穴位貼敷聯合主動呼吸循環技術對穩定期慢性阻塞性肺疾病的康復效果及相關機制探討*

王英哲，劉倩，黃書花，王彥麗，賈琳，王小龍，郭潔，孫智穎

（1.河北省中醫院呼吸科，石家莊 050011；2.河北省兒童醫院影像科，石家莊 050012；3.河北省中醫院神經科，石家莊 050011）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的慢性呼吸系統疾病，主要表現為慢性咳嗽、咳痰和逐漸加重的呼吸困難，病情反復發作，肺功能和運動耐量逐漸降低，對生命和健康產生嚴重威脅[1-2]。COPD穩定期患者癥狀相對較輕，病情穩定，這個階段的治療目的在于緩解癥狀，降低急性加重風險，延緩或阻止肺功能下降[3]。目前，COPD穩定期的治療主要以支氣管舒張劑、祛痰劑、激素等藥物治療為主，部分患者效果并不理想，且西藥不良反應也會增加患者的痛苦[4]。穴位貼敷是將中藥研末后調和成糊狀，并貼敷于特定的腧穴，通過藥物、腧穴、經絡共同作用治療疾病的中醫外治方法，且操作簡單、治療效果好，在COPD治療中廣泛應用[5-6]。主動呼吸循環技術（ACBT）是近年應用于臨床的氣道廓清技術，也是促進小氣道分泌物排出的有效方法[7]，在多種疾病的肺康復中應用[8-9]，但穴位貼敷聯合ACBT應用于穩定期COPD肺康復的的效果尚不得而知。呼吸道炎癥反應與COPD的病情進展和反復發作密切相關，顆粒蛋白前體（PGRN）、分泌型卷曲相關蛋白1（SFRP1）為兩種分泌型糖蛋白，SFRP1可能阻斷Wnt的信號通路傳導參與呼吸道炎性疾病的進展[10]；PGRN除了組織修復外，還具有重要的促炎作用[11]。研究表明，微小 RNA（microRNA，miRNA）在轉錄后可調節炎癥基因表達，其中miRNA-181a具有較好的炎癥抑制作用，在COPD患者呈低表達[12]。研究基于血清SFRP1、PGRN、miRNA-181a水平變化探討穴位貼敷聯合ACBT應用于穩定期COPD肺康復的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省中醫院2021年1月—2022年1月收治的穩定期COPD患者120例，按照數字隨機表法分為兩組。試驗組60例，男43例，女 17 例，年齡 43～74 歲，平均（61．43±9．66）歲；病程 6～49 年，平均（17．52±4．68）年；體重指數 19．12～26．58 kg/m2，平均（23．67±2．36）kg/m2；吸煙 21 例，飲酒27例；基礎疾病：高血壓23例，糖尿病19例，冠心病15例，腦血管疾病9例。對照組60例，男46 例，女 14 例，年齡 46～75 歲，平均（61．95±9．78）歲；病程 7～48 年，平均（17．81±4．72）年；體質量指數19．33～26．71 kg/m2，平均（23．80±2．39）kg/m2；吸煙23例，飲酒29例；基礎疾病：高血壓20例，糖尿病22例，冠心病14例，腦血管疾病11例。兩組穩定期COPD患者基線資料組間無統計學差異（P＞0．05），具有可比性。本研究符合《世界醫學大會赫爾辛基宣言》相關生物醫學倫理學原則，并獲得醫院倫理委員會批準后開展，倫理審批號：HBZY2022-KY-005-01。

1.2 病例入選標準

1.2.1 納入標準 1）符合COPD西醫診斷標準[13]，處于穩定期。2）中醫辨證為肺腎兩虛[14]。3）年齡18～75歲。4）康復治療愿望強烈，自愿接受課題組提供的康復治療方法，簽署協議書。

1.2.2 排除標準 1）合并肺部炎癥性、結核性、腫瘤性疾病及支氣管擴張、先天畸形等。2）既往有肺部、食管、心臟手術史。3）合并全身各臟器感染性疾病或正接受抗生素治療。4）肢體殘疾或運動障礙。5）入組前3個月內應用免疫調節劑。6）心肝腎嚴重功能障礙或精神障礙。7）過敏體質。8）合并皮膚破損或其他皮膚疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予以規范的西醫治療，包括戒除煙酒、規律作息、適當運動、低流量氧氣吸入、糖皮質激素霧化吸入、支氣管擴張劑、化痰藥等。同時采用中藥穴位貼敷治療，藥物包括延胡索30 g，白芥子20 g，甘遂 15 g，細辛、肉桂、麻黃各 10 g，中藥材均由河北省中醫院中藥房提供，將上述藥物研末，以生姜汁調和成糊狀，做成 1．5 cm×1．5 cm×0．5 cm 大小、質量為1．5 g的藥餅，并將藥餅貼敷于4 cm×4 cm大小的防過敏膠布上備用。穴位選擇定喘、肺俞、脾俞、腎俞、大椎、天突、膻中。患者取坐位，無菌酒精棉球消毒皮膚，姜汁反復擦拭穴位表面皮膚，使毛孔張開，然后進行穴位貼敷，每次貼敷時間為6 h，每日1次，共貼敷12周。

1.3.2 試驗組 在對照組治療基礎上予以ACBT康復訓練，首先由課題組護理人員示范具體訓練方法，患者充分掌握后自行訓練。1）呼吸控制，患者取站立位或坐位，一只手置于臍部，另一只置于胸骨柄位置，深吸氣時腹部鼓起，胸部不動，呼氣時縮攏口唇，將氣體緩慢呼出至腹部凹陷。2）胸廓擴張運動，深吸氣后屏氣3 s，緩慢將氣體呼出。3）用力呼氣技術，患者以較快的速度呵氣1～2次，接著進行有效的咳嗽動作。每次訓練循環做4～5次上述3個動作，共訓練20 min，每日訓練2次，療程12周。

1.4 觀察指標

1.4.1 肺功能檢測 儀器應用日本捷斯特H1-801型肺功能檢測儀，主要記錄第1秒呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比（FEV1%pred）、用力肺活量（FVC）占預計值的百分比（FVC%pred）和FEV1/FVC比值。

1.4.2 呼吸困難程度 應用英國醫學研究委員會呼吸困難量表（MRC）評價呼吸困難程度，MRC分為5級：0級，僅劇烈運動時呼吸困難；1級，走路較快或爬小坡時氣短；2級，走路較同齡人慢，常停下來休息；3級，走平路100 m左右需停下休息；4級，嚴重呼吸困難，難以完成穿、脫衣服等日常動作。

1.4.3 運動耐力 應用6 min步行距離（6 MWD）評價患者的運動耐力，患者從起點開始自定速度步行，走到20 m處返回繼續走，測定6 MWD。

1.4.4 生活質量評價 應用COPD評估測試問卷（CAT）[15]評價疾病對生活質量的影響，共包括8個方面內容，評分范圍0～40分，評分越高表示生活質量越差。

1.4.5 實驗室檢查 治療前及治療結束后采集兩組早晨外周靜脈血6 mL，采血前囑患者空腹8 mL，將血液標本以3 000 r/min轉速離心10 min，收集血清超低溫（-80℃）保存，酶聯免疫法測定血清SFRP1、PGRN水平，儀器應用美國BIO-RAD-伯樂550型全自動酶標儀。熒光聚合本酶鏈式反應（PCR）法檢測血清miRNA-181a表達情況，首先分離miRNA，反轉錄得到對應的cDNA，按照熒光定量檢測試劑盒說明書加入所需試劑進入PCR反應體系，以U6為內參基因，應用熒光定量PCR儀完成實驗過程，反應條件：95℃下進行15 min預變性，之后94℃下變性20 s，60 ℃情況下退火 34 s，共進 40 個循環，2-ΔΔCt法計算所測定miRNA-181a的相對表達量。引物序列見表1。

1.4.6 急性加重情況 療程結束后對兩組進行12個月的隨訪，比較兩組隨訪期間急性加重次數。如患者癥狀加重超過日常變化范圍，且需要改變藥物治療方案，則判斷為COPD急性加重[13]。

表1 miRNA-181a、U6的引物序列Tab.1 Primer sequences of miRNA-181a and U6

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0軟件分析統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，各指標治療前后組內比較應用配對t檢驗，組間比較應用獨立樣本t檢驗；計數資料以構成比或率表示，組間比較應用χ2檢驗，等級資料組間比較應用非參數檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肺功能指標比較 治療前兩組FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 差異無統計學意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC均升高，差異具有統計學意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組上述各項指標均升高，差異具有統計學意義（P<0.01）。詳見表2。

表2 兩組治療前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比較（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，FVC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

表2 兩組治療前后FEV1%pred、FVC%pred、FEV1/FVC 比較（±s）Tab.2Comparison of FEV1%pred，FVC%pred and FEV1/FVC between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較：**P<0.01；與對照組比較：##P<0.01

組別 例數 時間節點 FEV1%pred（%）FVC%pred（%） FEV1/FVC對照組 60 治療前 49.17±8.30 68.36±8.78 52.48±7.5治療后 55.20±8.11** 74.34±8.12** 56.80±7.77**試驗組 60 治療前 48.78±0.91 67.29±8.55 51.69±7.22治療后 48.65±7.73**##79.47±8.96**##64.51±8.04**##

2.2 兩組呼吸困難程度比較 治療前兩組MRC分級差異無統計學意義（P>0.05），治療后試驗組MRC分級優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后MRC分級比較Tab.3 Comparison of MRC grades between the two groups before and after treatment 例

2.3 兩組6 MWD、CAT評分比較 治療前兩組6 MWD、CAT評分差異無統計學意義（P>0.05），與治療前比較，治療后兩組6 MWD增加，差異具有統計學意義（P<0.01），CAT評分降低，差異具有統計學意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組6 MWD增加，差異具有統計學意義（P<0.01），CAT評分降低，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組治療前后6 MWD、CAT評分比較（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

表4 兩組治療前后6 MWD、CAT評分比較（±s）Tab.4 Comparison of 6 MWD and CAT scores between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01

組別 例數 時間節點 6 MWD（m） CAT評分（分）對照組 60 治療前 302.67±33.50 26.69±5.33治療后 332.76±34.29** 22.08±4.24**試驗組 60 治療前 298.71±31.42 27.17±5.65治療后 394.03±38.61**## 18.57±3.46**##

2.4 兩組SFRP1、PGRN、miRNA-181a比較 治療前兩組血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a相對表達量差異均無統計學意義（P>0.05），與治療前比較，治療后試驗組血清SFRP1、PGRN水平降低，差異具有統計學意義（P<0.05，P<0.01），miRNA-181a相對表達量升高，差異具有統計學意義（P<0.01）；治療后與對照組比較，試驗組血清SFRP1、PGRN水平降低，差異具有統計學意義（P<0.01），miRNA-181a相對表達量升高，差異具有統計學意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組治療前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相對表達量比較（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組治療前后血清SFRP1、PGRN水平及miRNA-181a相對表達量比較（±s）Tab.5 Comparison of serum SFRP1，PGRN levels and relative expression of miRNA-181a between the two groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較，**P<0.01；與對照組比較，##P<0.01

組別 例數 時間節點 SFRP1（ng/L） PGRN（ng/mL） miRNA-181a對照組 60 治療前 64.74±7.30 108.25±9.39 0.46±0.15治療后 61.33±7.23** 103.76±9.09**0.59±0.18**試驗組 60 治療前 65.65±7.08 109.46±9.44 0.44±0.16治療后 56.27±7.11**##94.68±9.37**##0.82±0.23**##

2.5 兩組急性加重次數比較 隨訪期間，試驗組14例急性加重，而對照組27例急性加重，試驗組急性加重例數少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表6。

表6 兩組隨訪期間急性加重例數比較Tab.6 Comparison of acute exacerbation cases between the two groups during follow-up 例

3 討論

中醫根據COPD的臨床特點，將其納入“肺脹”范疇[16]，《諸病源候論》記載：“肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘。”認為久病肺虛、為邪所乘，是肺脹發病的主要因素。中醫理論認為肺氣虛后主氣不利，肺氣郁滯，久之子病及母，傷及脾臟，脾虛則升降無常，日久及腎，致腎氣虧虛，腎不納氣而發肺脹。故本病多屬本虛標實，肺腎兩虛是常見中醫證候，氣虛則血運不暢，瘀血內生，脾虛則痰濁內生，阻滯氣機，使肺臟宣降失司，故而喘息、咳嗽、咳痰，腎虛則蒸騰失司，津液歸化不正，痰濕內生，阻滯氣機，加重肺脹癥狀。穴位貼敷是中醫常用內病外治療法之一，該療法以中醫整體觀念結合經絡學說為指導，不僅有中藥滲透吸收作用，還有穴位的刺激作用和經絡的傳導作用。本研究貼敷中藥包括延胡索、白芥子、甘遂等，其中白芥子、細辛可溫肺化痰，細辛還可散寒解表；甘遂可瀉下逐飲，祛除體內痰涎；肉桂可溫經通絡；麻黃可宣肺平喘；重用延胡索旨在活血行氣。配以生姜汁調和可發揮溫中散寒、解表通絡功效。在穴位的選擇上，本研究所選天突為肺之腧穴，可補益肺氣；肺俞、脾俞、腎俞分別為肺、脾、腎的背俞穴，可健脾益肺，助腎納氣。膻中為八會穴之氣穴，可宣發周身之氣，調理胸中氣機，豐隆可通調脾胃氣機，使脾氣得健，痰濕自化。大椎、定喘可祛風散邪，降氣平喘。中藥貼敷于穴位表面皮膚，皮膚局部排出的汗水不能蒸發，在水合作用下皮膚呈現多孔狀態，有利于藥液的滲透，從而避免了肝臟的首過效應，有利于藥效的充分發揮。中藥的化痰止咳、解痙平喘及穴位的健脾益腎、補肺平喘相結合，對肺脹標本兼治。

本研究結果顯示對照組單用穴位貼敷臨床療效并不理想，而穴位貼敷聯合ACBT可有效改善肺功能，減輕呼吸困難，提高運動耐力和生活質量，減少了急性發作次數。ACBT是近年來應用于臨床的彈性肺康復方法，這種肺康復方法涵蓋了呼吸控制、胸廓擴張和用力呼氣3部分內容，第1部分為呼吸控制，呼吸動作主要以膈肌呼吸模式進行，吸氣時膈肌收縮使腹內壓增大，吸氣量、潮氣量均顯著增加；呼氣時縮唇動作增大氣體流出道的阻力，呼氣動作變慢，呼氣時間延長；胸廓擴張運動使肺泡間擴張力增加，促進肺組織重新擴張，增加吸氣量，還可增加外周氣道氣體排出量，并可防止小氣道的過早閉合；用力呼氣動作可使遠端的小氣道分泌物向大氣道移動，快速的呵氣動作不僅有利于分泌物的清除，還可使呼吸道壁產生震動，從而松動痰液，減輕支氣管痙攣，提高咳嗽動作的有效性[17-18]。ACBT可有效改善COPD患者呼吸效率和缺氧狀態，聯合中藥穴位貼敷通過不同機制共同促進了肺功能的改善和運動耐力的提高，療效優于單用穴位貼敷治療。

COPD病理機制復雜，氣道的慢性炎癥反應是基本的病理特征，也是病情反復加重的重要因素[19]。miRNA-181a是機體炎癥反應的上游調控分子之一，可通過調控炎癥因子白細胞介素（IL）-1α的表達參與穩定期COPD急性加重[20]。研究表明，miRNA-181a低表達是穩定期COPD患者急性加重和死亡的危險因素，miRNA-181a在穩定期COPD患者預后評估中有較高臨床價值[21]。SFRP1是一種Wnt拮抗因子，COPD患者氣道炎癥反應可分泌多種促炎因子，進而可激活Wnt信號通路，促進COPD病變進展，SFRP1可通過多種途徑阻斷Wnt信號通路，從而抑制炎癥浸潤，減輕肺泡和氣管損傷[22]。國內也有研究顯示SFRP1與COPD患者炎癥因子IL-17、IL-33呈正相關，血清SFRP1水平可反應COPD病情程度和炎癥反應程度[23]。PGRN是一種多功能生長因子，與機體的炎癥反應密切相關，研究表明，病原菌感染所致炎癥反應是COPD急性加重的直接原因，而氣道炎癥也會導致大量炎癥因子聚集，刺激中性粒細胞增加PGRN的合成和分泌，進而誘導巨噬細胞聚集，促進IL-1β和腫瘤壞死因子-α的釋放，加重炎癥反應[24]。本研究結果顯示穴位貼敷聯合ACBT可降低血清SFRP1、PGRN水平，增加miRNA-181a陽性表達，這可能是聯合治療方案改善肺功能、提高運動耐力，減少穩定期COPD急性加重的重要機制。

綜上所述，穴位貼敷聯合ACBT可有效改善肺功能，減輕呼吸困難，減少急性加重，用于穩定期COPD肺康復治療效果顯著，其機制可能與調節血清SFRP1、PGRN水平和miRNA-181a陽性表達有關。但具體機制和作用靶點有待于進一步深入探討。