1998-2018年陜西省麻風(fēng)流行病學(xué)現(xiàn)狀分析

李 鴿 張 虹 張清平 陳 平 王耀斐 宋運(yùn)龍 藺兆星 楊曉棟 王 冠

1陜西省地方病防治研究所，西安，710003;2陜西省皮膚性病防治所，西安，710003

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要導(dǎo)致皮膚和周圍神經(jīng)的損傷。麻風(fēng)在全球范圍內(nèi)均有流行，在中國(guó)的流行史已經(jīng)超過2000多年[1]。全球麻風(fēng)病防治策略[2]的重點(diǎn)仍在早期發(fā)現(xiàn)病例和及時(shí)定期聯(lián)合化療[3]。麻風(fēng)病例具有病程長(zhǎng)、畸形率高[4]等特點(diǎn)，加之其他醫(yī)療問題的同時(shí)存在，可能會(huì)因歧視而導(dǎo)致生活質(zhì)量低下、幸福指數(shù)低等社會(huì)問題[5]。自1949年中華人民共和國(guó)成立以來，我國(guó)政府開展了大量的公共衛(wèi)生工作[6]，并實(shí)施了綜合性麻風(fēng)防治措施[7]。例如，早期發(fā)現(xiàn)社會(huì)活動(dòng)麻風(fēng)患者，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行聯(lián)合治療(MDT)，最大限度地控制麻風(fēng)的流行傳播[8]。陜西省是我國(guó)西北具有代表性省份，該省總面積20.58萬平方公里，常住人口3864萬人(2018年12月)。截至2018年底，該省僅有1個(gè)縣(洋縣)未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的基本消滅麻風(fēng)指標(biāo)，其患病率為1.29/105。其余縣(市、區(qū))均實(shí)現(xiàn)了基本消滅麻風(fēng)的目標(biāo)，即患病率≤1/105，發(fā)現(xiàn)率≤0.5/105[9]。然而，仍有散發(fā)的新病例。為探討該省麻風(fēng)病的流行趨勢(shì)和特點(diǎn)，我們回顧性分析了1998-2018年間的麻風(fēng)病例，調(diào)查了麻風(fēng)二級(jí)畸殘的診斷時(shí)間和畸殘相關(guān)影響因素，為今后麻風(fēng)防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 新、復(fù)發(fā)麻風(fēng)診斷依據(jù)《初級(jí)保健醫(yī)生麻風(fēng)病預(yù)防手冊(cè)》和《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》GB 15973-1995、WS 291-2008和WS291-2018[10]；復(fù)發(fā)病例被定義為完成規(guī)定療程且無持續(xù)癥狀，但在臨床治愈后(無臨床活動(dòng))有臨床、細(xì)菌或組織病理學(xué)證據(jù)顯示疾病復(fù)發(fā)的患者[10]。五級(jí)分類法是根據(jù)麻風(fēng)的臨床、細(xì)菌、病例和免疫學(xué)進(jìn)行分類，即分為結(jié)核樣型麻風(fēng)(TT)、界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)(BT)、中間界線類麻風(fēng)(BB)、界線類偏瘤型麻風(fēng)(BL)和瘤型麻風(fēng)(LL)五種類型。各類麻風(fēng)病早期階段為未定類麻風(fēng)(Ⅰ)。為適應(yīng)麻風(fēng)MDT的應(yīng)用，1981年WHO化療研究組將麻風(fēng)分類為多菌型麻風(fēng)(MB)和少菌型麻風(fēng)(PB)。其中，MB包括五級(jí)分類法中的BB、BL和LL病例，PB僅包括五級(jí)分類法中皮膚涂片查菌陰性的TT、BT和Ⅰ病例[11]。診斷延遲被定義為疾病發(fā)作和麻風(fēng)診斷之間的時(shí)間間隔。畸殘分類基于世界衛(wèi)生組織1998年發(fā)布的《麻風(fēng)病畸殘分類標(biāo)準(zhǔn)》[12]，將畸殘分級(jí)系統(tǒng)簡(jiǎn)化為三級(jí)(0、1和2)分類[13]。

1.2 數(shù)據(jù)來源 所有麻風(fēng)病例(包括新發(fā)、復(fù)發(fā)和現(xiàn)癥病例)均來自中國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)報(bào)告的確診病例。1998-2009年麻風(fēng)患者的數(shù)據(jù)從紙質(zhì)檔案中收集，并于2010年上傳至麻風(fēng)防治信息系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EXCEL 2010建立新、復(fù)發(fā)麻風(fēng)病例報(bào)告資料數(shù)據(jù)庫(kù)，使用描述性統(tǒng)計(jì)分析、趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)等方法在SPSS 19.0軟件 (IBM 公司)中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病例特征和流行趨勢(shì) 1998-2018年，該省報(bào)告麻風(fēng)病例542例，年發(fā)現(xiàn)率為0.070/105，見表1。其中新發(fā)現(xiàn)病例477例，新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率為0.061/105。復(fù)發(fā)病例65例，復(fù)發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率為0.008/105。截至2018年底，該地區(qū)麻風(fēng)現(xiàn)癥病例為52例，年患病率為0.305/105。年新發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率從1998年的0.078/105下降到2018年的0.029/105，呈顯著下降趨勢(shì)(χ2=86.85,P<0.01)。 復(fù)發(fā)病例發(fā)現(xiàn)率從1998年的0.014/105下降到2018年的0.000/105，呈顯著下降趨勢(shì)(χ2=16.14,P<0.01)。年發(fā)現(xiàn)率從1998年的0.092/105下降到2018年的0.029/105，呈顯著下降趨勢(shì)(χ2=112.99,P<0.01)。年患病率從1998年的0.309/105下降到2018年的0.134/105，呈顯著下降趨勢(shì)(χ2=671.15,P<0.01)，見表1、圖1。

表1 1988-2018年陜西省麻風(fēng)病例特征

圖1 1988-2018年陜西省麻風(fēng)流行趨勢(shì)

2.2 人口分布

2.2.1 性別分布 477例新診斷的麻風(fēng)患者中，男339例，女138例，男女比例為2.46∶1，性別差異顯著(χ2=304.17,P<0.01)。見表1。

2.2.2 年齡分布 1998-2018年，該省新診斷麻風(fēng)患者平均確診年齡為46.3歲，新診斷患者平均確診年齡從1998年的42.7歲上升到2018年的49.2歲，見表1。在此期間，2例患者的年齡均為14歲，屬于兒童病例。

表2 1988-2018年陜西省新發(fā)麻風(fēng)診斷及臨床特征

2.3 地區(qū)分布 陜西境內(nèi)地形復(fù)雜，既有山地，又有平原，還有黃土高原，麻風(fēng)病例在不同的地區(qū)分布不同。整體來看，當(dāng)?shù)鼐用裥略龊蛷?fù)發(fā)病例共542例，2018年該省10個(gè)縣(區(qū))報(bào)告新增確診病例。2018年，28個(gè)縣(區(qū))報(bào)告了現(xiàn)癥病例，主要分布在該省南部秦巴山地。在該省中部關(guān)中平原地帶，麻風(fēng)病例呈散在分布，該省北部即陜北黃土高原地區(qū)多年未見病例報(bào)告。截至2018年底，該省僅有1個(gè)縣(洋縣)未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的基本消滅麻風(fēng)指標(biāo)(患病率≤1/105)[9]，其患病率為1.29/105。

2.4 病例類型和畸殘情況

2.4.1 病例類型 477例新發(fā)現(xiàn)病例中，399例(83.6%)為多菌型麻風(fēng)，78例(16.4%)為少菌型麻風(fēng)，見表2。多菌型與少菌型麻風(fēng)的比例為5.12∶1。1998年至2018年間，多菌型與少菌型麻風(fēng)的比例無顯著差異(χ2=0.002，P>0.05)。新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)與復(fù)發(fā)麻風(fēng)的比例有顯著差異(χ2=192.92，P<0.01)。

2.4.2 畸殘情況 在477例新診斷病例中，148例(31.03%)為二級(jí)畸殘，研究期間，歷年病例的二級(jí)畸殘比大致呈上升趨勢(shì)。其中2001年、2009年和2016年三個(gè)年份畸殘比超過50%。2017-2018年的均低于30%。

2.5 新發(fā)病例診斷延遲 477例新發(fā)現(xiàn)病例的平均診斷延遲期為62.0(43.8～112.4)個(gè)月。2018年診斷的平均時(shí)間(47.6個(gè)月)比1998年平均診斷時(shí)間(64.0個(gè)月)減少了25.63%。見表2。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，陜西省1998-2018年共報(bào)告新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者477例，復(fù)發(fā)麻風(fēng)患者65例，共542例。年發(fā)現(xiàn)率從1998年的0.092/105下降到2018年的0.029/105。麻風(fēng)的發(fā)現(xiàn)率和患病率在過去20年中呈顯著下降趨勢(shì)。在477例新診斷患者中，男女比例為2.46∶1，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)以往報(bào)道基本一致[14-16]。男性患者仍然占每年新診斷病例的相對(duì)較高比例，這可能與性別之間不同的遺傳易感性有關(guān)[17]。然而，中國(guó)的這一比例與世界其他一些國(guó)家不同[18]。這可能是因?yàn)橄啾饶行裕覈?guó)女性更樂意接受更多的皮膚咨詢。由于行為和文化因素，男性可能比女性更頻繁地接觸麻風(fēng)桿菌[19]。不同種族之間的文化、生活方式和基因差異可能與不同性別發(fā)病率的差異有關(guān)。

新診斷患者的平均年齡較為穩(wěn)定，為45.2歲。新診斷病例的年齡在不同年份仍表現(xiàn)出相似的分布趨勢(shì)[20]。《麻風(fēng)病防治手冊(cè)》指出，隨著麻風(fēng)發(fā)病率的下降(麻風(fēng)的流行得到控制)，患者的平均年齡往往會(huì)上升[21]，這也可能與診斷延遲時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)[22]，提示該省麻風(fēng)患者的監(jiān)測(cè)仍需改進(jìn)，應(yīng)加強(qiáng)麻風(fēng)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷等工作。畸殘程度是衛(wèi)生服務(wù)部門診斷和監(jiān)測(cè)麻風(fēng)能力的一個(gè)指標(biāo)，麻風(fēng)患者通常會(huì)因?yàn)檎`診或診斷延遲導(dǎo)致1級(jí)或2級(jí)畸殘[23]。這表明我們應(yīng)該重視麻風(fēng)病例的早期發(fā)現(xiàn)。1998-2018年發(fā)現(xiàn)2例15歲以下兒童確診為麻風(fēng)，提示我們麻風(fēng)防治工作不容放松，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)該地區(qū)兒童病例的監(jiān)測(cè)。從區(qū)域分布來看，麻風(fēng)流行主要發(fā)生在該省南部和中部平原[24]。這些地區(qū)也是麻風(fēng)發(fā)病率歷史最高的地區(qū)，表明傳染源沒有得到完全有效的控制，提示應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)這些地區(qū)的防控工作。新增病例中83.6%為MB型麻風(fēng)，16.4%為PB型麻風(fēng)，比例為5.1∶1，高于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)[25]。這表明MB型麻風(fēng)例數(shù)量過高，提示該地病例發(fā)現(xiàn)較晚。與PB型麻風(fēng)患者相比，MB型麻風(fēng)患者的癥狀更嚴(yán)重，并發(fā)癥更多，需要更長(zhǎng)的MDT療程。而該省的MB患者的比例相對(duì)高于其他省份，表明該省麻風(fēng)患者可能存在較長(zhǎng)的診斷延遲期和較高的畸殘率。然而，以往的研究表明，麻風(fēng)低流行地區(qū)的MB型麻風(fēng)增加[26]，這可能表明該省麻風(fēng)處于低流行狀態(tài)，并得到有效控制。該省1998-2018年新發(fā)病例總的二級(jí)畸殘率約為31.0%，這可能與確診時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。新診斷患者的平均診斷延遲為46個(gè)月，遠(yuǎn)高于我國(guó)其他一些地區(qū)相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道[20]，表明該省麻風(fēng)病例從發(fā)病到確診的時(shí)間較長(zhǎng)。這種情況可能與早期潛伏癥狀和不典型臨床表現(xiàn)、對(duì)患者關(guān)注度低和治療經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)[27]。

陜西省過去幾十年通過逐步加強(qiáng)麻風(fēng)防治業(yè)務(wù)服務(wù)體系及能力建設(shè)，提高了全省病例發(fā)現(xiàn)和治療管理水平，并對(duì)已經(jīng)達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)癥患者及時(shí)臨床判愈[8]。同時(shí)，陜西省政府及有關(guān)部門主體在“世界防治麻風(fēng)病日”等活動(dòng)日開展慰問宣傳活動(dòng)，對(duì)社會(huì)群眾進(jìn)行科普和宣教工作。陜西省目前處于麻風(fēng)低流行狀態(tài)，但麻風(fēng)防控工作仍不可輕視，一是新發(fā)現(xiàn)病例依然存在診斷延遲和高畸殘率的現(xiàn)象；二是新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)患者減少，麻風(fēng)防治衛(wèi)生人員配比不足，可能導(dǎo)致新一代的工作人員缺乏相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)造成漏診、誤診等；三是隨著麻風(fēng)的基本消滅，群眾麻風(fēng)知曉率仍有待提高，社會(huì)對(duì)于麻風(fēng)患者的歧視依然存在；四是除了監(jiān)測(cè)新發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)病例，對(duì)于現(xiàn)癥患者和治愈存活者的生活質(zhì)量和畸殘康復(fù)關(guān)注度仍有待提高。提示我們?nèi)孕杞梃b其他低流行地區(qū)的成功防治經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化防控策略，繼續(xù)加強(qiáng)病例的早期發(fā)現(xiàn)工作。例如浙江省啟用麻風(fēng)可疑癥狀檢測(cè)系統(tǒng)[28]；江蘇省、云南省運(yùn)用行政干預(yù)等手段[29]，參照WHO1986年倡導(dǎo)的麻風(fēng)防治一體化策略建議[30]，建立麻風(fēng)防治低流行狀態(tài)下的麻風(fēng)防治綜合性網(wǎng)絡(luò)；山東省通過麻風(fēng)全基因組關(guān)聯(lián)研究預(yù)測(cè)麻風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等策略[31]。為提高陜西省麻風(fēng)的診斷效率，降低畸殘率，應(yīng)利用我國(guó)衛(wèi)生體制改革的契機(jī)，借鑒其他地區(qū)成功的防治經(jīng)驗(yàn)，全面完善麻風(fēng)管理信息系統(tǒng)，加強(qiáng)皮膚科醫(yī)生的培訓(xùn)，大力推進(jìn)麻風(fēng)社區(qū)健康咨詢，積極開展麻風(fēng)早期診斷技術(shù)研究。為創(chuàng)造一個(gè)沒有麻風(fēng)的世界繼續(xù)努力。

綜上所述，該省麻風(fēng)防治雖然取得了顯著成效，麻風(fēng)疫情長(zhǎng)期保持在較低水平，但部分地區(qū)麻風(fēng)患病率仍較高，部分縣新增麻風(fēng)患者致畸殘率仍較高。診斷的延遲還需要縮短以提高診斷效率。為實(shí)現(xiàn)消除麻風(fēng)的目標(biāo)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)麻風(fēng)病例的監(jiān)測(cè)、治療和管理，縮短診斷延遲期并降低麻風(fēng)致畸殘率。