分出其收益對象及產出效果，績效的準確性和真實性有待考證。

因此，在績效管理過程中，對于某個項目，是定量分析亦或是定向分析？是單一維度或是全方位多指標綜合考量？關鍵指標如何確定？都是當前AK中醫醫院在進行預算績效管理過程中遇到的困惑和難題。

四、公立醫院推行預算績效管理的對策

（一）建立健全預算績效管理制度

現今AK中醫醫院預算績效管理的主要任務是建立全面、細致的相關制度，參考《國家衛生健康委部門預算績效管理暫行辦法》及其政策解讀，聯系AK中醫醫院的實際發展運營情況，要使建立的預算績效管理制度與實施方案有針對性、科學、規范、可操作，需要明確各個環節的工作要求，以績效為核心導向，設定明確的績效目標，有序推進相關工作，使得預算績效管理全方位覆蓋于各個環節?？茖W的規章制度對于工作的順利開展具有重要意義，預算績效管理制度可以從事前、事中、事后的維度考慮資金是否有效益。具體可從以下角度考慮：

1.以績效目標為核心，建立事前績效評估機制，形成“未經評估不得申請預算”的規范程序。評估內容要制作成定制式表格，內容全面、詳實、可操作性強。

2.加強績效目標同步編制，試點同步批復績效目標。在編制2021年預算時，對部門整體支出、專項資金政策全面啟動同步編報績效目標。在2020年部門預算中，選擇部分項目試點批復績效目標，今后將逐步擴大績效目標試點批復的項目范圍和部門覆蓋面，做到同步批復預算與目標?？冃繕嗽O置上應充分引用現有的制度架構與體系設計，例如：涉及到財政資金的部分可引用中央轉移支付資金的績效評價指標。

3.實施績效跟蹤管理，對重點績效“雙監控”。各部門應進一步擴大績效跟蹤規模，預算管理委員會組織開展部分跨年度實施的重大財政政策和項目績效跟蹤工作，與調整預算、優化項目管理相結合，不僅對項目管理進行監控，對預算的執行情況也要進行監控，當執行情況與目標發生偏離時，及時提出矯正措施予以糾正，保證預期目標能夠得以實現。

4.持續拓展重點評價范圍。財政重點評價項目從政府實事、一般預算項目向財政專項資金政策拓展，繼續開展部門整體支出評價試點。要關注重點項目、大額資金、醫院年度預算整體目標做出客觀公正的績效評價，對評價用語描述可統一規范，減少主觀性的用語描述。

5.加強結果應用和信息公開。各部門應加強績效評價結果應用，及時完成整改要求。選擇至少3個評價項目，隨同決算信息一并向社會公開評價結果信息，并將其中至少1個項目的報告全文公開。要在預算公開的基礎上逐步探索出針對百姓關注的熱點領域與醫院重大項目建設上的公開方式方法與內容。

（二）加強宣傳溝通，實現全員主動參與預算管理

預算管理需要全員參與，不是被動參與，而是主動參與。實現全員主動參與，要通過宣傳溝通的方式使全員了解預算管理是一種內部管理活動，是圍繞醫院的運營目標與戰略規劃制定執行的?？梢越M織一些會議或者走進相關科室進行宣傳，以及組織一些培訓講座來加深大家對這方面的認識。通過這些宣傳方式來加強彼此之間的溝通，使每一個人都了解醫院的整體發展方向是什么，為了實現這個發展方向從總體的預算目標分解到部門的工作目標又是什么。只有更好地了解才能更好地執行。然后再對這些執行情況進行績效考核，也就是完成一個績效閉環管理。

（三）完善評價指標

社會在發展，全面預算管理也在發展，從一開始只注重項目的經費投入是否合規，后來變為投入產出型，再到現如今的結果導向型，這也是全面預算管理在發展進程中對預算績效評價的客觀選擇。當前的過程管控，注重過程合規、合理性到產出結果的指標關注與績效考核。

預算績效評價的前提是建立健全定量和定性相結合的共性績效指標框架，以定量為主，定性為輔，突出結果導向，重點考核實績。比如：對業務科室的量化考核可以工作量預算為依據，包括工作量指標（門診人次、住院人次、手術臺次以及實際占用床日等）與效率指標（藥品收入的占比、床位的使用率以及材料收入的占比等）；對一些重點學科發展項目的考核，可以考核門急診療人次、住院人次、手術臺次（三四級）以及年人均科研成果的獎項等相關指標；對設備購置項目的考核，可以考核該設備的年開機時間、年檢查人次、年維護保修費用等相關指標；對一些公共衛生任務的考核，可以考核救援人數、感染人數下降的目標完成率以及目標人群的行為改善率等相關指標，特別是要契合當前醫保改革的關鍵點，例如集采藥品的使用率、集采耗材的使用率，使患者享有醫改的實惠。

（四）落實績效評價責任

硬化預算績效管理約束，明確績效管理責任約束各部門是預算績效管理的責任主體，部門（科室）主要負責人對本部門預算績效負責，項目預算績效責任由該項目責任人承擔，一些重大項目的績效對其責任主體要實行終身追究制。

（五）建立績效管理信息系統

加快醫院信息化建設，不僅可以很好地應對突發事件的發生，也可以在績效評價時提供相關依據。在進行績效評價時，一般需要收集整理大量的指標數據，如果有一個完善的績效管理信息系統進行支撐，可以自動化抓取數據并對相關數據進行智能化的綜合分析，不僅省時省力，而且準確性也大大提高。如果再將績效管理信息系統與醫院資產信息系統、醫院財務核算系統、部門決算系統、預算編制系統等相互聯系起來，就可以對項目投入多少、產出多少、績效為何、目標實現程度等進行分析評價，從而將一系列分析評價結果運用到預算編制中，使預算與績效評價結合起來。對于公立醫院來說，應加強建設HRP信息系統，對績效管理工作具有積極作用。

五、結語

公立醫院預算績效管理的全面推進，一是響應相關政策的要求，二是社會發展進程中的順勢而為，三是對自身的一次升華。而根據醫院自身的發展方向，如何使三大經濟運行平臺（預算管理、成本管理、績效管理）的數據有效共享，并實現業財融合的目標，依舊是引人深思的問題。