呼吸道腺病毒7型感染致凝血篩查指標變化及其對臨床分型的診斷價值

孫軍平，張明月，郭麗娜，韓欣潔，馬西棟，汪建新

呼吸道病毒感染已成為嚴重威脅人類健康乃至生命的重大公共衛生問題[1]。人腺病毒（human adenovirus, HAdV）是社區感染常見的病原體之一，其在全球流行，傳染性較強，暴發感染較常見。HAdV基因組序列具有高度重組和變異特性，目前報道HAdV有7個亞型，111個型別[2-4]，以3型和7型最為多見[5]，7型往往與重癥肺炎（severe pneumonia, SP）和致死性較高的重癥呼吸系統感染有關。呼吸道人腺病毒7型（human adenovirus-7, HAdV-7）感染發病急，病情進展迅速，易產生嚴重并發癥[6]，且發病機制錯綜復雜，我們對其病理生理機制認識尚不充分，炎癥細胞的激活、浸潤與炎癥因子的聚集和釋放是其發生發展的重要環節。釋放的炎癥因子可直接或間接激活凝血系統并影響機體的凝血和纖溶功能[7]，各種凝血因子亦可促進炎癥反應的發展[8]。目前關于HAdV-7感染造成凝血、纖溶系統功能變化及其作用機制相關研究相對較少。HAdV-7重癥感染可導致機體凝血機制紊亂，出現彌散性血管內凝血功能障礙、血栓形成，乃至危及生命。因此對HAdV-7感染患者進行早期識別和及時治療至關重要。

本研究以解放軍總醫院參與救治的一起HAdV-7感染暴發流行疫情中確診患者為研究對象，收集患者的一般資料、血常規和凝血篩查指標?？偨Y呼吸道HAdV-7感染者的凝血和纖溶功能的變化，分析凝血篩查指標對鑒別呼吸道HAdV-7感染臨床分型的診斷價值，以協助早期識別高危病例和預測疾病進展。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年1月20日—2月21日解放軍總醫院參與救治的82例呼吸道HAdV-7感染者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合《腺病毒感染診療指南》[9]中呼吸道HAdV-7感染的診斷標準。排除標準：①合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、變態反應性疾病和再生障礙性貧血等基礎疾病患者；②其他病毒感染者；③近半年內應用免疫抑制劑者；④近30 d內有肺炎或其他感染性疾病者?；颊吒鶕断俨《靖腥驹\療指南》[9]，按照病情嚴重程度分為上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）組（42例），普通肺炎（common pneumonia, CP）組（30例）和SP組（10例）。

1.2 診斷標準 根據《腺病毒感染診療指南》[9]，符合下列條件中的①，⑤及②～④中任意一項者可診斷為URI：①患者咽拭子標本應用實時定量PCR法檢測HAdV-7特異性核酸陽性；②急性發熱起病，一般體溫＞37.5 ℃，重者體溫可達41 ℃；③伴咳嗽、咳痰，不同程度咽部不適、咽痛，乏力，惡心，食欲減退；④部分患者可見咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生，不同程度扁桃體腫大，表面可見點片狀灰白色分泌物，雙側頸部淋巴結腫大；⑤胸部X線片或CT檢查未發現肺部病變。符合下列條件中的①，④及②～③中任意一項者可診斷為CP：①患者咽拭子標本應用實時定量PCR法檢測HAdV-7特異性核酸陽性；②持續高熱（體溫＞38.5 ℃）；③原有咳嗽癥狀加重，咽部癥狀明顯，同時可伴呼吸急促、胸悶；④胸部X線片或CT檢查發現肺部病變。符合CP診斷標準并符合以下任何一項即可診斷為SP：①持續高熱（體溫＞39 ℃）超過5 d，且伴有頻繁而劇烈刺激性咳嗽；②心率＞100次/min和（或）呼吸頻率＞30次/min；③肺部陰影進展迅速，陰影范圍超過1個肺葉；④動脈血氧分壓＜70 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），和（或）血氧飽和度＜90%，吸氧或面罩吸氧不能改善動脈血氧分壓。

1.3 方法 收集并分析患者年齡、性別、發病時間等一般資料和血常規、凝血篩查指標，其中凝血篩查指標包括凝血酶原時間（prothrombintime,PT）、凝血酶原活動度（prothrombin activity,PTA）、國際標準化比值（international normalized ratio, INR）、纖維蛋白原（fibrinogen,Fg）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin times, APTT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）、纖維蛋白原降解產物（fibrinogen degradation product, FDP）、D-二聚體（D-dimmer,DD）。血常規指標包括：WBC、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、RBC、HGB、紅細胞壓積（hematocrit, HCT）、PLT。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件分析處理數據。計量資料呈正態分布，用±s表示。計量資料符合參數檢驗條件，多個獨立樣本均數比較采用單因素方差分析。采用ROC曲線分析相關指標的診斷價值，當約登指數最大時的靈敏度和特異度被用來確定最佳臨界值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 82例患者均為青年男性，平均年齡為（18.8±1.5）歲，3組間年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者一般資料Table 1 General information of patients in 3 groups

2.2 血常規檢查 WBC波動在2.8×109/L～13.4×109/L范圍內，14.6%（12/82）的患者WBC高于正常值上限，8.5%（7/82）的患者WBC低于正常值下限。3組WBC、PLT、中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞計數均值均在正常值范圍內，3組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。3組之間，RBC、HGB和HCT比較差異均有統計學意義，兩兩比較，CP組RBC低 于 URI組（P＜ 0.05），SP組 HGB低 于URI組（P＜0.05），CP組和SP組HCT均較URI組有明顯下降（P均＜0.05），但CP組與SP組HCT比較差異無統計學意義。見表2。

表2 3組患者血常規檢查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

表2 3組患者血常規檢查（ ±s）Table 2 Blood routine examination of patients in 3 groups ( ±s)

注：L. 淋巴細胞；M. 單核細胞；N. 中性粒細胞；a. 與URI組比較，P＜0.05

組別 n WBC (×109/L) N (×109/L) L (×109/L) M (×109/L) RBC (×1012/L) HGB (g/L) HCT (%) PLT (×109/L)URI組 42 7.58±2.82 5.47±2.60 1.33±0.49 0.74±0.40 4.75±0.46 137.57±11.35 40.94±3.16 181.31±58.10 CP 組 30 7.65±3.43 5.32±2.84 1.57±1.07 0.74±0.32 4.52±0.40a 133.73±11.41 39.06±3.10a 190.63±63.97 SP 組 10 7.91±3.23 5.89±3.33 1.35±0.46 0.62±0.22 4.47±0.40 127.11±9.12a 37.76±3.13a 224.44±76.53 F值 0.044 0.151 0.898 0.448 3.149 3.555 5.480 1.777 P值 0.957 0.860 0.412 0.640 0.048 0.033 0.006 0.176

2.3 凝血功能檢查 82例患者中，50%（41/82）的患者APTT高于正常值上限，其中SP組最長，均值為（43.66±6.11）s，最大值為 55.3 s，3組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。3組間Fg比較差異有統計學意義，兩兩比較，SP組較CP組和URI組均明顯降低（P均＜0.05）。3組間FDP比較差異有統計學意義，兩兩比較，FDP在SP組較URI組和CP組升高30.1～32.6倍（P均＜0.05）。3組間TT比較差異亦有統計意義，兩兩比較，SP組較URI組和CP組有明顯延長（P均＜0.05）。DD波動在 36 μg/L～12 882 μg/L范圍內，3組間比較差異有統計學意義，兩兩比較，SP組較URI組和CP組均有顯著升高（P均＜0.05）。見表3。

表3 3組患者凝血功能檢查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

表3 3組患者凝血功能檢查（±s）Table 3 Coagulation function examination of patient in 3 groups ( ±s)

注：a. 與URI組比較，P＜0.05；b. 與CP組比較，P＜ 0.05

組別 n PT (s) PTA (%) INR Fg (g/L) APTT (s) TT (s) FDP (mg/L） DD (μg/L)URI組 42 12.86±1.00 73.12±8.97 1.18±0.09 4.18±0.49 39.36±4.31 12.32±0.76 1.39±0.79 102.00±64.14 CP 組 30 13.30±1.58 69.87±12.13 1.23±0.14 4.12±0.48 38.72±4.24 12.56±0.72 1.51±0.51 76.51±13.97 SP 組 10 13.48±1.34 69.00±12.09 1.25±0.16 4.02±1.03 ab 43.66±6.11 19.59±21.72ab 45.45±42.43ab 4394.50±4856.96ab F值 1.001 1.221 1.097 12.853 0.898 6.153 17.265 17.593 P值 0.371 0.298 0.337 0.000 0.410 0.003 0.000 0.000

2.4 凝血篩查指標診斷呼吸道HAdV-7感染疾病臨床分型的ROC分析 TT在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.855（95% CI：0.741～0.968，P＜0.05），在臨界值為12.75 s時，其靈敏度為82.8%，特異度為60.4%；TT在鑒別診斷CP和SP時，AUC為0.853（95% CI：0.729～0.976，P＜0.05），在臨界值為12.95 s時，其靈敏度為73.3%，特異度為70.0%。DD在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.924（95% CI：0.849～1.000，P＜0.05），在臨界值為149.00 μg/L時，其靈敏度為88.9%，特異度為86.5%；DD在鑒別CP和SP時，AUC為0.913（95% CI：0.822～1.000，P＜0.05），在臨界值為155.50 μg/L時，其靈敏度為89.5%，特異度為82.4%。FDP在鑒別診斷URI和SP時，AUC為0.861（95% CI：0.755～0.993，P＜0.05），在臨界值為2.25 mg/L時，其靈敏度為77.8%，特異度為91.9%；FDP在鑒別診斷CP和SP時，AUC為0.875（95% CI：0.757～0.993，P＜0.05），在臨界值為1.55 mg/L時，其靈敏度為84.2%，特異度為76.5%。見表4、圖1、表5、圖2。

表4 凝血篩查指標鑒別診斷URI和SP的ROC分析Table 4 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of URI and SP

圖1 凝血篩查指標鑒別診斷URI和SP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of URI and SP

表5 凝血篩查指標鑒別診斷CP和SP的ROC分析Table 5 ROC analysis of coagulation index in differential diagnosis of CP and SP

圖2 凝血篩查指標鑒別診斷CP和SP的ROC曲線Figure 2 ROC curve of coagulation index for differential diagnosis of CP and SP

3 討 論

呼吸道HAdV-7感染發病急，病情進展快，易出現危重癥。HAdV-7感染通過激活炎癥細胞促進炎癥因子大量釋放，產生細胞因子風暴[10]。HAdV-7感染導致的炎癥級聯反應使抗凝物質的產生過程受到抑制，抗凝血酶Ⅲ與凝血因子結合被大量消耗，導致抗凝血酶活性降低，APTT、TT延長[11-12]。凝血系統和纖溶系統功能障礙是疾病進展，病情加重的特征，也是不良預后的危險因素，因此對HAdV-7感染者進行早期識別并采取有效的防治措施至關重要。

本研究中，HAdV-7感染者的WBC、PLT、中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞計數均值均在正常值范圍內，且3組間比較差異均無統計學意義，但觀察到14.6%的患者WBC高于正常值上限，8.5%的患者WBC低于正常值下限。有研究報道，病毒性肺炎患者的WBC會下降[13]，但在本研究當中發現WBC隨著感染加重并無顯著下降。同時發現CP組RBC和HCT低于URI組，SP組HGB及HCT低于URI組，考慮HAdV-7感染特別是SP患者存在高熱及食欲下降，RBC、HGB和HCT下降與感染導致的營養不良及消耗增加有一定的關系。

本研究同時發現，50%的患者APTT高于正常值上限，特別是在SP組中APTT最長。TT同樣隨著病情加重逐漸延長，且在SP組最長，與URI組和CP組比較差異均有統計學意義。Jaeger等[14]研究發現HAdV感染可使APTT延長，與本研究結果一致。APTT是一種內源性凝血系統指標，APTT延長可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺乏。凝血酶原和XII因子活性降低可導致APTT延長。近期有研究發現，HAdV感染者存在XII因子缺乏和凝血酶原活性明顯降低[15]。另外，據Jaeger等[14]報道，HAdV感染可導致兒童患者出現低凝血酶原血癥-狼瘡抗凝物綜合征。

TT是檢測凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統功能的指標，TT延長見于血漿Fg減低或結構異常。HAdV感染可使纖溶酶原激活，導致凝血及纖溶功能障礙。本研究發現SP組患者TT較URI組和CP組有明顯延長，Fg較其他2組有明顯降低，FDP和D-二聚體較其他2組有顯著升高。李紅梅等[16]曾報道HAdV重癥肺炎患者DD進行性升高，與本研究結果一致。DD升高提示凝血酶生成增加和纖溶酶對纖維蛋白的溶解增多，機體處于高凝狀態[17]。病毒感染時，DD受到多種因素影響，病毒感染造成的缺氧、炎癥風暴、細胞功能障礙等均可導致DD產生增加，缺氧可誘導轉錄因子依賴性信號通路激活導致DD顯著升高[18]。HAdV感染者DD升高與不良預后相關，此類患者是發生深靜脈血栓和肺栓塞的高危人群，若無禁忌，給予預防性抗凝治療，可改善患者預后[19-20]。

在進一步的分析中，本研究發現DD，FDP和TT在鑒別診斷呼吸道HAdV-7感染臨床分型時展現出較好的臨床價值。DD在鑒別URI和SP時的AUC為0.924，在臨界值為149.00 μg/L時，其靈敏度為88.9%，特異度為86.5%，而在鑒別CP和SP時，AUC為0.913，在臨界值為155.50 μg/L時，其靈敏度為 89.5%，特異度為82.4%。FDP和TT在鑒別診斷URI、CP和SP時，同樣具有較好的臨床價值。吳迪等[21]研究發現DD、TT、Fg均對新型冠狀病毒肺炎疾病分型具有較高的診斷價值及臨床意義，可輔助臨床分級診療。評估、監測凝血篩查指標特別是D-二聚體，對早期識別HAdV-7感染危重狀態，及時干預有重要意義。鑒別診斷URI和CP時，各指標未發現有較好的臨床診斷價值。

本研究的局限在于納入研究的患者為一起軍營中呼吸道HAdV-7感染疫情患者，入組患者均為青年男性且數量相對較少，為回顧性研究，納入的患者可能存在一定的選擇偏倚。未來可以開展多中心、大樣本的研究，并對凝血篩查指標特別是DD對于疾病臨床分型以及針對高?；颊呤欠裥枰M行預防性抗凝治療等問題做進一步探索。

綜上所述，DD、FDP和TT均對呼吸道HAdV-7感染分型具有較高的診斷價值及臨床意義，評估、監測凝血篩查指標對早期識別HAdV-7感染高危病例和預測疾病進展，及時干預有重要意義。