毛細支氣管炎的中醫藥治療進展*

孫春瑞 周峰然

毛細支氣管炎是指發生在直徑75～300 μm的細支氣管內的，以IgE為介導的，以嗜酸粒細胞浸潤為主的呼吸道炎癥疾病，是一種好發于冬春季節的嬰幼兒較常見的下呼吸道感染，以喘息、三凹征、氣促為主要臨床特點，故又稱為喘憋性肺炎[1]。中醫根據毛細支氣管炎疾病發展的不同階段將該病歸屬為中醫學的“喘證”“哮證”“肺炎喘嗽”“馬脾風”等范疇[2]。該病發病率較高且有一定致死率，若不及時有效治療，極易復發并與小兒日后反復喘息、兒童哮喘息息相關，成為威脅兒童身心健康的嚴重問題。

1 病癥認識

1.1 中西醫認知

1.1.1 病因病理毛細支氣管炎的病因包括病毒感染、細菌等微生物感染、過敏及肺功能發育異常等[3]。該病主要由病毒引起，通常為嗜支氣管上皮細胞的病毒，其中RSV是最常見病毒，毛細支氣管炎住院患兒的RSV檢測陽性率為50%～80%，RSV侵入細支氣管上皮細胞，導致毛細支氣管上皮嚴重受損，從而誘發喘息和氣道高反應[4]。其次為鼻病毒，研究顯示，嬰幼兒時期由鼻病毒引起的毛細支氣管炎與哮喘的發生以及氣道的重塑有著重要的關系[5]。其他病毒有副流感病毒、腺病毒、人類偏肺病毒(hMPV)、博卡病毒等。目前，毛細支氣管炎的發病機制尚未完全明確，但大量研究顯示，毛細支氣管炎與哮喘存在相似的Th1/Th2細胞失衡及細胞因子分化異常等，且毛細支氣管炎可促進免疫細胞的增殖，引發氣道高反應性與氣道重塑等病理改變，可能進展為哮喘[6]。

1.1.2 病因病機小兒毛細支氣管炎在中醫學屬“肺炎喘嗽”“喘證”“哮證”“馬脾風”等范疇。是小兒時期較常見的肺系疾病，起病較急，但治療及時，一般預后良好。中醫學認為此病的病因主要包括內因和外因。小兒臟腑嬌嫩，衛外不固為其內因，感受風邪、熱邪等邪氣侵襲為其外因，或由其他病證傳變導致。此病病位在肺，常累及于脾，重者可內竄心肝。柳旎[7]認為其發病機制為：小兒脾臟較為虛弱，受“衛外不固”以及“肺氣不足”等因素影響，外感風寒，進而誘發此病。程燕認為毛細支氣管炎的病理基礎是“痰”，其病機關鍵為痰壅氣阻，肺氣郁閉而致喘嗽。“痰”也是此病容易反復及發展為哮喘的夙根[8]。李瑞星等[9]認為，濕邪在小兒肺炎的發生發展中同樣具有重要作用，在臨證不可忽視。俞景茂[10]認為肺主氣朝百脈，心主血行營陰，氣為血帥，氣行則血行，邪氣壅肺則肺氣郁閉，百脈運行不暢則血脈瘀阻，心血運行受累，輕則心氣不足，重則心陽虛衰。此類患兒多為毛細支氣管炎重癥患兒，需謹慎觀察病情變化，見微知著，抓住機會及時遏制疾病發展。

1.2 臨床表現主要表現為下呼吸道梗阻，出現呼氣性呼吸困難，呼氣相延長伴喘息，其中喘息和肺部哮鳴音為其突出表現[1]。毛細支氣管炎早期表現為病毒性上呼吸道感染癥狀，包括鼻黏膜炎癥性反應、咳嗽、低至中等度發熱(>39 ℃高熱不常見)，其他常見癥狀：嘔吐、煩躁、易激惹、喂養量降低、<3個月的小嬰兒還可出現呼吸暫停[11]。病程一般為7～14 d，呼吸困難發生后的48～72 h為病情發展高峰期。嚴重發作者可見面色蒼白、煩躁不安、口周及口唇發紺等。體格檢查：呼吸淺而快，60～80次/min，嚴重者可達100次/min，伴有鼻翼煽動、三凹征；心率加快，可達150～200次/min；肺部體征主要為呼氣相哮鳴音，可聞及中細濕啰音，叩診可呈過清音；由于肺過度充氣而將肝脾推向肋緣下，故肝脾可觸及。重度憋喘者血氣分析可見PaO2降低，PaCO2升高[1]。

1.3 治療與預后

1.3.1 中西醫治療概況目前，西醫治療對毛細支氣管炎仍無特殊治療方法，臨床上以氧療、促進痰液排出、保持呼吸道通暢、控制喘息、抗感染、抗病毒、糾正酸中毒及時發現并處理生命體征危象為主[12]。中醫藥治療分為中醫內治法和中醫外治法，主要包括中藥口服、中藥注射液注射、中藥霧化吸入；小兒推拿、穴位貼敷、中藥灌腸、拔罐等療法。以整體觀念、辨證論治為主要原則，使治療更具針對性，且治療手段靈活，方法多樣，能更好地適應患兒需求，減輕患兒痛苦。且中醫對該病認識日益完善，可以更好地發揮其對癥治療的優勢。

1.3.2 預后若對毛細支氣管炎患兒進行及時有效的治療，大多數患兒預后良好，可完全康復。如不及時有效治療可能引發肺氣腫和肺不張，毛細支氣管炎重癥可出現呼吸衰竭，導致心力衰竭，嚴重影響患兒健康[13]。約有30%～50%毛細支氣管患兒日后會繼發氣道高反應性疾病[11]。

2 中醫藥治療進展

中醫治療小兒毛細支氣管炎在應用傳統辨證論治的基礎上，口服中藥、中藥霧化吸入、中藥靜脈制劑、小兒推拿、穴位貼敷、中藥灌腸等多種中醫治法不斷發展，并取得了較好的療效，在治療毛細支氣管炎方面具有獨特優勢。

2.1 中醫內治法

2.1.1 中藥口服蔣俊等[14]認為小兒為純陽之體，生長發育旺盛，但形氣未充，衛外不固，易感外邪，且易從陽化熱。在其600例嬰幼兒毛細支氣管炎患兒中醫證型分布規律一文中指出：嬰幼兒毛細支氣管炎證型以熱證為主，風熱閉肺證與痰熱閉肺證為最常見的證型，二者約占患兒總數的76%，且部分患兒患病初期為風寒閉肺證，但經過幾天的治療亦轉為熱證。李蕙等[15]以肝脾同調法治療小兒風熱閉肺型毛細支氣管炎，自擬疏風清熱湯(麻黃3 g,杏仁5 g,款冬花5 g,桑白皮5 g,桃仁5 g,萊菔子8 g,陳皮5 g,姜厚樸5 g,茯苓5 g,甘草3 g)口服以健脾化痰，降肺平喘；出院帶藥予自擬健脾益氣方(太子參5 g,五味子3 g,茯苓5 g,陳皮5 g,姜厚樸5 g,桃仁5 g,雞內金5 g,焦山楂5 g,補骨脂10 g)口服以健脾和胃，祛除宿根，降低咳喘復發率，其臨床癥狀消退時間明顯優于對照組，且治療總有效率由81.82%提升至97.73%。小兒麻甘顆粒(麻黃、石膏、甘草、苦杏仁、黃芩、桑白皮、地骨皮、紫蘇子)口服以平喘止咳、利咽祛痰，治療痰熱閉肺型毛細支氣管炎總有效率由75.0%提升至90.4%，且明顯改善患兒的臨床癥狀[16]。王烈教授認為小兒毛細支氣管炎發作期的病及關鍵為毒熱閉肺，且痰熱閉肺型最為常見，自擬解毒開肺湯(炙麻黃、紫蘇子、地龍、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草)等藥隨癥加減以清熱解毒，平喘開肺，可有效緩解臨床癥狀并提高療效[17]。

2.1.2 靜脈給藥中藥注射液是運用現代科學技術與方法，在中醫藥理論基礎的指導下，將中藥中的有效成分提取出來制成無菌溶液注入人體以達到治愈疾病的目的的一種中藥制劑[18]。中藥注射液的應用一方面解決了患兒的服藥困難，另一方面可以加速中藥發揮作用。熱毒寧注射液是由青蒿、金銀花、梔子三味中藥為原料制成的，具有疏風、清熱、解毒的功效。其退熱效果顯著，并能緩解炎癥，增強機體免疫能力，有效提高患兒抗病能力。對毛細支氣管炎患兒的體溫恢復、咳痰及喘鳴音消失、呼吸困難的緩解有顯著療效，且整體治愈時間、住院時間較對照組縮短[19]。痰熱清注射液以黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹為原料制成，具有清熱、化痰、解毒的功效。藥理研究表明，痰熱清注射液可直接抑制病毒增殖，有廣譜抗菌作用[20]。可調節毛細支氣管炎患兒體內的Th17/Treg細胞平衡，有利于患兒癥狀的快速緩解，提高臨床療效[21]。喘可治注射液是以巴戟天、淫羊藿為原料制成的，具有抗炎抗過敏、平喘、鎮咳的作用。程臻[22]的臨床研究表明，喘可治注射液聯合細辛腦注射液能有效改善毛細支氣管患兒的肺功能且不良反應少，治療安全性高。復方丹參注射液能活血化瘀，擴張血管，增強心肌收縮力，可有效恢復患兒心肌酶水平，改善患兒心肌代謝，故復方丹參注射液輔助治療可用于毛細支氣管炎合并心肌損害患兒[23]。

2.1.3 霧化吸入中藥通過呼吸道渠道霧化給藥使中藥液中的細微顆粒直接、均勻地作用于局部呼吸道黏膜，能夠減少揮發油類有效成分的浪費，同時藥物到達病灶時的濃度較靜脈、口服、灌腸等途徑更高，今年已廣泛應用于呼吸系統疾病的治療中[24]。以中藥霧化吸入方式給藥，患兒更易接受，一定程度上減輕患兒的用藥痛苦。野菊花性涼，味辛、苦，近代藥理研究顯示有清熱、解毒、抗炎抑菌功效，加用野菊花霧化吸入的急性上呼吸道感染患兒咽紅、便干、鼻黏膜紅腫等癥狀明顯減輕，且住院時間顯著縮短[25]。孫霆芳等[26]予患兒清肺湯(麥冬10 g,天冬10 g,知母10 g,貝母6 g,甘草6 g,橘紅6 g,黃芩10 g,桑白皮10 g)水煎去渣后霧化吸入，患兒癥狀消失時間較對照組明顯縮短，治療組有效率高達97%。

2.2 中醫外治法以突出“中醫外治”為特色的中醫療法，其歷史悠久、作用迅速、易于接受，包括針灸、推拿、熏洗、針刀、貼敷、耳穴等療法，治療范圍遍及內、外、婦、兒各科。對兒科不肯服藥或服藥困難患兒能顯示其獨特治療優勢。外治療法中的貼敷法、灌腸法、外洗法、涂搽法等在兒科治療中起到了重要作用[27]。

2.2.1 中藥灌腸在張仲景所著的《傷寒雜病論》中便有：“大豬膽汁一枚，瀉汁，和少許醋，以灌谷道，如一食頃，當大便出宿食惡物，甚效”。現代醫學認為直腸給藥比口服給藥更具優勢，該方式無創、簡便且安全有效，同時更易被患兒及家長接受，是口服和靜脈注射的替代方式，更是兒科優選的治療手段[28]。王彥平等[29]以加味五虎湯(石膏10 g,桑白皮10 g,瓜蔞10 g,黃芩10 g,麻黃5 g,杏仁5 g,甘草5 g)共研細末，加水調勻。每日分上午、下午2次保留灌腸輔治痰熱閉肺型小兒肺炎。治療組治愈率較對照組提高14%，且平均住院時間由11.85 d縮短至8.96 d，中藥灌腸治療小兒肺炎療效值得肯定。

2.2.2 小兒推拿小兒推拿是以陰陽五行、臟腑經絡等學說為理論指導，運用推法、揉法、按法、拿法、擦法等手法刺激穴位，使經絡暢通、氣血調和，以達到調整臟腑功能、治病保健的目的。現廣泛應用于小兒腹瀉、嘔吐、咳嗽、哮喘、發熱、肌性斜頸、遺尿等疾病，并取得了較好的效果。褚付英[30]在治療小兒毛細支氣管炎的臨床實踐中，運用小兒推拿：運內八卦，清肺金，清天河水，揉、下推、分推膻中，按弦走搓摩、揉肺俞，捏脊以寬胸理氣、宣肺定喘，同時提高機體免疫功能；聯合中藥宣肺定喘湯口服，治療總有效率達97.04%，療效顯著。

2.2.3 穴位貼敷穴位貼敷是一種以中醫經絡學說為理論基礎，將藥物研為細末，用水、醋、蜂蜜、酒等液體調成糊狀，或用呈凝固狀的油脂(如凡士林等)制成軟膏、丸劑或餅劑，或將中藥湯劑熬成膏，或將藥末散于膏藥上，再直接貼敷于穴位、患處以治療疾病的中醫外治法[31]。婁軍偉[32]將白芥子、延胡索、甘遂、 細辛等中藥成分研成細末，同鮮姜汁制成泥膏后貼敷于患兒的肺俞、脾俞、膏肓、膈俞、定喘、腎俞等穴位以治療小兒肺炎，試驗組的發熱、咳嗽、啰音等癥狀消退時間及住院時間均較常規組縮短，取得較好療效。

3 小結

毛細支氣管炎是一種冬春季節嬰幼兒常見的呼吸系統感染性疾病，其發病率高，且有一定致死率，其預后與幼兒反復喘息及兒童哮喘有緊密聯系，嚴重危害兒童的身心健康。當前，其發病機制尚不明確，暫無特異性治療手段，除西醫的對癥治療外，中醫藥治療優勢日益顯現，且治療方法、給藥方式靈活多變，如中藥貼敷及小兒推拿較易被小兒接受，減輕患兒服藥痛苦。同時，中醫藥治療存在不足之處：中藥注射液提純不足、選穴不準確、方藥選擇欠缺規范等，也是以后中醫藥治療的發展方向。在毛細支氣管炎的治療中應進一步發揮中醫藥優勢，中西醫治療相結合，以更好地減輕患兒痛苦，縮短病程，取得更好的療效。