激痛點(diǎn)浮針療法治療肱骨外上髁炎臨床研究*

燕曉凱

肱骨外上髁炎是指發(fā)生于肱骨外上髁的疲勞性無菌性炎癥，由于前臂伸肌總腱在肱骨外上髁區(qū)域附著，旋后肌亦在此起始，反復(fù)的屈伸肘部和腕部，易使得此處受累，引發(fā)疲勞性損傷，臨床上主要癥狀表現(xiàn)為：疼痛集中于肘外側(cè)區(qū)域，前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，可向前臂放射，持重物、擰毛巾、掃地時(shí)可誘發(fā)疼痛[1]。此病多發(fā)于網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員，所以臨床上多稱“網(wǎng)球肘”[2]。關(guān)于肱骨外上髁炎的敘述古已有之，在中醫(yī)學(xué)中將其歸為“傷筋”一類。《素問·長刺節(jié)論》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛”。內(nèi)有局部氣血瘀阻，經(jīng)絡(luò)不通，外受風(fēng)寒濕雜至，再有勞損虛弱者，易發(fā)為此病。對(duì)于此病，傳統(tǒng)針灸有其獨(dú)特的緩解疼痛效果，但由于近代以來工作性質(zhì)和活動(dòng)方式的變化，此病的致病因素也在變動(dòng)，多以持續(xù)勞損為主，傳統(tǒng)針灸在遠(yuǎn)期療效方面差強(qiáng)人意，亟需在古人理論實(shí)踐基礎(chǔ)上發(fā)展出新的治療方法，浮針療法便應(yīng)運(yùn)而生，其是從傳統(tǒng)針灸傳承發(fā)展而來，又吸收了西方的肌筋膜理論；隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，歐美、日本等國逐步認(rèn)識(shí)到激痛點(diǎn)是引發(fā)肌筋膜疼痛的主要原因，在此理論基礎(chǔ)上，西方學(xué)者提出了所謂的西方針灸療法[3]，其主要刺激部位就是激痛點(diǎn)所在位置，所以稱為激痛點(diǎn)針刺療法或干針療法，這種新的針刺方式療效顯著，故備受推崇，且有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的支撐，所以在歐美國家迅速推廣[4]，但目前西方的治療手段大多以破壞激痛點(diǎn)為主[5]，或者以牽張受累肌肉為主[6]，并未能將兩者有效結(jié)合起來應(yīng)用。本研究通過對(duì)肱骨外上髁炎患者采用激痛點(diǎn)浮針療法與常規(guī)針刺法治療對(duì)比，驗(yàn)證激痛點(diǎn)浮針療法在臨床治療肱骨外上髁炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象選取天津醫(yī)院門診收治的肱骨外上髁炎患者72例，將收錄患者按照接診的先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例隨機(jī)分為治療組(激痛點(diǎn)浮針組)與對(duì)照組(常規(guī)針刺組)，每組36例患者。2組患者一般資料如下：治療組中，男12例，女24例;年齡17～65歲，平均(42.11±2.06)歲；病程1～24個(gè)月，平均(8.67±4.80)個(gè)月。對(duì)照組中，男13例，女23例；年齡17～65歲，平均(8.64±4.63)歲；病程1～24個(gè)月，平均(47.08±9.25)個(gè)月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007年人民衛(wèi)生出版社出版，中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著《臨床診療指南·疼痛學(xué)分冊(cè)》[7]和《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中有關(guān)肱骨外上髁炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①好發(fā)人群:網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、廚師、家庭主婦、流水線工人、瓦工等；②臨床體征及癥狀：肱骨外上髁區(qū)域疼痛和壓痛明顯，握拳伸腕伸肘及旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)疼痛加重，部分可向前臂放射；做特定動(dòng)作時(shí)疼痛及活動(dòng)受限如：掃地，擰毛巾，掂大勺，提壺倒水，易出現(xiàn)持物不穩(wěn)的情況；③影像學(xué)檢查：X線示：無異常表現(xiàn)，病程較長者可見骨膜反應(yīng)，肱骨外上髁附近區(qū)域可見鈣化沉積；④體格檢查：Mills試驗(yàn)，又稱為伸肌腱牽拉試驗(yàn)：囑患者肘部伸直，握拳、屈腕，前臂旋前，發(fā)生肘外側(cè)疼痛為陽性，或患者前臂旋前位，作對(duì)抗外力的旋后運(yùn)動(dòng)，發(fā)生肘外側(cè)疼痛為陽性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡17～65歲，且近期患側(cè)上肢無明顯外傷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并腦、心、肝、腎、精神類及風(fēng)濕、類風(fēng)濕相關(guān)免疫系統(tǒng)等疾病，暈針及不耐受針刺者；患者肘部區(qū)域皮膚破損影響治療者；依從性差，不能接受連續(xù)治療者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法治療組給予激痛點(diǎn)浮針療法治療，對(duì)照組給予常規(guī)針刺治療。治療組治療方法：針具采用南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司研制的一次性中號(hào)浮針，患者端坐位，肘關(guān)節(jié)屈曲位(便于術(shù)者操作即可)，患者指出疼痛點(diǎn)結(jié)合術(shù)者指腹觸診按壓，標(biāo)記出激痛點(diǎn)A,然后在前臂遠(yuǎn)端，距離A點(diǎn)6～8 cm處標(biāo)出進(jìn)針點(diǎn)B。對(duì)進(jìn)針區(qū)域和術(shù)者手指用醫(yī)用碘伏常規(guī)消毒，左手輔助提捏皮膚，右手以拇指、食指、中指持針約與皮膚呈 15°方向迅速刺入B點(diǎn)皮下，以減輕進(jìn)針疼痛感，針尖朝向激痛點(diǎn)A點(diǎn)，將針體完全推入皮下淺筋膜層后，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)做扇行掃散運(yùn)動(dòng)，為更好地發(fā)揮浮針療法的“手電筒效應(yīng)”，掃散時(shí)患者需配合活動(dòng)：①在術(shù)者輔助下被動(dòng)活動(dòng)前臂；②術(shù)者協(xié)同患者活動(dòng)前臂；③患者主動(dòng)活動(dòng)前臂；④給予阻力下的抗阻活動(dòng)前臂，使肌筋膜實(shí)現(xiàn)等長收縮；注意詢問患者感受，術(shù)者掃散過程中無阻力感，患者無酸麻脹痛感，進(jìn)行掃散手法15 min后，退出針芯，留針4 h,以醫(yī)用透明敷貼覆蓋針柄及進(jìn)針點(diǎn)，注意防水，避免前臂劇烈活動(dòng)，取出后常規(guī)消毒進(jìn)針點(diǎn)，隔日1次相同方法治療，3次為一個(gè)療程，進(jìn)行2個(gè)療程，共6次治療。對(duì)照組治療方法:選穴：以阿是穴為主穴，曲池、肘髎、手三里、合谷為配穴(均取患側(cè))，采用仰臥位，肘部區(qū)域進(jìn)行常規(guī)無菌消毒，針具采用0.3 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))，依次按穴位操作進(jìn)針，阿是穴即痛點(diǎn)，進(jìn)針0.5寸，其余穴位進(jìn)針0.5～1寸，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后留針30 min, 隔日1次，3次為一個(gè)療程，進(jìn)行2個(gè)療程，共6次治療。

1.5.2 觀察指標(biāo)觀察視覺模擬疼痛VAS評(píng)分變化情況：畫一條直線，分為10等份，兩端為0分和10分，0分表示無痛，10分代表最強(qiáng)烈最難以忍受的疼痛，根據(jù)患者肘關(guān)節(jié)疼痛情況，標(biāo)記相應(yīng)的評(píng)分。按Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(MEPS)：該評(píng)分包括4個(gè)方面：疼痛45分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分。依據(jù)評(píng)分的多少，可分為4個(gè)等級(jí)：優(yōu)：≥90分；良：75～89分；可：60～74分；差：<60分。

1.5.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]擬定，治愈：臨床癥狀完全消失，即肘部外側(cè)區(qū)域觸痛及壓痛完全消失，肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)自如；顯效：臨床疼痛癥狀基本消失，壓痛明顯減輕，前臂旋前和腕關(guān)節(jié)抗阻力背伸時(shí)疼痛不明顯，活動(dòng)功能基本恢復(fù)，可正常工作生活；有效：疼痛明顯改善，活動(dòng)功能尚可，工作或生活自理有所改善；無效：疼痛和活動(dòng)受限未改善。總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本試驗(yàn)所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 26.0 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料根據(jù)是否正態(tài)分布，分別采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較治療后，2組VAS評(píng)分改善對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (例，

2.2 2組患者治療前后Mayo評(píng)分比較治療后，治療組Mayo評(píng)分改善較對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后Mayo評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較治療后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

肱骨外上髁炎，中醫(yī)學(xué)稱為“肘勞”“肘痛”，屬于“傷筋”“痹證”范疇，《金匱翼·痹證統(tǒng)論》云:“臂痹者，痹痛連及筋骨，上支肩腳，舉動(dòng)難支，由血弱而風(fēng)中之也”。明代《正體類要》中記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”。《素問·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。久居陰暗潮濕之地或冒雨涉水，風(fēng)寒濕邪雜至，乘虛侵襲肘部經(jīng)絡(luò)，邪氣流注四肢關(guān)節(jié)，凝澀經(jīng)脈，易使經(jīng)脈筋骨拘謹(jǐn)攣縮，使氣血運(yùn)行受阻，血脈閉阻，經(jīng)氣不通而發(fā)為痹證。又因寒性收引;濕邪易阻遏氣機(jī)、黏滯重濁，流注肌膚則機(jī)體重著無力，痹阻肘部經(jīng)絡(luò)，引起酸痛沉脹及屈伸受限之癥。 中醫(yī)認(rèn)為，人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)是由氣血津液構(gòu)成的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。《濟(jì)生方》曰:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)夯實(shí)而成痹也”;這些中醫(yī)經(jīng)典都強(qiáng)調(diào)了氣血充盈機(jī)體的重要性，營衛(wèi)氣血構(gòu)筑了機(jī)體免受外邪的屏障。《仙授理傷續(xù)斷方》有言：“手足久損，筋骨差交，舉動(dòng)不能”。《素問·長刺節(jié)論》中記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛”，恰到好處地描述了肘勞的癥狀。《靈樞·經(jīng)筋》記載：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則馳縱不收，陰痿不用”。《素問·痿論》曰：“宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。宗筋即全身筋之所匯，可約束骨骼，主司關(guān)節(jié)活動(dòng)，維持人體正常的運(yùn)動(dòng)功能;傷筋可致氣傷而氣血不通，不通則痛；形傷則經(jīng)脈筋骨受損，使得關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，外傷、跌撲損傷可出現(xiàn)氣血瘀阻，血行不暢，筋骨失于濡養(yǎng)。

綜上所述，該病主要由慢性勞損，體質(zhì)素弱，氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)經(jīng)筋所致，關(guān)于肱骨外上髁炎的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)早有敘述，一般認(rèn)為主要有兩大致痛機(jī)制:疼痛有虛實(shí)之分，實(shí)者“不通則痛”，虛者“不榮則痛”，即風(fēng)寒濕等六淫侵襲機(jī)體，使得經(jīng)脈氣血運(yùn)行失調(diào)，瘀阻不通，則出現(xiàn)不通則痛的情況；若素體虛弱，氣血化生不足，不能滿足自身機(jī)體需求，水谷精微不能布散周身，筋脈肉皮骨失于濡養(yǎng)，易引起不榮則痛。 一直以來，針灸治療肱骨外上髁炎療效確切，故廣泛應(yīng)用于臨床，但如唐代孫思邈《備急千金要方》中所述:“凡病皆由血?dú)廑諟坏眯ǎ樢蚤_導(dǎo)之，灸以溫暖之”。可見治療此病可以有不同方法，目前主要以針灸、推拿、火針、針刀、埋線等為主，療效參差。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為肱骨外上髁炎是由于肘關(guān)節(jié)區(qū)域反復(fù)屈伸及過度疲勞受累引起相關(guān)肌筋膜疼痛的慢性無菌性炎癥，屬于肌筋膜疼痛綜合征的一種[10]。隨著近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展，浮針廣泛應(yīng)用于各類痛證的治療，取得了良好的效果[11]。本臨床研究中以激痛點(diǎn)浮針療法為治療方法，以臨床數(shù)據(jù)為依據(jù)，對(duì)治療肱骨外上髁炎進(jìn)行論述：激痛點(diǎn)又稱為肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrp)，顧名思義即為可激發(fā)相關(guān)肌筋膜區(qū)域疼痛或壓痛的點(diǎn)，一般可觸摸到條索或結(jié)節(jié)，或表現(xiàn)為局部緊張。激痛點(diǎn)主要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌電生理學(xué)為理論基礎(chǔ)，和孫思邈關(guān)于阿是穴的理論論述相似，此處生物電信息豐富，尤其以神經(jīng)感覺信息為主，在激痛點(diǎn)針刺能夠改善病變區(qū)域肌筋膜組織的氣血循環(huán)，加速炎性物質(zhì)的分解吸收，緩解痙攣組織的高張力狀態(tài)，阻斷傷害性信息的傳導(dǎo)，從而有效地改善相關(guān)癥狀；同時(shí)可刺激腦垂體釋放樣物、5-羥色胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)，可顯著發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。Hong等[12]從病理生理學(xué)對(duì)激痛點(diǎn)進(jìn)行深入研究，為其存在和發(fā)病機(jī)制提供了理論依據(jù)。近代醫(yī)學(xué)研究表明激痛點(diǎn)是由于急、慢性損傷或外傷引起局部肌肉纖維及筋膜出現(xiàn)無菌性炎癥滲出，使得機(jī)體代謝加快，血供減少，多巴胺、激肽、前列腺素等致敏性遞質(zhì)堆積而出現(xiàn)[13]:Langevin 等[14，15]認(rèn)為各種針刺中產(chǎn)生的機(jī)械力可引起疏松結(jié)締組織層中的細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)胞骨架的空間構(gòu)型改變，對(duì)疏松結(jié)締組織不同程度的動(dòng)態(tài)拉伸牽引等刺激都可引起細(xì)胞和組織的重要變化。浮針主要作用于MTrP 附近的皮下淺筋膜層，并持續(xù)留針6～8 h，其理論與針灸學(xué)中的經(jīng)筋、皮部，阿是穴聯(lián)系密切，同時(shí)也借鑒了筋膜學(xué)、組織通道的理論[16]。在進(jìn)行掃散和再灌注活動(dòng)時(shí)，可牽拉改變此處的結(jié)締組織空間構(gòu)型，擠壓區(qū)域內(nèi)毛細(xì)淋巴管促進(jìn)淋巴液回流，從而刺激筋膜中的干細(xì)胞向功能細(xì)胞分化，改變細(xì)胞的離子通道，使得細(xì)胞再生重組，調(diào)動(dòng)人體的對(duì)抗疾病機(jī)制，達(dá)到快速緩解病痛的目的。有研究表明93%以上患者疼痛主要是激痛點(diǎn)引發(fā)，且是引起85%患者疼痛的惟一原因[17]。因此，激痛點(diǎn)針刺療法可廣泛用于臨床上疼痛性病癥的治療，其臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺，值得推廣和應(yīng)用。本臨床研究表明:激痛點(diǎn)浮針療法治療肱骨外上髁炎有效率97.2%，顯著高于對(duì)照組常規(guī)針刺的80.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分、Mayo評(píng)分分別在治療前后對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VAS評(píng)分治療后組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2種療法在緩解疼痛癥狀方面療效相當(dāng)，而Mayo評(píng)分治療后組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激痛點(diǎn)浮針療法在改善肘關(guān)節(jié)功能方面更勝一籌。

現(xiàn)代浮針療法傳承發(fā)展了傳統(tǒng)浮刺“肌急而寒者”的治療特色，通過調(diào)動(dòng)周身營衛(wèi)之氣，使得“氣至病所”，從而起到溫潤濡養(yǎng)肌肉、通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，開合關(guān)節(jié)的功效。運(yùn)用浮針療法治療肱骨外上髁炎通過淺筋膜結(jié)締組織的機(jī)械力或生物壓電效應(yīng)緩解局部疼痛，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)功能。激痛點(diǎn)浮針療法治療肱骨外上髁炎取得了良好的療效，如古語有言：“效之信，若風(fēng)之吹云，明乎若見蒼天”，其療效立竿見影，安全，便捷，易于操作，接近無痛，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，遠(yuǎn)期療效好，易于患者接受認(rèn)可，尤其在治愈率及快速除痛方面療效顯著，值得肯定。