經皮穿刺微球囊壓迫術與射頻熱凝術治療原發性三叉神經痛療效比較

汪 洋，李亦梅

(新疆醫科大學第一附屬醫院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830000)

三叉神經痛主要表現為面部三叉神經支配區域反復發作的短暫性、陣發性、電擊樣劇烈疼痛，或伴有同側面肌痙攣，嚴重影響患者的生活質量。三叉神經痛的治療首選口服抗癲癇藥物，可減輕患者疼痛，但是長期用藥的患者往往發生眩暈、消化道不適等不良反應，從而被迫停藥[1]。微血管減壓術(microvascular decompression,MVD)是目前唯一針對病因的治療方法，可解除責任血管對損傷神經的壓迫，且術后并發癥較少，但MVD創傷大，術中風險較高，患者常難以接受[2]。射頻熱凝術(radiofrequency thermocoagulation,RFT)是治療三叉神經痛的另一種微創治療方法，其原理是通過高頻電流形成電場，使電場內靶點組織分子摩擦、產生熱量而損毀靶點組織，最終達到止痛的目的，但RFT后患者復發率較高。1983年，MULLAN等[3]首次報道了經皮穿刺球囊壓迫術(percutaneous microballoon compression,PMC)治療原發性三叉神經痛，但并未得到臨床廣泛開展。近年來，隨著球囊導管及穿刺針的改進，PMC以其操作簡單微創、全身麻醉下患者無痛、術后復發率低、并發癥少等優勢得以廣泛應用。本研究旨在比較PMC與RFT治療原發性三叉神經痛的臨床效果，以期為臨床治療原發性三叉神經痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年3月至10月新疆醫科大學第一附屬醫院和鄭州大學第一附屬醫院收治的原發性三叉神經痛患者為研究對象。病例納入標準：(1)符合原發性三叉神經痛診斷標準[4]，且經過磁共振成像檢查確診；(2)口服卡馬西平疼痛控制不滿意或對卡馬西平不耐受，疼痛視覺模擬評分法評分≥5分；(3)入院前未接受其他微創或外科手術治療；(4)排除其他引起面部疼痛的疾病以及顱內腫瘤患者，無神經系統損害表現；(5)患者術前美國麻醉學會分級Ⅰ～Ⅱ級；(6)臨床資料完整。排除標準：(1)伴有嚴重焦慮、抑郁或其他影響疼痛感知功能的系統性疾病；(2)發熱、急性傳染病及穿刺路徑感染者；(3)嚴重凝血功能障礙者；(4)伴有嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(5)過敏體質者；(6)伴有癲癇者；(7)患有急性或其他難以控制的疾病者；(8)不愿意配合治療者。本研究共納入原發性三叉神經痛患者80例，依據治療方法將患者分為RFT組和PMC組，每組40例。RFT組：男17例，女23例；年齡37～79(59.63±3.79)歲，病程1～16(7.56±2.57)a；疼痛部位：左側18例，右側22例。PMC組：男15例，女25例；年齡41～85(63.32±5.31)歲，病程2～23(8.35±1.63)a；疼痛部位：左側16例，右側24例。2組患者的性別、年齡、病程、疼痛部位等比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過(2020-KY-314)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 PMC組患者給予CT引導下經皮穿刺微球囊壓迫三叉神經半月節治療。患者全身麻醉，取墊肩仰臥位，持續心電監測。CT平掃下以激光線標記出卵圓孔至口角的路徑，使用護皮膜貼敷雙眼防止消毒液滲入結膜，常規消毒鋪巾；于患側口角旁2.0～2.5 cm處行Hartel前入路穿刺，穿刺針抵達顱底后CT三維重建證實14 G穿刺針抵進卵圓孔內；拔出針芯，將帶導絲CTZ-14球囊(深圳擎源醫療器械有限公司)導入Meckel腔，行CT薄層掃描確定球囊導管頭端位于Meckel腔內；抽出導絲，球囊導管尾端先連接三通開關，再與1 mL注射器相連，球囊排除空氣后緩慢注入造影劑碘海醇0.45～0.90 mL，充盈球囊CT定位像顯示球囊近似“梨形”，持續時間2.5～3.5 min。壓迫成功后抽出造影劑，連同穿刺針一起拔出球囊導管，壓迫進針點5 min，無菌輔料覆蓋，術畢送入恢復室。

1.2.2 RFT組患者給予CT或C臂引導下三叉神經半月節射頻熱凝治療。患者取墊肩仰臥位，持續心電監測。C臂或CT下定位卵圓孔，使用護皮膜貼敷雙眼防止消毒液滲入結膜，常規消毒鋪巾；于患側口角旁2.0～2.5 cm處以10 g·L-1利多卡因局部麻醉，然后行射頻穿刺套管針穿刺，進針過程中及時調整進針方向，囑患者舔患側頰部內側，詢問是否感覺到針尖，直至穿刺至顱底，刺入卵圓孔時有刺破橡膠感，同時患者有過電樣疼痛。C臂或CT顯示射頻針穿過卵圓內口抵達目標位置后，拔出針芯，連接射頻電極，行感覺測試(50 Hz、0.1～0.3 mV)，根據患者電流刺激感覺調整穿刺針深度和方向，使術前疼痛區域復制出麻脹或跳痛感，驗證射頻部位準確。測試成功后進行標準射頻熱凝：啟動射頻控溫，一般由40 ℃逐步升溫至患者出現疼痛；每次升溫5 ℃，持續1 min；升溫至75 ℃持續2 min結束，隨后測試相應區域疼痛消失。退出穿刺針，壓迫3 min，貼敷無菌輔料，術畢送回病房。

1.3 觀察指標(1)血清炎癥因子水平：分別于術前及術后第3天抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心5 min，取上層血清，采用酶聯免疫吸附試驗法測定血清中白細胞介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。(2)疼痛情況：分別于術前、術后第3天及1、3個月應用數字評價量表(numerical rating scale,NRS)評估患者的疼痛程度。NRS評分0～10分，得分越高表示患者疼痛程度越嚴重。(3)睡眠質量：分別于術前、術后第3天及1、3個月應用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評估患者的睡眠質量，PSQI評分總分為0～2l，得分越高表示患者睡眠質量越差。(4)并發癥與復發：所有患者術后隨訪3個月，觀察面部麻木、咬肌無力、口唇皰疹、聽力減退及眼部不適等并發癥及三叉神經痛復發情況。

2 結果

2.1 2組患者手術前后血清炎癥因子水平比較結果見表1。2組患者術前血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第3天血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3天，PMC組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于RFT組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者手術前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平比較

2.2 2組患者治療前后疼痛NRS評分比較結果見表2。2組患者術前疼痛NRS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第3天及1、3個月時疼痛NRS評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3天及1、3個月，PMC組患者疼痛NRS評分均顯著低于RFT組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后疼痛NRS評分比較

2.3 2組患者治療前后睡眠質量比較結果見表3。2組患者術前睡眠質量PSQL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者術后第3天及1、3個月時睡眠質量PSQL評分均顯著低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第3天及1、3個月，PMC組患者睡眠質量PSQL評分均顯著低于RFT組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組患者治療前后睡眠質量PSQL評分比較

2.4 2組患者術后并發癥比較結果見表4。2組患者術后咬肌無力、口唇皰疹的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。PMC組患者面部麻木、聽力減退及眼部不適的發生率均顯著高于RFT組，差異有統計學意義(P<0.05)。所有并發癥經對癥處理后好轉。

表4 2組患者術后并發癥比較

2.5 2組患者術后復發率比較術后3個月內，RFT組患者復發3例，總復發率為7.50%(3/40)；PMC組患者復發1例，總復發率為2.50%(1/40)；2組患者術后3個月內復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.263,P>0.05)。

3 討論

三叉神經痛屬于常見的腦神經疾病，可分為原發性三叉神經痛和繼發性三叉神經痛，隨病情發展，發作逐漸頻繁，間歇期逐漸縮短，疼痛亦逐漸加重而劇烈，嚴重影響患者的生活質量。原發性三叉神經痛病因比較復雜，其發病機制尚不明確，三叉神經微血管壓迫、炎癥反應引起的神經脫髓鞘可能參與了原發性三叉神經痛的發病[5]。

目前，原發性三叉神經痛的手術治療方法主要有MVD、RFT和PMC。MVD可解除責任血管對損傷神經的壓迫，但MVD創傷大，術中風險較高[6]。RFT是通過熱效應毀損三叉神經節而阻斷疼痛信號傳導，手術成功率可高達97.6%，但術后復發率較高[7]。近年來，隨著微創介入技術的發展和球囊導管的改進，PMC因操作安全、風險較低、治療效果可靠等，已成為原發性三叉神經痛的主要外科治療方法之一。PMC治療原發性三叉神經痛的機制是球囊擠占Meckel腔后壓迫三叉神經半月節粗的有髓神經纖維，阻斷三叉神經傳導通路；同時可抑制觸發疼痛的炎癥因子的釋放，緩解炎癥反應[8]。準確穿刺卵圓孔是PMC成功的關鍵，CT能夠清楚顯示顱底卵圓孔及微球囊的位置，相比傳統的C臂機下定位穿刺更為準確和安全；通過顱底CT三維重建，術中還能精確判斷微球囊與半月神經節的位置關系，保證微球囊準確地壓迫半月神經節[9]。PMC過程中，球囊出現乳頭凸向后顱窩的“梨形”提示手術成功。YAN等[10]研究表明，術中造影顯示典型“梨形”的患者，其術后即刻疼痛緩解率接近100%，且復發率較低。但標準的“梨形”并不是都能出現，跟顱底結構、穿刺位置及造影劑容量有關，稍低容量的球囊并不影響手術效果[11]。本研究將球囊壓迫術與CT三維重建技術相結合，可以提高穿刺和準確壓迫半月神經節的成功率。本研究結果顯示，術后第3天，2組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著降低，且PMC組患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平顯著低于RFT組；提示RFT和PMC均可有效緩解原發性三叉神經痛患者的炎癥反應，且PMC的效果更顯著。本研究結果顯示，術后第3天及1、3個月，2組患者疼痛NRS評分、睡眠質量PSQL評分均顯著降低，且PMC組患者疼痛NRS評分、睡眠質量PSQL評分均顯著低于RFT組；提示RFT和PMC均可有效緩解原發性三叉神經痛患者的疼痛，提高睡眠質量，且PMC的效果更顯著。

胡強等[12]研究顯示，行PMC患者術后面部麻木等并發癥發生率較高。本研究結果顯示，PMC組患者面部麻木、聽力減退及眼部不適的發生率均顯著高于RFT組，這可能與PMC中球囊壓迫時間較長及反復追求“梨形”球囊對神經的刺激有關。PMC過程中，三叉神經穿刺針在CT引導下抵達卵圓孔但不穿過卵圓孔，因此，避免了動靜脈瘺、顱內出血等并發癥的發生[13]。PMC壓迫的是粗的有髓神經纖維，而支配角膜反射的是細的有髓神經纖維和無髓神經纖維，因此可避免角膜潰瘍及失明的發生。本研究結果顯示，術后3個月內，PMC組患者復發率低于RFT組，但差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關，尚需進一步研究。PMC過程中，球囊在Meckel′s腔可完全壓迫三叉神經半月節，導致神經細胞凋亡，故復發率較低。RFT是利用高溫熱場對一部分神經纖維造成損傷，還有一部分神經細胞再生，故復發率較高。但是，Meckel′s囊大小及顱底結構存在個體差異，微球囊造影劑注入量、微球囊壓迫時間與三叉神經痛復發及并發癥的相關性還需進一步研究。隨著手術經驗的提高和新技術的應用，PMC后并發癥發生率有望進一步降低。

綜上所述，PMC和RFT均是治療原發性三叉神經痛的有效方法。與RFT比較，PMC可以更有效地抑制原發性三叉神經痛患者的炎癥反應，減輕患者疼痛，改善患者睡眠質量，但術后患者面部麻木、聽力減退及眼部不適的發生率較高。本研究樣本量較小，隨訪時間較短，研究結果可能存在偏倚，尚需多中心、大樣本量進一步研究證實。