雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的療效比較

萬雪貴

（撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，江西 撫州 344000）

肝外膽管結(jié)石（extrahepatic bile duct stone）是臨床常見的疾病，主要采用膽囊切除、膽總管探查以及T 管引流術(shù)治療[1]。但是傳統(tǒng)開放手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷大，會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)方式廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療中[3]。內(nèi)鏡取石是肝外膽管結(jié)石的有效治療方法，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療結(jié)石性膽囊炎的有效方法[4]。隨著臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，提出雙鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石[5]。但是具體的有效性、安全性等尚未完全明確，尤其是與傳統(tǒng)開放手術(shù)在臨床應(yīng)用方面存在爭(zhēng)議[7]。為此，本研究結(jié)合2017 年6 月-2021 年6 月在我院診治的62 例肝外膽管結(jié)石患者，比較雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年6 月-2021 年6 月在撫州市東鄉(xiāng)區(qū)第二人民醫(yī)院診治的62 例肝外膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各31 例。對(duì)照組男17 例，女14例；年齡29～83 歲，平均年齡（61.02±3.24）歲。觀察組男18 例，女13 例；年齡31～82 歲，平均年齡（60.78±3.12）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝外膽管結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②均經(jīng)CT、B 超或MRI 檢查確診[9]；③膽總管結(jié)石直徑均＞1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、心、腦血管系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；②膽囊或膽管合并癌變者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用開放手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)禁食，全身麻醉后[10]，常規(guī)消毒鋪巾，于右上腹肋緣下做斜切口，逐層切開后，探查充分顯露組織，處理膽囊管、膽囊動(dòng)脈，剝離膽囊。然后調(diào)整順序，逆行或順行切除膽囊后，并切開膽總管進(jìn)行探查，取出結(jié)石，確認(rèn)無殘留后留置T 管，術(shù)后禁食補(bǔ)液，抗生素預(yù)防切口感染治療。術(shù)后3～4 周T 管造影無異常即可拔除。

1.3.2 觀察組 采用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石治療，全麻后，采用常規(guī)四孔法，建立氣腹[11]，常規(guī)置入腹腔鏡后在腹腔鏡引導(dǎo)下，游離膽囊管，分離膽囊三角，夾住膽囊管遠(yuǎn)端，預(yù)防膽囊內(nèi)膽汁引出腹腔內(nèi)，在膽囊管匯入膽總管大約1 cm 位置剪開膽囊管前壁1/2直徑，注意應(yīng)保持斜形剪開，不可剪斷膽囊管[12]。然后防止膽道鏡，如果膽囊直徑太小，可現(xiàn)采用膽道探針或直角鉗輕微擴(kuò)膽囊管，進(jìn)行膽道探查。通過膽道鏡的陰道，應(yīng)用取石籃取出結(jié)石，仔細(xì)檢查膽總管，確保膽道下端通暢后，確定無殘留結(jié)石后，應(yīng)用分離鉗提起膽囊管，于膽總管0.5 cm 位置夾閉膽囊管，并切除膽囊管，趕下放置腹腔引流管，術(shù)后操作同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)成功率、臨床手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（胃腸功能恢復(fù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間）、肝功能指標(biāo)（總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原）及并發(fā)癥（切口感染、膽瘺、膽道狹窄）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 21.0 版本對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功率比較 觀察組手術(shù)成功率為93.54%（29/31），與對(duì)照組96.77%（30/31）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.894，P=0.219）。

2.2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組肝功能指標(biāo)比較 觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（，U/L）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù)可實(shí)現(xiàn)膽囊切除和膽總管探查同時(shí)完成，可避免二次手術(shù)[13]。同時(shí)該手術(shù)可有效保留十二指腸乳頭括約肌功能，對(duì)維持膽管生理功能具有積極的作用[14]。同時(shí)選擇膽總管切口取石，可避免結(jié)石無法取出問題[15]。從理論基礎(chǔ)上分析，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開取石術(shù)肝外膽管結(jié)石可促進(jìn)結(jié)石取出，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[16]。但是雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石是否可實(shí)現(xiàn)與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石相同的療效，尚存在爭(zhēng)議[17，18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)成功率與對(duì)照組基本一致（P＞0.05），表明雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石手術(shù)成功率較高，可獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)基本一致的效果。同時(shí)研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，切口長(zhǎng)度小，可顯著減輕對(duì)患者的損傷，為術(shù)后恢復(fù)提供有利條件。分析認(rèn)為可能是由于雙鏡聯(lián)合治療術(shù)野清晰，可避免對(duì)軟組織的損傷，并且促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間[19]。本研究顯示，觀察組胃腸功能恢復(fù)、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療后患者胃腸功能恢復(fù)快速，可較早下床活動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)其快速恢復(fù)。雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)對(duì)內(nèi)臟器官干擾小，且可保持膽道的完整性，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間[20]。另外，觀察組總膽紅素、直接膽紅素、降鈣素原均小于對(duì)照組（P＜0.05），提示應(yīng)用雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石可減小對(duì)于肝功能的影響，一定程度減輕肝損傷。分析原因：在膽道鏡的配合下，可實(shí)現(xiàn)對(duì)較大、嵌頓結(jié)石擊碎取出，利于結(jié)石的排出，可有效避免肝部份切除造成的肝損傷。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雙鏡聯(lián)合治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有相對(duì)更優(yōu)的安全性。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合膽總管切開取石可獲得與開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石相似的效果，且手術(shù)時(shí)間短、切口小、術(shù)中出血量少，可減小對(duì)患者的創(chuàng)傷，在短期內(nèi)得到有效恢復(fù)。同時(shí)并發(fā)癥少，是一種安全、微創(chuàng)、高效的治療方法，可替代開放手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石。