走出看不見的屏障
——接納承諾療法應用于高三學生拒學心理輔導

◎ 魯 泉 丁艷偉 霍 蕾（河南省鄭州市第九十九中學，鄭州 450000）

一、個案概況

來訪者花花（化名），女，19 歲，高三年級學生。2019年，由于模考失利，花花出現了較為嚴重的抑郁、焦慮、失眠等癥狀，后被醫院的精神科診斷為中度抑郁，花花與學校溝通后決定休學進行治療。經過半年的藥物治療和休養，花花于2020年2月份返校上課。返校后的花花仍不能適應學校生活，最初表現為到校后會緊張焦慮，考試時會肚子痛、腹瀉、頭暈等。家長將花花接回家后，她的癥狀有所緩解，一旦返校又會出現類似的癥狀。最后發展到只要一到學校門口，花花就開始腹痛、腿軟、頭暈。花花再次到醫院的精神科尋求幫助，醫生診斷后排除了器質性因素，認為是心理問題，建議她進行心理咨詢。于是，花花在媽媽的陪伴下來到學校心理咨詢室。

花花由媽媽和姥姥撫養長大，家中還有一個弟弟，父親常年在外打工。她性格內向、不善言辭，有完美主義傾向，一直想像她的表姐一樣優秀。表姐學習成績優異，前年通過自主招生考進了國內的一所知名大學。表姐平時和花花交流較多，常鼓勵她努力奮發，希望她考上一所好大學去見識外面更廣闊的世界。花花對自己當年因心理問題而無法參加高考的事耿耿于懷，現下想通過努力考取一所好大學，但目前的狀態讓她非常沮喪和絕望，她不知道該如何做，甚至出現了自我傷害的念頭。

二、心理評估和咨詢方法

花花出現了較為嚴重的軀體反應，根據專業倫理要求和工作程序，我們首先請專業的精神科醫生對她進行系統評估，排除了神經癥的可能；花花在家時情緒穩定、狀態良好，結合精神科醫生的診斷，咨詢師評估她的問題為較為嚴重的情緒問題。

花花年齡超過18 歲，自我認知和自我覺察的能力都比較完備。通過與她協商，我們決定在咨詢過程中采用接納承諾療法。

接納承諾療法（Acceptance and Commitment Therapy，簡稱ACT）是由美國內華達大學臨床心理學教授海耶斯及其同事于20 世紀末創立的，是心理治療與咨詢第三浪潮的核心療法。它強調接納、解離、正念、價值、承諾在咨詢過程中的作用，認為生活中很多痛苦是源于人們和自己的思維融合得太深，以至于無法把有限的注意力或精力集中到正念的、有價值的生活上。在咨詢過程中，咨詢師通過正念和解離等方法，嘗試讓花花改變她與癥狀間的關系，覺察自己的真實想法，在價值的引導下增強應對能力并積極采取行動以適應目前的生活。

三、咨詢過程

花花在媽媽的陪同下進行了第一次咨詢。咨詢師詢問了花花的現狀及成長史，對花花的感受進行了共情，同時對花花進行了心理知識的普及。

咨詢師對花花說：“焦慮、緊張是任何人在面臨壓力時都會出現的，只是程度有所不同。在高考面前，很多學生都會感受到壓力，出現焦慮情緒非常正常。你回家后可以問問表姐在高考時是否也曾出現過焦慮不安。焦慮情緒并不可怕，消除焦慮的關鍵在于我們采取何種方式應對壓力。逃避只能解決一時的問題，但不能也無法一直逃避。”

在咨詢師共情式的情感支持下，花花的焦慮程度有所下降，也認同咨詢師的觀點，愿意積極配合咨詢師去做一些嘗試。最后，咨詢師和花花約定了咨詢目標：探索應對焦慮的方法，盡量減少焦慮對日常生活和學習的影響。

第一次咨詢結束后，花花主動和表姐聯系，詢問表姐高考時的狀態。表姐說自己當年在參加考試時也感受到很大的壓力，也出現過煩躁、沒胃口、失眠等現象。表姐的這些話使花花的焦慮程度有所緩解。

花花描述自己去學校時會出現腹痛、緊張、頭暈的癥狀，無法進入學習狀態。這讓花花認為自己肯定跟不上大家的進度，今年高考一定會落榜。這一想法的出現讓她更為焦慮。

ACT 認為生活中阻止人們按價值行事，并讓人們飽受折磨的兩個核心心理過程分別是“認知融合”和“經驗性回避”。認知融合簡單來說就是，人們和自己的想法焊接在一起，與想法混合，沉溺于其中，導致行為完全被自己的想法支配，失去了對自我的自主性。ACT 的一個重要技術就是“解離”，完整的專業名詞為“認知解離”，即與自己的念頭、想法、記憶等保持一段距離，不被它們牽著鼻子走。在運用ACT 進行心理咨詢時，咨詢師通常會先用隱喻技術讓來訪者理解ACT 的模型。

咨詢師：你剛剛談到你想到學習就會覺得自己一定學不好，學不好就一定考不好試，今年再考不好的話就完了。想到這些你就特別焦慮，是嗎？

花花：是的，我確實學不進去，學不進去就肯定考不好試，這是一定的啊。

咨詢師：我不太關心這個想法是對還是錯，我只想知道這個想法現在對你的影響是什么。如果你不介意的話，我想用一個隱喻來解釋一下。

花花：可以。

咨詢師：（拿起一個文件夾）把這個文件夾當成你現在的這個想法，接下來請緊緊地抓住它。舉著這個文件夾遮住自己的臉，盡可能貼近自己的臉，但是不要碰到鼻子，越近越好。

（花花拿起文件夾貼近自己的鼻子，遮擋了自己的視線，直到看不見咨詢師和房間四周。）

咨詢師：現在這種情況下，你還能正常和我交談嗎？能看見房間里的樣子嗎？假如我現在在屋子里面跳個舞，你能看到嗎？

花花：（微笑）不能。

咨詢師：當你完全陷入這種痛苦里面的時候，你能看到這個房間的樣子嗎？

花花：除了文件夾，我什么也看不到。

咨詢師：所以，當你完全沉浸在這些東西里時，你會失去很多，失去了與我、與整個世界的聯系。此外，當你一直緊緊抓著這個東西的時候，你就沒有辦法做生活中本該做的事情。我現在讓你去學習、去騎自行車、去和朋友聊天，你能做到嗎？

花花：做不到。

咨詢師：現在，請你慢慢地把這個夾子拿得離自己遠一點，保持在十公分左右。現在感覺怎樣？

花花：感覺舒服多了，也自由多了。

咨詢師：請把文件夾交給我，（接過文件夾，把文件夾拿到距離花花約一米的位置）現在感覺怎么樣？它對你還有什么影響？

花花：基本沒什么影響了，不注意就不會感覺到它的存在。

咨詢師：如果將這個文件夾放到距離你十米的地方，你覺得你還會注意到它嗎？

花花：（輕笑）肯定不會了。

咨詢師：那你覺得你和你的想法之間的關系該如何處理？

花花：我應該離它遠一點。

在使用ACT 療法時，為了幫助來訪者和自己的念頭、感覺保持距離，咨詢師經常用到的一個核心技術就是正念練習。從某種程度上來說，ACT 就是建立在正念基礎上的療法，對來訪者進行正念的教導和訓練是ACT 療法能夠起效的關鍵步驟。

正念簡單歸結為一點就是：以靈活、開放、好奇的心態去關注當下。正念是一種覺察的過程，而不是思考的過程。正念在操作層面上就是對自我不帶評判的覺察，我們稱之為“全然的覺察”，在ACT 領域則稱之為“以己為景”。第三次和第四次咨詢中，我們針對花花的想法和焦慮的感受，引導她進行了正念練習。

咨詢師：請你把腳平放在地面上，背挺直，閉上雙眼。把你的注意力集中到呼吸上，觀察它，注意空氣通過你的鼻孔，達到你的肺部，然后再次從肺部流出。把注意力集中在呼吸的過程中，保持在這個地方，無論出現什么樣的情緒、沖動或感覺，不管是愉快的還是不愉快的，承認它的存在，允許它來來去去，繼續保持你的注意力在呼吸上。（五分鐘以后）請準備好，讓自己回到這個房間，然后睜開眼睛。

正念練習的目的在于增強來訪者對自我融合和回避的覺察，讓來訪者學會與自己的想法和感受保持距離，不受困于此。這是ACT 療法的一個核心理念。咨詢結束后，我們給花花布置了家庭作業，要求她每天臨睡前進行十分鐘的正念練習，并按照要求做好記錄。

經過前四次的咨詢和半個月的正念練習，花花的焦慮情緒已經得到了有效緩解，不再被自己的想法和情緒糾纏，已經返回學校上課。

ACT 的治療理念是指向正念的、與價值一致的生活。在運用ACT 進行心理咨詢的過程中，來訪者癥狀的減輕不過是一種“紅利”，讓來訪者過上有價值的生活才是ACT 的主要目標。

在第五至六次咨詢中，咨詢師認真和花花討論了什么對她來說是最重要的，澄清了能夠給她的生活帶來意義感和目標感的事物，以及如何將這個價值作為行為持續的向導。花花一直對海洋生物很感興趣，想以后從事這方面的工作。咨詢師支持花花的這個想法，并和花花討論了在現實中能夠找到的資源，以及可以馬上實施的現實行動。

六次咨詢過后，花花認為自己已經能夠完全適應現在的學習和生活，和咨詢師溝通后結束了咨訪關系。咨詢師建議花花每天堅持十分鐘正念練習，并為目標的實現付行動。

四、咨詢效果與反思

通過咨詢，花花很快找回了之前的學習狀態，返校進入緊張的高三學習中。九月份，花花的母親給咨詢師發來信息，說她考入了××海洋大學，比原來預想的學校要好很多。

ACT 療法脫胎于行為療法，是關注來訪者如何采取行動的治療方法，但它又和傳統的行為療法有很大的區別：它是以價值為導向指引行為，在正念的基礎上，使來訪者全身心地投入到當前正在做的每一件有意義的事情中，接納那些無法控制的東西，然后采取能讓自己提升的行動。

ACT 療法不僅在干預焦慮、抑郁、強迫癥等方面有良好的效果，在發展積極自我，以及進行壓力管理、體重控制等方面效果也頗佳。該療法尤其適合對認知能力較強的高年級學生群體的輔導。