基于人機因素的作戰訓練安全風險評估分析

劉偉

（蘇州市消防救援支隊，江蘇蘇州 215000）

0.引言

“海恩法則”提出：“一起重大的安全事故背后都會有29個事故征兆，每個征兆背后又有300個事故苗頭，每個苗頭背后還有1000個事故隱患。”安全事故發生的罪魁禍首是對一些隱患、苗頭、征兆的忽略。通過對大量事故發生后的統計分析，事故都是由人的不安全行為、機（物）的不安全狀態兩個因素造成的[1]。因此，遏制安全事故的發生，就需要有效改變人的不安全行為，提升機器或物體的安全狀態，切實消除或規避不利安全的內外環境，才能有效遏制事故發生。

1.主要事故風險

自改革轉隸以來，消防救援隊伍作為應急救援的主力軍，除負責滅火救援任務外，還要承擔危險化學品泄漏事故、道路交通事故、建筑物倒塌事故、重大安全生產事故、洪澇地震等自然災害、社會救助等應急救援任務，面臨的救援任務越來越復雜，處置環境也更加危險，導致消防員作戰訓練傷亡風險不斷增加。無論是不同種類的火災事故，還是不同類型災害事故，根據部局戰訓處2010—2021年近10年間共接報的111起消防員作戰訓練過程安全事故進行分析，找出了爆炸、坍塌、中毒和窒息、車輛事故、物體打擊、淹溺、灼燙傷、高處墜落和觸電等9種風險或多風險疊加是致使消防員產生傷亡的主要原因[2]，而以上導致的安全風險事故均跟消防員的不安全行為、作用物（車輛、器材裝備或所接觸的環境物質）的不安全狀態等要素相關聯。

2.事故風險分析

本文通過材料收集、問卷調查以及實際觀察等手段，從消防員、作用物（車輛、器材裝備或所接觸的環境物質）兩個基本要素進行分析，找出“2-4”作戰訓練安全事故模型的影響因子和評估關聯，以期能夠提升消防員安全防范水平，降低滅火救援作戰訓練安全傷亡。

2.1 消防員的不安全行為

按照消防員在滅火救援作戰訓練過程中所呈現的具體行為方式，除去作戰訓練負責人錯誤指揮或指令因素造成的事故，從消防員不安全行為中分析篩選出以下18種安全事故概率較高的行為：（1）持續監控不到位、不全面；（2）個人防護裝備等級不達標；（3）火情偵查不細致、后續偵察未跟進；（4）陣地設置不當或后續調整不及時；（5）倉促展開行動；（6）安全監護不足；（7）通訊中斷或不暢；（8）冒然深入不熟悉的內部空間；（9）安全措施不保證強行進入；（10）連續疲勞作業；（11）對結構坍塌征兆不敏感；（12）對建筑物結構缺乏合理判斷；（13）特種裝備操作或災害事故培訓不足；（14）車輛及器材裝備操作不當；（15）對環境變化不敏感、不熟悉；（16）緊急避險自救能力不強；（17）應急物資儲備不足；（18）作戰訓練預案不完善、不實際。

2.2 作用物的不安全狀態

按照消防員滅火救援作戰訓練過程中直接或間接接觸作用的物體以及所處環境狀態，從消防員作用物（使用車輛、器材裝備或所接觸的環境及物質）的不安全狀態中歸納整理出以下16個安全事故概率較高的狀態：（1）密閉空間的煙霧顆粒或其他有毒氣體；（2）致命高壓帶電體；（3）脆弱的建筑或其他物體結構件；（4）燃燒產生的高溫熱輻射；（5）安全防護裝備缺失或異常；（6）易燃易爆物品；（7）具有主動攻擊性的危險生物；（8）作業高空區域；（9）激流或深水區域；（10）密閉或半密閉作業受限空間；（11）惡劣或突發氣候變化；（12）特種壓力容器；（13）高溫或低溫物體；（14）車輛裝備或其他作業工具存在明顯缺陷或異常；（15）強光或黑暗環境視覺障礙；（16）高壓高速物質。

2.3 事故致因“2-4”模型分析

事故致因“2-4”模型是在海因里希事故致因理論的基礎上發展起來的一種現代事故致因鏈理論，“2-4”模型認為每個事故的發生都由組織內部人員直接導致，事故造成人員歸屬于某個組織，人的不安全動作和物的不安全狀態是造成事故發生的直接原因，間接原因具體化為個人行為的安全知識不足、安全意識不高、安全習慣不佳，在管理層防范的基礎上的具體化和細化分析。“2-4”模型分析方法的基點在于一次性不安全動作的分析，動作可以被記錄并對動作的正確性進行評價，動作過程的潛在原因是由動作者的安全知識不足、安全意識不強和安全習慣缺欠這些潛意識間接引導造成的[3]。

按照事故致因“2-4”模型分析，我們將作戰訓練安全傷亡事故分為兩個層面的內容，即消防員個人層面和作戰訓練組織管理層面。消防員個人層面的原因可以分為直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態）、間接原因（安全常識、行為意識、心理情緒、行為習慣）兩個階段；作戰訓練組織管理層面的原因可以分為根源原因（安全理念缺失）、根本原因（安全管理體系欠缺或不完善）兩個階段；以上4個階段即構成一個完整的作戰訓練傷亡事故致因鏈。每起事故的發生都以某個相對獨立的管理組織單位（比如一個作戰訓練序列整建制隊站）為依托，而且直接由組織內部主要負責人（指揮員或班長骨干）導致。如圖1所示。

圖1 事故致因“2-4”模型[4]

2.4 “2-4”作戰訓練安全風險評估

據美國消防員滅火救援中傷亡原因分析，消防員在開始滅火救援前未進行基本風險評估是造成消防員傷亡的重要原因之一[5]。通過海恩法則所示，我們發現在作戰訓練過程中通過提前控制危險征兆和消除安全隱患，可以實現傷亡事故的預防。

通過事故致因“2-4”模型和影響因子相互關聯規則分析，安全員可以采集與作戰訓練過程中發生關系最緊密的輕微事故類型數據An；輕微事故發生前，最常見的征兆數據Bn；行動前征兆發生時，最可能潛在隱患數據Cn[6]。通過事件之間相互連鎖關聯的規則，安全員還可以直接分析安全隱患與傷亡事故發生之間的關系、行動前征兆與傷亡事故發生之間的關系。按照發生概率和隱患權重從大到小的順序，逐一進行糾正整頓，徹底消除安全隱患，步驟如下：

（1）與傷亡發生具有強鏈接的因素（輕微事故、征兆、隱患）作為最優先糾正整頓對象（比如個人防護不到位、違反操作規程、生理心理障礙、車輛裝備故障、環境不熟悉擅自行動等），在作戰訓練中發現此類因素時，應立即進行糾正和查找原因。

（2）與傷亡發生具有中、弱鏈接的因素（輕微事故、征兆、隱患）作為次糾正整頓對象（比如個人操作培訓不到位、一日生活秩序混亂、安全文化氛圍不濃、安全理念不強等），在作戰訓練中發現此類因素時，應限期進行整改和查找原因，并在整改前做好行動防范工作。

（3）當發現事故征兆時，按照從強鏈接到弱鏈接的順序分析查找安全隱患，提高安全監督和分析效率，并限期整改。

通過以上分析，我們在“支隊—大隊—消防站”三級指揮平臺作戰訓練安全平時工作責任清單和作戰訓練安全“兩個清單”的基礎上，制作出作戰訓練安全風險評估清單，事故影響因素Fn對應事故致因“2-4”模型的兩個層面4個階段，依次按強鏈接至弱鏈接的危險程度從直接、間接、根本、根源原因查找組織和個人方面的影響因子，輕微事故An、事前征兆Bn、事故隱患Cn對應組織單元和消防員的具體行為狀態，賦值Xn由專家或有經驗的安全評估人員進行打分賦值，貫穿作戰訓練的前期、中期和后期全過程風險評估，如表1所示。

表1 作戰訓練安全風險評估清單

舉例論證：某消防員在處置一起高空救援行動前，安全員對其進行事前征兆評估，發現其存在長期熄燈后玩手機、女朋友情感糾紛、遇事容易沖動、業務理論學習掌握不足等情況Bn，在處置過程中存在個人防護不到位、操作規程不熟悉、身體存在輕微擦傷、動作遲緩精神恍惚等情況An，在行動前征兆發生時存在潛在隱患安全繩破損、支點固定不牢、強風天氣以及隊站執勤人員交接更替力量不足等情況Cn，多起安全不利因素疊加對其進行綜合評判，即采取立即中止行動并整改的糾正措施，由此可能杜絕一起作戰訓練安全事故的發生。

3.結論

通過從人機因素對滅火救援作戰訓練安全進行風險評估，采用事故致因“2-4”模型和相互關聯規則使我們更加清晰地認識到人的不安全行為、機（物）的不安全狀態是造成傷亡事故的直接原因，但根本原因是組織安全文化和作戰訓練管理體系缺欠。同時，在作戰訓練過程中，我們通過提前發現、控制危險征兆和消除安全隱患等變量因素可以實現傷亡事故的預防。

3.1 建立作戰訓練安全數據庫

通過相關職能部門與基層隊站聯動互動和信息共享，建立涉及消防員、車輛裝備、危險源對象、規則制度、組織文化等作戰訓練安全相關聯的大數據庫，建立危險事故和隱患關聯方法，提前發現安全事故發生前的輕微事故、事前征兆、事故隱患相互關系，做到防范于未然。

3.2 開展預知危險想定訓練

針對作戰訓練對象不同特點和作訓全過程，以危險因素為對象，以攻堅班組和整建制隊站開展安全教育和訓練活動。通過危險預知訓練（KYT），將訓練成果有效轉化成每一名消防員的實際技能和自覺行為，養成良好的安全意識，提高消防人員對危險因素的感受性、對作訓的注意力及解決問題的實際能力，控制作訓過程中的危險，預知和預防可能出現的事故。

3.3 健全安全員制度和培訓模式

針對基層隊站安全員能力缺失、實戰應用不強、身兼數職等情況，亟待要求每一次的作戰訓練行動必須配備專職安全員，且專職安全員必須經過正規培訓、持證上崗并開展經常性輪訓，強化現場監控以及日常安全文化的教育，切實履行安全員職責。

3.4 制做作戰訓練安全正反示范教學匯編

建立一個統一的數據采集庫，對歷年來不同類型的消防救援人員傷亡的案例和調查報告進行收集，并定期組織各級消防人員學習和實戰研討，同時以安全專班的形式不間斷地收集并下發學習基層隊站作戰訓練安全好的經驗做法以及隱患苗頭性問題，形成“比、學、趕、幫、超”的作戰訓練安全文化氛圍，真正把“人民至上、生命至上”的理念貫徹到作戰訓練工作的全過程、各環節。