圍術期路徑式精細化護理模式在白內障病人護理中的應用

舒寧波，何修運，蒯春玲，繆迎霞

白內障好發于中老年群體，系由遺傳、老化、局部營養障礙、免疫及代謝異常等各類原因所引起晶狀體蛋白變性所致晶狀體渾濁現象[1]，屬常見致盲性眼病[2]。白內障超聲乳化聯合人工晶體植入術是治療白內障的常用手段，已從單純復明發展為兼具矯正屈光不正的功能性手術類型，隨此類手術指征的不斷拓寬，白內障合并癥、各類并發癥病人日益增多[3]。但現有圍術期護理模式缺乏針對性，多注重術中護理配合，難以滿足病人個體差異性、針對性照護需求，導致病人術前等候時間長，疾病不確定感增加，常伴不同程度焦慮、抑郁表現，對其術后康復效果產生影響[4]。而路徑式精細化護理是以促進病人康復、提高護理質量為目的，優化圍術期流程管理，避免醫療資源浪費，同時滿足成本-效益規律的管理式照護模式，以病人住院時間為路徑式護理路線，通過圖表形式精細化每項護理措施及方案，確保護理流程高效、有效、準確開展[5]。較傳統護理方式而言，路徑式精細化護理遵循護理路徑及流程，關注護理過程各環節的有序開展，減少無效護理行為，具有高品質、高效率、低成本的特點，同時可實現實時監控與評價，可更好推動臨床護理工作的開展[6]。本研究旨在探究路徑式精細化護理模式在白內障圍術期護理中的應用效果，以期為優化白內障圍術期護理流程、改善護理質量提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月—2019年1月未開展路徑式精細化護理模式前應用圍術期常規護理的白內障手術病人50例作為對照組，按1∶1比例選取2019年2月—2020年8月構建路徑式精細化護理模式后應用該模式護理的白內障手術病人50例作為觀察組。入選標準：滿足白內障診斷條件[7]；符合白內障超聲乳化手術指征[8]；病情穩定、病人配合、意識清楚；非文盲；已配合完成各量表調查；臨床資料完整。排除標準：嚴重聽力或智能障礙；無法正常溝通、交流；嚴重心腦血管疾病；心肝腎肺器質性功能障礙；全身惡性腫瘤；存在手術禁忌；臨床資料不全。本研究經我院倫理委員會審批。兩組病人性別、年齡、晶狀體核硬度分級等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法 對照組采用圍術期常規護理。①術前護理：完善術前檢查，合并基礎疾病者諸如高血壓、糖尿病等在疾病控制穩定后手術；術前進行個人衛生清潔；手術日正常進食，術前按手術室要求著裝，排空大小便。②術中護理：告知病人勿打噴嚏或咳嗽導致眼壓上升，若有需求及時告知醫師；術中任何不適均匯報醫生，勿擅自干擾手術操作；手術過程勿移動頭部。③術后護理：去枕平臥至少1 h，避免過度低頭、揉眼或擠眼；若術后眼部有劇烈疼痛感或惡心、嘔吐等現象立即報告醫師；術后進食柔軟、易消化食物，忌辛辣、刺激，保持大便通暢，勿用力解大便；日常活動需家屬陪同，避免跌倒或碰撞；遵醫囑換藥；進行常規出院指導[9]。

觀察組采用圍術期路徑式精細化護理模式。成立路徑式精細化護理小組。組員6人，分別為眼科手術室、眼科病房，選擇有豐富經驗的眼科醫生及護士組建護理小組，由護士長擔任組長，總結現有圍術期護理存在的不足，包括白內障手術相關知識知曉率低，圍術期宣教內容單一、針對性差；護士專業知識欠缺，無法針對個體答疑，病人等候期焦慮、抑郁、手術排序不合理等。針對以上問題制訂路徑式精細化護理模式，優化白內障手術病人路徑護理表，按住院時間制訂路徑式精細化護理方案，具體護理流程見表2，正式開展前對每位小組成員進行培訓，使其熟練掌握、理解路徑式精細化護理內容及方法。

表2 白內障圍術期路徑式精細化護理流程表

1.3 觀察指標 ①住院時間。②心理狀態：住院日及出院日采用抑郁自評量表(SDS)[10]及焦慮自評量表(SAS)[11]對病人心理狀態進行評估，SDS表用于評定抑郁癥狀出現的頻率，共20個條目，采用4級評分，1分表示無或很少時間有抑郁感受，4分代表大部分時間均有抑郁感，SDS評分>53分表示存在抑郁，分數越高表示抑郁程度越重。SAS表用于評定焦慮癥狀出現的頻度，含20個條目，4級評分，1分表示無或很少，4分代表絕大多數時候有，SAS表評分>50分代表存在焦慮，超過50分后評分越高代表焦慮程度越高。③并發癥發生率：并發癥包括術后感染、一過性眼壓升高、角膜水腫、前房滲出。④護理滿意率：由醫院自行設計滿意度調查問卷，由出院當日評定，內容包括入院宣教、用藥指導、手術流程、手術效果、視覺質量、醫生工作、護士工作7項，0分代表不滿意，1分代表滿意。

2 結果

表3 兩組病人住院時間及住院日、出院日心理評分比較

表4 兩組病人并發癥總發生率比較

表5 兩組病人護理滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 圍術期路徑式精細化護理模式有助于縮短住院時間、改善心理狀態 本研究中觀察組病人住院時間較對照組更短，出院日SAS評分、SDS評分較對照組更低，提示圍術期路徑式精細化護理模式有助于縮短住院時間、改善心理狀態。分析原因：精細化護理屬全新模式，強調細節化護理，堅持以人為本，將護理內容責任具象化、明確化，圍繞精、細、嚴、準等展開，強調以病人為中心，倡導護理人員主動服務病人[12]。臨床路徑則為根據臨床經驗總結的路徑式護理方式，通過護理專家歸納總結各流程護理內容，制定疾病對應護理路徑單，為病人開展系統化的治療及護理工作[13]。但常規臨床護理路徑相對籠統，往往缺乏針對性[14]。圍術期路徑式精細化護理模式是將精細化護理、路徑式、圍術期結合的新型護理模式，即強調將精細化護理貫穿至臨床路徑整個過程，較常規根據臨床經驗制定的一體化護理路徑單更具針對性。此外，白內障病人患病后常因視功能受到影響產生焦慮、抑郁情緒，同時疾病治療及預后的不可預測進一步加重病人以上顧慮，導致大部分病人普遍存在不同程度的焦慮及抑郁情緒，而此種負性情緒影響病人心理調節及適應能力，對身心健康可能造成一定的負面影響[15]。故在臨床工作中必須重視改善白內障病人負面情緒。本研究中應用常規圍術期護理的對照組僅給予一般健康宣教，而應用圍術期路徑式精細化護理模式的觀察組病人強調針對性、分階段的健康教育及心理干預，首先通過加深病人對疾病的認知，減少其不確定感。其次，通過心理疏導，安撫其不良情緒，告知手術治療的有效性，減輕其焦慮，使病人充分了解自身疾病，解答其疑慮，直接幫助其降低不確定感，減輕其心理壓力，并提高治療的配合度。

3.2 圍術期路徑式精細化護理模式有助于降低并發癥發生率 本研究中觀察組病人并發癥總發生率低于對照組，提示圍術期路徑式精細化護理模式有助于降低并發癥總發生率。圍術期路徑式精細化護理模式已經在兒科及腦血管疾病病人中得到廣泛應用[16-17]。該護理模式通過總結現有圍術期護理中存在的各種問題，尤其是引發并發癥的各種原因后優化手術流程，制定針對性路徑表，將精細化護理貫穿整個護理路徑中，提高了護理的有效性以及針對性[18]。在統一標準下，根據病人不同需求及特點做到精細化護理，從病人實際情況出發，更利于應對復雜情況病人[19]。同時在安排接送順序時充分考慮不同病人的特殊情況，將復雜病人與單純白內障病人交叉接送，大幅降低了交叉感染的風險。

3.3 圍術期路徑式精細化護理模式有助于提升護理滿意率 本研究中觀察組的入院宣教、用藥指導、手術流程、手術效果、視覺質量、醫生工作、護士工作7項滿意率均高于對照組，提示圍術期路徑式精細化護理模式有助于提升護理滿意率。分析原因：將精細化護理與圍術期路徑式護理結合，依據病人個體差異性需求改善護理流程管理，針對性更強；對存在合并癥或散瞳困難的病人進行標記，并提前告知散瞳時間可能延長，有序安排手術順序，更能得到病人及家屬理解配合，有助于手術的有序開展；在臨床護理工作中嚴格根據病人實際情況開展精細化護理，并及時與病人溝通交流，取得其配合，可在優化護理程序的同時提高護理質量，促進病人早期康復[20]。

綜上所述，圍術期路徑式精細化護理模式有助于縮短白內障病人住院時間、降低并發癥總發生率、改善其心理狀態并提升病人對于護理工作的滿意程度。但由于本研究樣本量有限，且為回顧性研究，存在一定的局限性，對該護理模式是否可推廣于白內障手術病人有待進一步擴充樣本數量進行多中心、大樣本研究論證。