中醫特色延續護理對老年慢性心力衰竭患者生活質量及心功能的影響*

郭 元，余艷蘭，奉水華，蔡喆燚，劉彬，羅芬，廖若夷

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管病變的終末狀態[1-2]，在老年群體中尤為突出，往往呈現出病死率高、再入院率高的特征。老年CHF患者在承受著巨大身心痛苦的同時也使社會及醫療資源負擔大大增加。目前多數針對老年CHF患者的診治與護理僅適用于患者住院期間，同時受限于客觀條件，在出院后往往缺失疾病必要的護理干預及病情觀察指導，導致再入院率大幅提升[3]。

國外學者將延續護理應用于心力衰竭患者中，發現可提高患者自我護理能力，降低患者的再住院率，加大患者對于醫療資源的獲取力度[4]。延續護理是護理學界提出的新理念，尤其是針對某些急性恢復期及慢性病患者，通過社交軟件與患者及家屬進行日常遠程溝通，醫護人員在患者出院后能夠較及時地了解病情，進行日常行為健康指導，病情變化時及時安排入院，幫助患者由疾病急性期至康復期平穩過渡，完成從醫院護理到家庭護理的轉變[5]。現階段我國在腦卒中、糖尿病等領域已出現相關研究[6-7]，但在老年CHF中研究較少，同時受時間與空間等限制，對患者出院后的疾病管理上仍存在較大缺失[5]。中醫特色延續護理是將中醫學辨證施護的整體觀念應用于延續護理的過程中，進一步優化護理流程，并結合患者自身體質實施針對性、個體化的延續護理[8]。本研究采用中醫特色延續護理應用于老年CHF出院患者中，取得較好的護理效果，同時期待本研究能為老年CHF患者選擇更優護理方案提供依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）符合CHF診斷標準[9]，病情穩定可出院居家接受CHF常規用藥治療；（2）身體情況尚可，對本研究知情同意；（3）神志清楚，可正確理解醫護人員的談話及醫囑；（4）患者家中具備完成本研究的設備條件；（5）患者本人或照護者能夠熟練掌握微信、QQ等通訊工具；（6）無其他重要臟器嚴重損害，無精神疾病；（7）無危重性心血管疾病（包括重度不穩定型心絞痛、控制不佳的心律失常、梗阻性心肌病、心源性休克、重度主動脈瓣狹窄、心包填塞等高危性心臟疾病）；（8）未行心臟起搏器植入術；（9）有陪護人員，平素與子女同住。

1.2 排除標準 伴隨其他重要臟器嚴重損害者；既往有危重性心血管疾病或嚴重感染者；依從性不佳，不能按照醫生治療要求配合者；過敏體質及對多種藥物過敏者；參與其他臨床試驗者。

1.3 剔除標準 中途死亡；依從性低；自主退出本研究者。

1.4 研究對象 選取2020年8月至2021年8月我院老年病科、心血管內科接受治療的89例老年CHF患者，按照隨機數字表法分為試驗組（45例）與對照組（44例）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，經湖南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會審核通過。

1.5 干預方法

1.5.1 對照組 對照組老年CHF患者接受常規延續護理，包括患者信息登記，提供居家活動及作息建議，指導日常飲食，每月的14日、28日定時隨訪，關注患者心理狀態，健康宣教等。

1.5.2 試驗組 予以中醫特色延續護理進行干預，具體措施包括：（1）成立聯合護理小組：包括醫師3名，護士長1名，護士10名，均進行統一培訓，其中護士長擔任組長，負責整體方案的協調與實施，醫師負責患者的辨證及疾病相關診療，其余成員為組員，負責中醫特色延續護理方案的制定與實施，收集并記錄患者病情；（2）健康宣教：小組成員每周五晚上通過騰訊會議App對納入研究的患者進行時長約30 min的疾病宣教講座，創建“慢性心力衰竭之家”微信聯絡群，建立與患者雙向溝通渠道，每周進行2次CHF自我護理知識的健康推送，護士每月的7日、21日進行1次電話隨訪，了解患者一般情況、飲食情況、運動記錄、用藥情況等，提醒患者1、3、6個月定期復查；（3）制訂護理目標及計劃：責任護士協助患者制訂合適的護理目標，要求患者每日進行微信打卡，同時執行階段性的護理方案，增強患者的依從性，鼓勵患者家屬全程參與疾病管理，此外加強患者依從性監督，在電話隨訪時與患者詳細核對延續性護理執行情況，從而保證患者的依從性；（4）中醫特色延續護理：對老年CHF患者的延續性護理從其出院返回家庭后的次日進行干預。①生活管理：對患者進行中醫健康知識宣教，通過知、信、行轉變生活方式，保持大便的通暢，控制體重，注意保暖，避免受寒；②用藥護理：一般藥物需根據醫師指示定時定量使用，宜飯后半小時服用，中藥湯劑則需要溫服，服藥期間根據治療藥物服用注意事項、禁忌，做好飲食調整；③飲食護理：指導患者進食低脂肪、低鹽、易消化的食物，多食高纖維的膳食及新鮮的蔬菜水果，并根據不同的證型給予適當的飲食調養；④情志護理：應根據患者的性格、生活習慣、家庭背景等幫助患者疏通負面心理，正確運用語言技巧，采取說理開導、釋疑解惑、移情易性、情志相勝、暗示等方法，指導患者注意調攝情志，避免七情過激和外界不良刺激；⑤功能鍛煉：根據心功能情況，指導患者進行適當活動和鍛煉，以不疲勞為度，要求患者練習八段錦功法，1次/d，20 min/次，以保精、養氣、存神；⑥中醫適宜技術運用[10]：穴位按摩選取內關、神門、郄門、至陽穴，每次每穴按摩5 min，早、中、晚各1次，以力度適中為宜，達到疏通經絡、行氣活血的功效；中藥足浴包由研究組提供，其中氣虛、血瘀者選用紅花10 g，金銀花10 g，當歸10 g，玄參6 g，澤瀉10 g，生甘草6 g等；陽虛、水停者選用經驗方（老中醫袁海波），藥物包括桂枝6 g，雞血藤15 g，鳳仙草10 g，食鹽3 g，芒硝6 g等，足浴盆中水溫冷卻至37 ℃左右，20 min/次，3次/d；溫和灸選取氣海穴、關元穴、足三里，早、晚各1次，30 min/次，助于理氣寬中，疏通氣機；⑦癥狀管理：在日常生活中若出現明顯不適應馬上就地休息；若不緩解，則立即聯系聯合護理小組成員，開辟綠色通道及時送入住院。

1.6 觀察指標

1.6.1 心功能指標 心功能評定指標均借助心臟彩超進行檢測，采取國際通用的心功能評定方法于干預前、干預6個月后在彩超室檢測。包括左心射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（Left ventricular end diastolic volume，LVEDV）等指標。

1.6.2 心功能分級評定 患者在出院時及出院6個月后分別對其進行心功能分級評定，參照紐約心功能分級（NYHA）法。

1.6.3 明尼蘇達州心功能不全生活質量量表 采用明尼蘇達州心功能不全生活質量量表[11]進行評價，該量表由奚悅文等[12]進行漢化，涵蓋身心狀態、社會交流、生活質量3大方面，其中身心狀態、社會交流、生活質量及總量表的Cronbach's α系數分別為0.684、0.754、0.887、0.863，具有良好的信度及效度[10]。本量表一共包括19個條目，每個條目評分范圍為1～6分，該量表的總分為0～14分，分數越高表明自我管理知識水平越好，生活質量與本量表總分數成正相關。

1.6.4 CHF自我護理能力評價量表 采用郭金玉等[13]漢化的CHF自我護理能力評價量表（the self-care of heart failure index version，SCHFI）v6.2[9]，該量表涵蓋了自我護理維持、自我護理管理、自我護理信心3個領域，共22個評價條目，其中6個自我護理維持條目，10個自我護理管理條目，6個自我護理信心條目，采取Likert 4級（1～4分）評分法，逐條評分，自我護理能力與本量表總分數成正相關。3個領域亞量表及總量表的Cronbach's α系數分別為0.656、0.736、0.869、0.836。

1.6.5 再入院率 比較兩組患者出院后6個月內的再入院率（因慢性心力衰竭再次入院者）。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]中心力衰竭部分擬定。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不足2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，計量資料用“均數±標準差”（）表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例和率表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 心功能指標 兩組患者在出院時心功能各項指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，兩組患者心功能各項指標均有不同程度的改善（P＜0.05），同時試驗組各項指標明顯優于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者心功能指標比較（）

表2 兩組患者心功能指標比較（）

注：與出院時比較，aP＜0.05

2.3 心功能分級療效 兩組患者出院6個月后心功能分級總有效率比較，試驗組明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者心功能分級療效比較

2.4 明尼蘇達州心功能不全生活質量量表評分 兩組患者出院時身心狀態、社會交流、生活質量方面評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，兩組患者身心狀態、社會交流、生活質量方面評分均優于出院時（P＜0.05），同時試驗組患者評分優于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者明尼蘇達州心功能不全生活質量量表評分比較（，分）

表4 兩組患者明尼蘇達州心功能不全生活質量量表評分比較（，分）

注：與出院時比較，aP＜0.05

2.5 CHF自我護理能力評價評表得分 兩組患者出院時CHF自我護理能力量表各項評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；出院6個月后，兩組患者的自我護理能力量表評分明顯優于出院時（P＜0.05），同時試驗組各項評分明顯優于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者自我護理能力評估量表評分比較（，分）

表5 兩組患者自我護理能力評估量表評分比較（，分）

注：與出院時比較，aP＜0.05

2.6 再入院率 隨訪6個月，試驗組及對照組均無脫落病例，其中試驗組再入院率為13.33%（6/45），明顯低于對照組的40.91%（18/44），差異有統計學意義（χ2=8.503，P＜0.05）。

3 討 論

3.1 中醫特色延續護理可有效改善老年CHF出院患者心功能 中醫學認為“心主身之血脈”，心為神明之主，血隨氣行，心氣能夠推動血液運行，循環流經全身，榮養形體官竅。一旦心氣不足，則血行無力，形神失養，疲乏無力，勞則氣喘，久則陽氣耗損，終致陽損及陰，發為心衰疾病，即CHF。老年CHF患者心氣衰弱，經過在院治療和護理后心氣得以恢復，氣血得以通行，出院后若患者未能得到較好的護理，則疾病容易反復，再次入院的概率將大大增加。本研究結果顯示，中醫特色延續護理可有效改善老年CHF出院患者心功能情況，干預后試驗組患者的心功能LVEF、LVESV、LVEDV等指標較出院時均明顯好轉（P＜0.05），同時優于同期對照組（P＜0.05），同時試驗組患者在出院6個月后的心功能分級改善情況顯著優于對照組（P＜0.05），與陳小微等[15]的研究結果基本一致。盡管在院期間患者的心功能得到改善，但CHF的危險因素仍然存在，尤其是老年CHF患者。因此心功能康復是一個長期、終身的過程，出院后仍然需要延續護理服務，提高患者心血管疾病一級、二級預防意識，以鞏固療效，改善預后。

心功能評價是評估老年CHF患者疾病情況的重要指標，心臟彩超中LVEF、LVESV、LVEDV等指標的水平能直觀反映左心室的功能，初步評估患者心衰的程度[16]。在本研究中，中醫特色延續護理優化了常規護理流程，結合患者自身情況實施個體化的延續護理，通過多種方式干預有效改善了患者的心功能，提高了患者的延續性護理依從性，明顯降低了老年CHF患者的再入院率。分析原因是患者或其照護者熟練掌握識別心衰發作的信號及緊急干預方法，避免病情發展，此外，全面、全程的疾病指導有效提升了患者及其照護者疾病知識認知水平、自我護理能力，切實降低了再入院率，對于改善老年CHF出院患者心功能有積極意義。

3.2 中醫特色延續護理可有效改善老年CHF出院患者生活質量 老年CHF患者的生活質量往往處于較低水平，同時CHF因其疾病性質在發病時必須及時返院接受治療，在病情平穩后亦須較長時間的藥物治療，這對CHF患者尤其是老年CHF患者的身心健康及生活質量產生了巨大的負面影響[17]。目前針對老年CHF患者的常規護理干預方案中并無出院后的護理干預措施，老年CHF患者出院后難以適應，同時較難運用CHF相關知識進行自我護理[18]。離開在院的護理后接受不到較嚴密的病情監測，對服藥、作息等規律性事件的依從性較差，不利于本病的病情穩定及控制[19]，這都使得老年CHF患者的生活質量難以提升，因此針對本病老年患者進行出院后的護理干預非常必要。

中醫特色延續護理基于中醫學辨證施護、整體護理理論，通過網絡平臺為老年CHF患者提供隨時可及、具有針對性的護理延伸服務，注重患者的心理狀態與情緒管理，加強與患者及其家屬的互動[20]。對不同證型采取不同護理干預，最終達到出院患者軀體癥狀的改善和自我情志調整，削弱疾病對于患者的負性影響，降低了患者再入院的經濟負擔，可明顯解決上述老年CHF患者的痛點，改善患者生活質量，增強其自我護理的能力，此外還可有效彌補傳統的出院電話隨訪片面、溝通途徑單一的弊端。此外，中醫特色延續護理運用中醫適宜技術如穴位按摩、中藥足浴等改善老年CHF患者的氣血流注，疏通經絡，有利于周身血液循環、祛除外邪、清除瘀阻，從而達到預期護理目標[21]。本研究結果顯示，針對老年CHF患者進行中醫特色延續護理，切實地提升了患者生活質量，使患者得到了易于接受的、個性化的出院后指導，提高患者對診療的信心及自我護理能力，對醫護的信任及依從性，享受到較全面而優質的護理服務，最終達到滿意的效果。

3.3 中醫特色延續護理可有效提升老年CHF出院患者的自我護理能力 有研究顯示，多數老年CHF患者因對病情擔憂及身體不適處于緊張、焦慮的負面情緒中，在多重因素的壓力下老年CHF患者的生活質量與自我護理能力急劇下降，同時護理干預的缺失易導致緊張、抑郁、焦慮等負面情緒[22]，使機體內的交感神經敏感性上升，刺激神經交感系統，加速神經遞質釋放，導致機體內水鈉潴留，使心臟前后負荷上升，心臟重構過程加快，導致心肌纖維化，進而損害心功能，形成惡性循環[23]。秦靜雯等[24]研究顯示，自我護理能力的提升能有效改善心功能情況。通過持續、及時、針對性的中醫特色延續護理，患者在疾病管理的過程中可獲得專業指導，增強了患者的安全感，提升了患者的生活質量及自我護理能力，試驗組患者的身心狀態、社會交流、生活質量評分較出院時均明顯好轉（P＜0.05），且同時優于同期對照組（P＜0.05）。這可能與中醫特色延續護理對老年CHF患者進行較全面的出院后護理干預，有效促進患者的身心情況改善，以及中醫特色延續護理緩解患者對疾病的焦慮擔憂情緒相關。

綜上所述，對老年CHF出院患者采用中醫特色延續護理，可有效改善生活質量，提升自我護理能力，改善心功能，降低再入院率，但對老年人接受程度及家庭經濟狀況要求相對較高。此外，本研究樣本未對CHF的證型進行觀察和分析，在今后的研究中可加入對于證型的比較研究。