兩種不同干預策略在射血分數降低心力衰竭患者中的應用效果

何金龍

（廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院心血管內科，廣西 南寧 530000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病發展到晚期的一種復雜臨床綜合征[1，2]，通常伴隨呼吸困難、水腫及運動耐力明顯降低等癥狀，導致患者生活質量極差、病情危重、病死率較高。盡管心力衰竭的治療進展顯著，特別是臨床出現了諸如左心室輔助裝置（left ventricular assist device，LVAD）[3]、心臟收縮力調節器（cardiac contractility regulator，CCM）[4]等器械治療產品，以及血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptorneprilysin inhibitors，ARNI）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2 抑制劑（sodium glucose co-transporter-2 inhibitors，SGLT2i）、新型可溶性鳥苷酸環化酶刺激劑維利西呱（vericiguat）等[5，6]藥物，但心衰5 年的生存率仍然偏低。Vaduganathan M 等[7]研究支持將ARNI、SGLT2i、β 受體阻滯劑及鹽皮質激素受體拮抗劑（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA）四類藥物聯合使用作為新的治療標準。McMurray JJ等[8]根據ARNI、SGLT2i、β 受體阻滯劑及MRA 四類藥物的不同用藥次序提出了一個新的治療流程。而目前關于新流程及傳統流程的對比研究較少。因此，本研究旨在比較兩種不同干預策略對射血分數降低心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者臨床近期療效的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年4 月-2022 年4 月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院住院治療的射HFrEF 患者80 例作為研究對象。納入標準：符合HFrEF 的相關診斷標準[9]，且就診時體格檢查及相關實驗室檢查提示SBP＞90 mmHg，DBP＞60 mmHg，心率＞60 次/min，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜0.40；按照紐約心臟協會（New York heart association，NYHA）分級標準，以上患者就診時心功能均為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：高血壓危象；有癥狀的中重度主動脈狹窄；嚴重肥厚型梗阻性心肌病；嚴重房室傳導阻滯；慢性阻塞性肺部疾病；惡性腫瘤；急性全身性疾病。根據McMurray JJ 等[8]提出的心衰治療流程分為新流程組（n=40）及傳統流程組（n=40）。兩組年齡、性別、BMI、NT-proBNP 水平、NYHA 分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究方案已通過醫院倫理學委員會批準，所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

表1 兩組一般資料比較[n（%），]

1.2 方法 兩組患者入院后均予以常規心衰標準治療，治療期間保持血壓＞90/60 mmHg，心率＞55 次/min，控制水、鈉的攝入；維持酸堿及電解質平衡，并加強各項專科護理。新流程組在4 周內按照SGLT2i+β阻滯劑、ARNI、MRA 序貫給藥，然后逐步滴定到靶劑量；而傳統流程組按照血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素轉化酶（ACEI/ARB）、β 阻滯劑、MRA、ARNI、SGLT2i 序貫給藥，并建議每個藥物的劑量最終要達到靶劑量。

1.3 觀察指標 比較兩組血流動力學指標 [心率（HR）、收縮壓（SBP）]、心功能參數[LVEF、左室舒張末內徑（LVD）]、生活質量相關參數[明尼蘇達心力衰竭生命質量調查表評分、6 min 步行距離及最大耗氧量（VO2max）]。其中通過動態心電圖、動態血壓及心臟超聲心動圖等工具分別檢測血流動力學及心功能參數，通過明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（LiHFe）[10，11]、6 min 步行試驗[12，13]及心肺運動試驗[14，15]等方式檢測兩組患者治療前后生活質量相關參數。6 min 步行試驗檢測方法：在地面（平直的走廊）劃出一段30 m 的距離，在此之間往返步行6 min（盡快行走），步履緩急由患者根據自己的體能決定，最后計算出步行距離，其評估標準為6 min 步行距離＜150 m 為重度心肺功能不全，步行距離在150～450 m為中度心肺功能不全，步行距離＞450 m 為輕度心肺功能不全；通過心肺運動試驗檢測VO2max，其評估標準為＞20 ml/（min·kg）表示心功能正常，16～20 ml/（min·kg）為輕至中度心功能受損，10～15 ml/（min·kg）為中至重度心功能受損，＜10 ml/（min·kg）為極重損害；LiHFe 量表有21 個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經濟方面的限制性項目，評分越低表明患者生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0 統計學軟件對本研究數據進行分析。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學及心功能參數比較 兩組治療后4、12 周SBP、LVEF 高于治療前，HR、LVD 低于治療前，且治療后12 周新流程組SBP、LVEF 高于傳統流程組，HR、LVD 低于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后血流動力學及心功能參數比較（）

表2 兩組治療前后血流動力學及心功能參數比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與傳統流程組比較，△P＜0.05

2.2 兩組生活質量相關參數比較 兩組治療后4、12周6 min 步行距離、VO2max高于治療前，LiHFe 評分低于治療前；且治療后4、12 周新流程組6 min 步行距離高于傳統流程組，LiHFe 評分低于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05），而治療后12 周新流程組VO2max高于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質量相關參數比較（）

表3 兩組生活質量相關參數比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與傳統流程組比較，△P＜0.05

3 討論

CHF 是各種心臟病發展的終末階段，其發生發展的核心病理機制是心室重塑，心力衰竭時機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS）及交感神經系統興奮性增高，同時多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活，其長期、慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷，而心功能惡化又進一步激活神經內分泌和細胞因子等形成惡性循環[16，17]。因此，治療心力衰竭的關鍵就是阻斷內分泌的過度激活，阻斷心肌重構[18]。而ARNI、β 受體阻滯劑、MRA 和SGLT2i 作為緩解HFrEF 的基礎治療可明顯降低30 d 內死亡率和并發癥發生率，該結果已得到大規模臨床試驗的證實[19-21]。但如何更有效的滴定這些藥物，目前仍存在爭議。有學者提出[8]，心衰患者經利尿劑治療達到臨床等量體液后可以啟動如下治療流程：盡量在4 周內按照SGLT2i+β 阻滯劑ARNMRA 序貫給藥，然后逐步滴定到靶劑量，該排序可提高安全性和耐受性。

本研究結果顯示，兩組治療后4、12 周SBP、LVEF 高于治療前，HR、LVD 低于治療前，且治療后12 周新流程組SBP、LVEF 高于傳統流程組，HR、LVD 低于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后4、12 周6 min 步行距離、VO2max高于治療前，LiHFe 評分低于治療前；且治療后4、12 周新流程組6 min 步行距離高于傳統流程組，LiHFe 評分低于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05），而治療后12 周新流程組VO2max高于傳統流程組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析其中可能機制如下：①β 受體阻滯劑治療心力衰竭的主要作用是通過降低心率來實現的，較早應用β 阻滯劑可以進一步增強臨床療效，促使HFrEF 患者從中獲得更大的收益[22]；②SGLT2i 通過直接降低血糖水平，減輕高血糖對血管和心肌的毒性損傷，抑制動脈僵硬度增加和心肌纖維化，從而降低血壓及改善心功能；另一方面，SGLT2i 通過抑制鈉和葡萄糖的共轉運，發揮滲透性利尿功能，間接抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性，延緩動脈粥樣硬化的進程，改善血管內皮功能，發揮降壓作用，同時顯著減輕患者的前后負荷和心肌耗氧量[23]；③ARNI 是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）纈沙坦和腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲兩種成分以1∶1 摩爾比例結合而成的鹽復合物，可以通過同時抑制血管緊張素受體和腦啡肽酶，起到利鈉利尿、舒張血管以及預防和逆轉心肌重構的作用，同時ARNI 在治療后4 周開始表現出強大又穩定的NT-proBNP 水平降低作用，進一步改善心功能[24]；④新流程組較早的聯合應用SGLT2i+β 阻滯劑+ARNI，可以充分發揮三者藥物協同效應，而且比傳統流程組更有機會滴定至靶劑量[25]。

綜上所述，CHF 治療過程中，特別是12 周內盡早應用新的流程及時并優化藥物治療，可改善HFrEF 患者的血流動力學及生活質量，提高左室射血分數并逆轉心肌重構，具有臨床應用價值。