Uncut Roux-en-Y和BillrothⅡ吻合在遠端胃癌腹腔鏡D2根治術后消化道重建中的應用效果

王黃震，賀利榮，馬靜遠

1寶雞市中心醫院腫瘤外科，陜西 寶雞 721000

2銅川市中醫醫院外科，陜西 銅川 727000

在中國，胃癌的發病率僅次于肺癌和結直腸癌，其發病與環境、飲食、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、慢性胃炎、遺傳因素等密切相關，多數胃癌患者中能夠發現Hp感染[1-2]。中國胃癌患者群體中，胃下部癌及遠端胃癌占比較高，其中以胃竇小彎側單發病灶最為常見，對于此類患者若行手術治療，唯一的方法是進行遠端胃癌根治術，可獲得較好的臨床療效[3]。但遠端胃癌根治術會改變正常的胃解剖生理結構，引起相應生理、病理變化和術后消化道癥狀，進而影響患者的生活質量。消化道重建方式直接影響患者的術后生活質量和腫瘤根治效果，目前臨床常用的重建方式包括BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式等[4-5]。既往寶雞市中心醫院腫瘤外科開展最多的是BillrothⅡ式，該術式較少發生因吻合口張力過大引起的吻合口瘺，但這一重建方式改變了胃液、胰液、膽汁流經途徑，造成消化液腐蝕吻合口和殘胃，導致堿性反流、吻合口潰瘍等并發癥[6]。寶雞市中心醫院腫瘤外科于2019年引入并正式開展Uncut Roux-en-Y吻合技術，取得了良好效果。本文比較Uncut Roux-en-Y和BillrothⅡ吻合在遠端胃癌腹腔鏡D2根治術后消化道重建中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年12月于寶雞市中心醫院接受遠端胃癌腹腔鏡D2根治術和術后消化道重建的胃癌患者的病歷資料。納入標準：①經胃鏡、活檢組織檢查、上消化道鋇餐造影以及病理學檢查確診為遠端胃癌；②均行遠端胃癌腹腔鏡D2根治術治療；③術前未接受過放療、化療、中醫治療和靶向治療；④臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：①既往有消化道手術史；②合并其他惡性腫瘤；③轉移性胃癌；④術前出現穿孔、出血等胃癌急性并發癥需要急診手術；⑤腹腔鏡手術中轉開腹手術；⑥術中探查發現胃癌累及其他臟器需要聯合切除；⑦存在認知功能障礙、精神疾病；⑧失訪患者。依據納入和排除標準，本研究共納入90例患者。根據吻合術式的不同將患者分為U組（42例，Uncut Roux-en-Y吻合）和B組（48例，BillrothⅡ吻合）。U組中，男27例，女15例；年齡32～75歲，平均（54.36±10.24）歲；術前體重指數（body mass index，BMI）為20.5～28.3 kg/m2，平均（24.28±2.43）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。B組中，男31例，女17例；年齡30～74歲，平均（55.29±11.09）歲；術前BMI為20.2～28.1 kg/m2，平均（24.02±2.26）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期23例，Ⅲ期14例。兩組患者的性別、年齡、術前BMI、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者取分腿平臥位，氣管插管麻醉成功后，在臍下做小切口，置入氣腹針后建立氣腹，維持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）氣壓。按照 D2根治術標準進行遠端胃癌根治性切除。

B組患者采用BillrothⅡ吻合進行消化道重建，具體操作：在遠端病灶切除后封閉十二指腸殘端，在結腸前距離Treitz韌帶約15 cm處切開空腸，置入吻合器底座，器身經胃后壁大彎側距離殘端3～4 cm位置刺出，在結腸前和底座連接后完成吻合，加固吻合口后完成重建。

U組患者采用Uncut Roux-en-Y吻合進行消化道重建，具體操作：在距離Treitz韌帶約25 cm位置的近端空腸對系膜緣和殘胃大彎側后壁分別做一小孔，上提空腸使輸入袢對胃大彎，輸出袢對胃小彎，將腔內直線切割閉合器分別插入兩個小孔，將空腸和殘胃進行吻合，再關閉共同開口。分別在距離胃腸吻合口10 cm位置的近端空腸對系膜緣、25 cm位置的遠端空腸對系膜緣各做一小孔，實施Braun吻合，關閉共同開口。在胃腸吻合口近端5 cm位置閉合，注意不要切斷空腸，自此完成消化道重建。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術相關指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、首次排氣時間、首次下床時間、首次經口進食時間及住院時間。

1.3.2 營養指標 分別于術前、術后3個月、術后6個月采集兩組患者的空腹靜脈血，采用MAGLUMI X8型全自動化學發光分析系統及配套試劑檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、前白蛋白（prealbumin，PA）和轉鐵蛋白（transferrin，TF）水平，同時記錄患者的BMI及外周血淋巴細胞計數（total lymphocyte count，TLC）。計算預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI），計算公式：PNI=ALB（g/L）+5×TLC（109/L）。

1.3.3 生活質量 分別于術后6個月和術后1年采用Visick分級指數[7]評價兩組患者的生活質量，分為Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：患者術后恢復良好，無消化道不適，營養狀況好；Ⅱ級：術后存在輕度腹瀉、飽脹等胃腸道癥狀，部分患者伴有輕度傾倒綜合征或反流性食管炎，能夠通過調整飲食控制上述癥狀，營養狀況良好；Ⅲ級：術后存在輕至中度傾倒綜合征、反流性食管炎等癥狀，通過藥物治療后能夠改善，營養狀況一般；Ⅳ級：術后存在中重度傾倒綜合征、反流性食管炎等癥狀，并發癥嚴重，營養狀況差，難以維持正常生活，通過藥物難以改善上述癥狀，需再次手術。

1.3.4 并發癥 比較術后6個月內兩組患者的并發癥發生情況，包括感染、腸梗阻、傾倒綜合征、膽汁反流、吻合口瘺、反流性胃炎。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

U組患者的手術時間明顯長于B組，差異有統計學意義（P＜0.01）；兩組患者的術中出血量、首次排氣時間、首次下床時間、首次經口進食時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后營養指標的比較

術前、術后3個月、術后6個月，兩組患者的ALB、Hb、PA和TF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月和術后6個月，U組患者的PNI均高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表 2）

表2 術后兩組患者營養指標的比較

2.3 生活質量的比較

術后1年，U組和B組患者的Visick分級均優于本組術后6個月，差異均有統計學意義（Z=2.008、2.048，P=0.045、0.041）。術后6個月和術后1年，U組患者的Visick分級均明顯優于B組，差異均 有 統 計 學 意 義（Z=3.042、3.034，P=0.002、0.002）。（表 3）

表3 術后6個月和術后1年兩組患者的Visick分級[n（%）]*

2.4 術后并發癥發生情況的比較

U組患者傾倒綜合征和膽汁反流發生率均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者感染、腸梗阻、吻合口瘺、反流性胃炎的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

3 討論

隨著胃癌患者對微創手術要求的提高以及腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡胃癌根治術已經成為治療遠端胃癌最常采取的術式[8-9]。然而遠端胃切除改變了胃腸解剖結構和生理功能，造成術后胃腸道并發癥，嚴重影響了患者的生活質量和心理健康。目前的共識是在根治術后同期進行消化道重建，而消化道重建方式眾多，目前常用的有BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式以及近年來逐漸受到關注的Uncut Roux-en-Y式[10-12]，但究竟選擇何種消化道重建方式尚無定論，需要諸多醫師和研究人員探討。BillrothⅡ吻合操作簡單，手術時間短，操作者學習和掌握較快，在中國應用最為廣泛。BillrothⅡ吻合不受病灶大小限制，在患者幽門受腫瘤侵襲時也可以實施，且吻合是在殘胃和活動度比較大的空腸進行的，解決了BillrothⅠ吻合張力過大的問題[13]。但BillrothⅡ吻合的最大缺點在于其改變了食物通道，術后易發生傾倒綜合征、膽汁反流、反流性胃炎等并發癥[14]。本研究中，B組患者傾倒綜合征、膽汁反流、反流性胃炎的發生率分別為14.58%、25.00%和8.33%。

Uncut Roux-en-Y吻合是在改良BillrothⅡ吻合的基礎上增加Braun吻合以及輸入袢腸管結扎，一方面保持了空腸的連續性，另一方面減少了膽汁進入殘胃[15]。盡管Uncut Roux-en-Y吻合改變了消化道生理結構，但并未破壞神經電生理[16]。本研究中，U組患者的手術時間明顯長于B組，但兩組患者的術中出血量無顯著差異，這是由于胃癌根治術中出血主要集中在游離胃和淋巴結清掃等操作過程中，消化道重建過程通常不會發生大量出血。而隨著手術醫師對于Uncut Roux-en-Y吻合操作熟練度的提升，其手術時間有望縮短。

本研究結果顯示，兩組患者的首次排氣時間、首次下床時間、首次經口進食時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月和術后6個月，兩組患者的ALB、Hb、PA和TF水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。這可能是因為術后6個月消化道還在適應狀態，兩組患者的消化道吸收功能都沒有完全恢復，因此各項營養指標無差異。PNI是評價胃癌患者營養狀況和免疫功能的一種綜合指標，也可作為獨立影響因素來預測患者預后[17]。申騰飛等[18]研究發現，胃癌患者根治術后PNI先較術前降低，之后逐漸回升。本研究中，術后3個月和術后6個月，U組患者的PNI均高于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示治療后U組患者的營養狀況較好。本研究結果還顯示，術后6個月和術后1年，U組患者的Visick分級均明顯優于B組（P＜0.01）；術后U組患者傾倒綜合征和膽汁反流發生率均低于B組（P＜0.05）。說明Uncut Roux-en-Y吻合可改善患者的生活質量，降低傾倒綜合征和膽汁反流發生率。Uncut Roux-en-Y吻合可看作是BillrothⅡ吻合+Braun及Roux-en-Y吻合的改良術式，既解決了BillrothⅡ吻合術后反流、盲袢綜合征、傾倒綜合征的問題，也解決了Roux-en-Y吻合術后功能性胃排空延遲、Roux潴留綜合征等并發癥。

綜上所述，在行遠端胃癌腹腔鏡D2根治術時應首選Uncut Roux-en-Y吻合，以盡可能減少術后并發癥，避免二次手術和損傷。但也需嚴格掌握手術適應證及禁忌證，結合術者技術特點和腫瘤位置、大小、臨床分期等實際問題選擇合適的消化道重建方式。