加強醫?；鸨O管 確保安全高效運行
——關于基層醫療保險經辦機構業務運行狀況的分析與思考

楊嘉清 長治市潞州區醫療保障局

實現醫療保險基金安全可持續運行是保證新的醫療保險制度正常運轉的客觀需要，關系到廣大參保群眾的切身利益，如何加強醫療保險基金管理，對醫療保險基金運行狀況進行動態的跟蹤分析，是擺在我們醫保部門面前的一個重大課題。為推進全區醫?；鸸芾斫】蛋l展，工作之余，筆者先后深入潞州區醫保經辦機構、醫保定點醫院、藥品零售店，采取實地察看、查閱資料、與職工代表、城鄉居民代表座談等方式，對全區醫?；鸸芾?、經辦業務運行情況進行了調研，提出強化基金監管、優化經辦服務、加強政策宣傳等對策建議。

一、基本情況

(一)醫?；饦嫵汕闆r

目前，我區醫療保障體系是以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，城鄉醫療救助為托底，其他醫療保障制度為補充的體系。具體包括：城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度；醫?；饘嵭胸斦艄芾?、專門賬套核算；不單列生育保險基金，實行生育保險與職工基本醫保合并實施。基本醫?；饘嵭惺屑壗y收統支，其中：城鎮職工基本醫?；鹩山y籌基金和個人賬戶組成，城鄉居民基本醫?；鹩勺≡航y籌基金和門診統籌基金組成。

(二)基本醫保參保情況

截至2021年底，我區城鄉居民基本醫保參保353 163人，城鎮職工基本醫保參保35 384人?；踞t保參保率達95%以上。

(三)醫保基金收支情況

1.醫保基金收入情況

2021年度，城鄉居民社會保險費收入11 516.1萬元，其中個人繳費收入11 120.48萬元，城鄉醫療救助資助收入395.62萬元；區級財政補貼收入3 098.29萬元。城鎮職工社會保險費收入10 208.98萬元，其中統籌基金保險費收入5 721.84萬元，個人賬戶基金保險費收入4 487.14萬元(個人繳納2 313.48萬元，單位繳納2 173.66萬元)。2022年1季度，城鄉居民社會保險費收入141.48萬元，城鎮職工社會保險費收入4 182.68萬元。

2.醫保基金支出情況

2021年度，城鄉居民社會保險待遇支出9 135.1萬元，其中住院支出5 101.18萬元、門診支出4 033.92萬元(門診大病2 378.43萬元，門診統籌1 655.49萬元)；城鄉醫療救助基金支出854.38萬元；城鎮職工社會保險費待遇支出31 717.58萬元，其中統籌基金醫療保險待遇支出2 716.48萬元，個人賬戶基金醫療保險待遇支出29 001.1萬元。2022年1季度，城鄉居民社會保險待遇支出278.7萬元，其中住院支出241.46萬元，門診支出37.24萬元(門診大病36.9萬元，門診統籌0.34萬元)；城鄉醫療救助基金支出105.89萬元；城鎮職工社會保險費待遇支出85.22萬元，其中統籌基金醫療保險待遇支出84.17萬元，個人賬戶基金醫療保險待遇支出1.05萬元。

二、取得成效

醫療保險是重要的民生工程，關系到每個家庭和個人的切身利益。近年來，醫保部門堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”的方針，建立健全覆蓋城鄉的醫療保險制度，強化醫保基金征收、管理和使用，醫?；鹌椒€運行，醫保覆蓋面逐年增大，待遇水平穩步提高，為保障和改善民生發揮了積極作用。

(一)建立多層次醫保體系，有效保障參保群眾待遇

建立了城鎮職工基本醫療保險、大病醫療保險、企業補充醫療保險保障體系，參保職工可享受門診個人賬戶、門診特殊疾病統籌、門診大病統籌、住院醫療費、大病醫療費報銷等醫療保障待遇。與此同時，建立了城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助保障體系，參保城鄉居民可享受門診統籌、門診慢特病統籌、高血壓糖尿病門診用藥保障、住院醫療費報銷、大病醫療費報銷等醫療保障待遇。

(二)醫保改革不斷深化，服務群眾水平明顯提高

城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療進行整合后，實行了城鄉居民醫療保險的一體化管理。推廣醫保電子憑證應用，目前全區醫保定點零售藥店已基本實現醫保電子憑證全覆蓋，群眾到店購藥將實現掃碼、無卡結算。醫療機構醫保費用報銷實行了“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，有效減輕了參保群眾的住院醫療費用負擔。探索開通了省內和跨省異地住院直接結算報銷，群眾購藥和醫療費用報銷更加便捷。

(三)創新基金監管方式，切實提高了資金使用效率

醫保局組建以來，將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為首要政治任務，在加大日常檢查的同時，會同有關部門通過專項核查、明查暗訪、交叉檢查和引入第三方專業團隊飛行檢查等形式，對轄區定點醫藥機構進行全覆蓋稽查核查，有效維護了基金安全。加強與衛體、公安、市場監管、紀檢監察等部門的協作，常態化開展聯動聯查聯處專項行動，規范醫療服務行為，形成基金監管合力。

三、主要做法

(一)規范服務協議管理

目前，我區監管的定點醫藥機構達633家。面對定點機構多、經辦任務重、經辦人員少等突出問題，我區經辦機構以制度化建設為引領，積極探索定點醫藥機構能進能出的動態管理機制。通過對定點醫藥機構進行全覆蓋摸底檢查，對符合準入條件的，嚴格按照規程逐步分批簽訂了服務協議，從源頭上做到了基礎信息準確，管理措施到位。嚴格執行國家、省、市新冠病毒疫苗接種費用保障相關工作要求，切實做好新冠病毒疫苗接種費用保障工作，保障疫苗接種費用及時、足額結算。

(二)嚴厲打擊欺詐騙保

深入開展基金監管宣傳月活動，積極做好《醫療保障基金使用監督管理條例》的宣傳解讀，共同營造基金監督的良好社會氛圍。主動配合國家、省、市醫保局反饋移交問題線索核查工作，加大日常監督檢查力度，通過實地稽核、專項檢查、突擊抽查等舉措，強化打擊欺詐騙保力度。2021年查實違規醫療機構39家、違規藥店38家，追回醫保基金123.19萬元。深入開展“基金監管政策法規大輪訓、違規問題大整改”工作，2022年上半年，18家定點醫療機構主動自查整改退回醫?；?2.19萬元。

(三)精準實施醫療救助

充分發揮醫療救助托底保障作用，以轄區特困人員、城鄉低保、孤兒和重點優撫對象為重點，全面開展資助參保、門診救助、住院救助、重特大疾病醫療救助等工作。2021年度實施住院救助1 399人次，支出救助金291.47萬元；實施門診救助1 001人次，支出救助金134.93萬元。2022年，嚴格落實重點人群分類資助參保政策，對特困人員給予320元全額資助，對低保對象、重殘人員給予280元定額資助?？紤]低保對象和重殘人員生活困難，為體現黨和政府對弱勢群體的關懷，積極協調區慈善協會對低保對象和重殘人員個人負擔的40元予以資助。

(四)穩步提高保障水平

嚴格執行國家、省、市醫療保障相關政策，確保各項醫保待遇及時落實到位。2021年城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準提高30元，達到580元；2022年城鄉居民醫保個人繳費標準提高40元，達到每人320元，同時將新增財政補助一半用于提高大病保險。完善高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，全區納入“兩病”用藥保障機制管理25 146人，其中糖尿病患者1 618人，高血壓患者23 528人。深化“放管服效”改革，大力實施簡政便民、優化流程、縮短時限等11項醫?；菝癖忝衽e措，積極擴大異地就醫結算范圍，我區近400家醫藥機構納入省內異地直接結算，省內異地住院費用直接結算率達66%以上。

(五)深化“三醫聯動”改革

堅持把深化藥品耗材帶量采購和支付方式改革作為強化醫?？刭M、助推“三醫聯動”的重要抓手。積極推進國家組織藥品集中帶量采購工作，引導和鼓勵定點醫療機構加入我市藥品和醫用耗材陽光采購聯盟，我區17家定點醫療機構(集團)成功入選。嚴格落實醫?；痤A付醫藥耗材集中帶量采購政策，2021年以來撥付藥品耗材集中采購預款共計44.02萬。深入推進支付方式改革，實行總額預算管理模式下的多元復合式醫保支付方式，在二級綜合醫院和?？漆t院、民營醫院重點推進按病種付費管理，在一級醫療機構實行按床日付費管理，增強定點醫院控費意識，提高基金使用效率。

(六)提高經辦服務能力

按照“就近辦”“便民辦”的原則，著力解決人民群眾在辦理醫保業務過程中存在的“堵點”，讓信息多跑路、群眾少跑腿。一是規范窗口建設。嚴格落實醫療保障系統工作人員“十不準”，服務窗口實行領導帶班制、一次性告知制、首問責任制和限時辦結制，在省政務服務平臺、區政府網站依法依規公開服務事項、辦事指南等信息，增強了工作的透明度，提高了窗口服務的滿意度。二是優化經辦服務。深入實施簡政便民、優化流程、縮短時限等11項醫保惠民便民舉措，參保人員轉外就醫可直接在我市三甲醫院辦理異地就醫備案手續，通過醫院“一站式”服務，有效避免了參保群眾“來回跑”，真正實現轉外就醫“最多跑一次”。積極落實“延期辦”“減半征”政策，延長城鄉居民基本醫療保險參保繳費期限，解決部分群眾因疫情防控未能及時繳費問題。

四、存在問題

(一)基金監管力量不足

潞州區醫保局成立以來，雖然在深入開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”專項行動和專項整治漠視侵害群眾利益問題方面做了大量的工作，取得了一定的工作成效，但基金監管形勢依然嚴峻。目前，我區監管的定點醫藥機構近600家，但稽核力量比較薄弱，尤其是缺乏高素質的專業稽核人員，難以滿足新形勢下基金監管工作的需要，定點醫療機構一些違規行為仍然存在，打擊治理欺詐騙保還需針對不同監管對象的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策，持續保持高壓態勢，加大工作力度。

(二)醫保經辦水平尚有差距

醫保工作關乎百姓切身利益，涉及面廣，專業性強，政策較為復雜，且近年醫保處于體制機制改革期，相關的具體規定調整較為頻繁。為提高工作能力，優化政務服務環境，潞州區醫保經辦機構雖然大力實施簡政便民、優化流程、縮短時限等11項醫?；菝癖忝衽e措，有效提升了經辦服務效能，方便群眾辦事，但目前醫保經辦機構具備醫療衛生管理、臨床規范診療等方面專業知識的人才較少，短時間內培養一批懂業務的行家里手還存在一定難度，以致經辦人員的業務能力水平與新時代醫保工作要求，特別是與群眾的期盼還存在一定距離，醫保精細化管理的標準和服務水平還有待進一步提高。

(三)極少數人未能參保

一是醫療保險存在逆選擇，有些年輕人認為自己不會生病，沒必要參加醫療保險，而一些年長者則存在生了病也不會去醫院就醫的思想，對參加醫療保險缺乏熱情。二是非公有制經濟組織大都屬小微企業，員工數量少、用工期限短、流動性大、勞動關系建立不規范，擴面操作難度大。部分企業經營不景氣、虧損嚴重，出現欠費現象。有的單位和員工參保意識不強，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費的積極性不高。

(四)醫保政策宣傳還不夠深入

我區醫保參保人員多，類別也較多，盡管采用多種形式加大了宣傳力度，但大多是表面上的和一般性的政策宣傳，一些專業性的政策宣傳不夠深入到位。由于參保對象自身文化素質參差不齊，加之醫保政策專業性強，參保人員對涉及個人參保及就醫時通用的醫保政策常常不甚了解，特別是一些村民對新醫保政策更是理解不準、不深，對醫保宣傳資料的內容不能精準掌握，只有當生病住院辦理醫療保險費用報銷時才到經辦窗口詳細咨詢，這就需要進一步加大對醫保政策的宣傳解讀力度。

五、對策與思考

醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，是人民群眾關心、社會關注的焦點問題，相關部門要進一步提高認識，要以人民為中心，以便民為出發點，強化責任，狠抓落實，保障醫保基金安全有效運行，重點做好對策與思考。

一是強化基金監管，持續打擊欺詐騙保。深入貫徹落實習近平總書記關于加強醫?；鸨O管，嚴厲打擊欺詐騙保行為的重要指示精神，提高政治站位，持續深入開展打擊欺詐騙保專項治理，堅持集中整治與日常監管相結合，進一步增強基金監管隊伍力量，建立基金監管長效機制，完善醫保服務協議履約管理，暢通監督舉報渠道，堅決查處各種違規行為，以零容忍態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫?；鸢踩椒€運行。

二是深化醫保改革, 優化醫保經辦服務。積極開展“三醫聯動”，進一步深化醫保支付方式改革，推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，規范醫療服務行為。常態化實施藥品耗材集中帶量采購，及時跟進落實國家、省、市藥品和醫用耗材集中采購政策，更好地滿足患者和醫療機構需求。深化“放管服效”改革，優化經辦流程、規范服務標準，組織開展多方面、多層次的業務培訓活動，提升干部隊伍的業務能力，確保各項醫保政策落實到位。

三是部門聯動配合，擴大參保覆蓋面。建立數據共享機制，即時篩選出未參保人員名單，有針對性地開展參保動員，做到應保盡保。加強部門之間溝通配合，積極與稅務、人社等部門溝通配合，在出現問題時，第一時間進行處理，確保參保、征繳系統的穩定運行，參保繳費工作有序展開；積極與民政、殘聯、教育等部門溝通，確保困難人群應保盡保，實現全面參保。

四是加強政策宣傳，打造陽光法治醫保。按照政務公開標準化規范化工作的要求，主動、及時公開有關醫保政策規定，加強政策性文件的解讀，增強醫保政策的透明度；深入開展多形式、多層次、全方位、廣覆蓋的宣傳活動，廣泛宣傳醫保相關法律法規和政策規定，提高醫保政策的知曉率；夯實醫保法治基礎，保障廣大參保群眾依法公平享有醫保權利，努力提升群眾的滿意度和獲得感。■