羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價值

李炳良

（安福縣中醫(yī)院麻醉科，江西 安福 343200）

分娩鎮(zhèn)痛（labor analgesia）是實現(xiàn)無痛分娩的重要步驟，可通過減輕產(chǎn)婦疼痛，緩解其應(yīng)激狀態(tài)，以此促進陰道分娩，降低無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率[1]，現(xiàn)已在我國大力推行。目前，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是國內(nèi)外公認(rèn)的理想分娩鎮(zhèn)痛方式，其鎮(zhèn)痛有效率可達95%以上[2]，包括連續(xù)硬膜外（epidural）分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、單次腰麻分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)、腰-硬聯(lián)合（combined spinal epidural）分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)等，其臨床應(yīng)用各有優(yōu)劣，麻醉藥物則多以瑞芬太尼及羅哌卡因等為主[3，4]。近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛措施的不斷普及，其對母嬰安全的影響也逐漸成為該領(lǐng)域研究重點[5]。本研究結(jié)合2020 年9 月-2021 年9 月于我院行無痛分娩的60 例產(chǎn)婦，觀察羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年9 月-2021 年9 月于吉安市安福縣中醫(yī)院行無痛分娩的60 例產(chǎn)婦，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各30 例。對照組年齡22～36 歲，平均年齡（25.47±1.68）歲；體重55～85 kg，平均體重（67.82±3.25）kg；身高155～170 cm，平均身高（162.34±5.12）cm。觀察組年齡22～35 歲，平均年齡（25.56±1.59）歲；體重55～84 kg，平均體重（67.75±3.30）kg；身 高155～170 cm，平 均 身 高（162.12±5.16）cm。兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、足月，其年齡、體重、身高比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可對比。本研究產(chǎn)婦及其家屬均知情且自愿參加。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無痛分娩條件；②單胎、頭位產(chǎn)婦；③美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級；④無藥物過敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛禁忌者；②無嚴(yán)重臟器功能不全者；③陰道分娩禁忌者；④胎兒先天發(fā)育不良者。

1.3 方法 產(chǎn)婦宮口達3 cm 進入分娩產(chǎn)程，常規(guī)行心電監(jiān)測及胎兒監(jiān)測，建立上肢靜脈通道，并給予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，產(chǎn)婦均取左側(cè)臥位，雙手抱膝，下頜緊貼前胸，成屈曲狀，隨后行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3.1 對照組 采用羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼常規(guī)硬膜外阻滯麻醉，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功見腦脊液后，注入3 ml 的2%鹽酸利多卡因注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020226，規(guī)格：20 ml∶0.4 g），隨后由頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，觀察5 min，確定無蛛網(wǎng)膜下腔阻滯及局麻藥物中毒指征后，將10 ml 的0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格：75 mg）與2 μg/ml 注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）混合溶液，經(jīng)導(dǎo)管注入，之后進行連續(xù)硬膜外麻醉進行鎮(zhèn)痛維持。

1.3.2 觀察組 采用羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功見腦脊液后，取5 μg 注射用鹽酸瑞芬太尼稀釋至2 ml，緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，隨后向頭端置管3～4 cm，經(jīng)導(dǎo)管注入100 ml 的0.08%羅哌卡因與0.4 μg/ml 瑞芬太尼混合溶液，6 ml/次，于15 min 內(nèi)注射完畢，之后采用連續(xù)硬膜外麻醉進行鎮(zhèn)痛維持。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組視覺模擬評分（VAS）評分、鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、血清脂聯(lián)素、皮質(zhì)醇水平、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、母乳喂養(yǎng)率、鎮(zhèn)痛副作用（頭痛、瘙癢、惡心、低血壓、胎兒宮內(nèi)窘迫）。①VAS[6]總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越明顯；②鎮(zhèn)痛起效時間：達到充分鎮(zhèn)痛（VAS≤3 分）的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分及鎮(zhèn)痛起效時間比較 觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS 評分低于對照組，且鎮(zhèn)痛起效時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分及鎮(zhèn)痛起效時間比較（）

表1 兩組VAS 評分及鎮(zhèn)痛起效時間比較（）

2.2 兩組產(chǎn)程時間比較 觀察組產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間比較（，min）

表2 兩組產(chǎn)程時間比較（，min）

2.3 兩組血清脂聯(lián)素、皮質(zhì)醇水平比較 分娩后，對照組脂聯(lián)素水平下降、皮質(zhì)醇水平升高，而觀察組脂聯(lián)素水平升高、皮質(zhì)醇水平下降，組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清脂聯(lián)素、皮質(zhì)醇水平比較（）

表3 兩組血清脂聯(lián)素、皮質(zhì)醇水平比較（）

注：與分娩前比較，*P＜0.05

2.4 兩組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、母乳喂養(yǎng)率比較 觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，母乳喂養(yǎng)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、母乳喂養(yǎng)率比較[n（%）]

2.5 兩組鎮(zhèn)痛副作用比較 兩組鎮(zhèn)痛副作用發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛副作用比較[n（%）]

3 討論

椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛法是當(dāng)前主要的分娩鎮(zhèn)痛方式，包括全身性鎮(zhèn)靜藥物及局麻藥物的椎管內(nèi)應(yīng)用[7]。前者以瑞芬太尼最為常見，該藥為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，可通過血-腦屏障與血漿蛋白相結(jié)合，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，起效時間短，但其鎮(zhèn)痛作用及副作用呈劑量依賴性[8，9]。后者則以羅哌卡因較為常用，該藥為純左旋體長效酰胺類局麻藥，可阻斷鈉離子內(nèi)流，避免其對神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)造成的阻滯，具有麻醉及鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[10，11]。將二者復(fù)合應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛可達到良好的鎮(zhèn)痛效果。連續(xù)硬膜外阻滯與腰麻-硬膜外麻醉均是當(dāng)前常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛手段，但硬膜外腔為不連續(xù)的潛在腔隙，其外腔不同部位的順應(yīng)性也具有一定差異，不利于局麻藥物向骶尾部擴散，易導(dǎo)致阻滯不全等情況[12，13]。因此，常規(guī)硬膜外阻滯的分娩鎮(zhèn)痛作用具有一定局限性。腰麻-硬膜外麻醉方案則可將椎管內(nèi)麻醉與硬膜外麻醉相結(jié)合，不僅縮短了起效時間，還減少了麻藥的使用劑量，鎮(zhèn)痛效果理想[14，15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程VAS 評分低于對照組（P＜0.05），且鎮(zhèn)痛起效時間短于對照組（P＜0.05），提示羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉方案的分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于常規(guī)硬膜外阻滯麻醉，且鎮(zhèn)痛起效時間更短。分析認(rèn)為，分娩鎮(zhèn)痛過程中，麻醉藥物需穿透產(chǎn)婦的硬脊膜屏障，方可達到理想的鎮(zhèn)痛效果，而常規(guī)硬膜外阻滯方案的麻藥擴散易受到容量的限制，不利于麻醉作用的有效發(fā)揮，其骶尾部阻滯效果欠佳[16]。而腰-硬聯(lián)合麻醉過程中，麻醉藥物可直接作用于末梢神經(jīng)外膜覆蓋的脊神經(jīng)根，不僅保證了鎮(zhèn)痛效果，且起效更為快速[17]。同時，觀察組產(chǎn)程時間短于對照組（P＜0.05），表明腰-硬聯(lián)合麻醉有助于縮短產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，這與周國偉等[18]研究一致。究其原因，常規(guī)硬膜外阻滯的麻醉藥物可持續(xù)向蛛網(wǎng)膜下腔滲透，為了保證理想的鎮(zhèn)痛效果，需提高麻藥的濃度及容量，由此可加重麻藥對產(chǎn)婦運動神經(jīng)的影響，進而延長產(chǎn)程[19]。而腰-硬聯(lián)合麻醉的麻藥用量相對較少，對產(chǎn)婦運動神經(jīng)影響較小，且鎮(zhèn)痛效果好，有助于產(chǎn)程時間的縮短[20]。據(jù)研究顯示[21]，產(chǎn)婦分娩引起的應(yīng)激反應(yīng)可誘導(dǎo)皮質(zhì)醇的過度分泌，過量皮質(zhì)醇蓄積則可抑制子宮收縮，致使宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長。同時，皮質(zhì)醇過高的負(fù)面效應(yīng)還表現(xiàn)在血糖升高等方面，可造成脂聯(lián)素等指標(biāo)的進一步下降[22]。本研究中對照組分娩后脂聯(lián)素水平下降、皮質(zhì)醇水平升高，而觀察組脂聯(lián)素水平升高、皮質(zhì)醇水平下降，組內(nèi)及組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉可降低產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇水平，同時上調(diào)脂聯(lián)素水平。分析認(rèn)為，以上腰-硬聯(lián)合麻醉可顯著降低產(chǎn)婦的疼痛應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇分泌，維持血透水平，促使脂聯(lián)素指標(biāo)回升[23，24]。此外，觀察組轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對照組，母乳喂養(yǎng)率高于對照組（P＜0.05），兩組鎮(zhèn)痛副作用發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰-硬聯(lián)合麻醉可降低臨床剖宮產(chǎn)率，同時改善產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)情況，且副作用少，安全性高。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合瑞芬太尼腰麻-硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛效果肯定，可有效縮短鎮(zhèn)痛起效時間及產(chǎn)程時間，調(diào)節(jié)應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)，降低剖宮產(chǎn)率，同時提高產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)率，且鎮(zhèn)痛副作用少，安全可行。