從“氣虛毒損”論治慢性難愈性皮膚潰瘍*

申艷，王可彬，杜雅薇，吳圣賢

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

慢性難愈性皮膚潰瘍是指在外界或內(nèi)在因素影響下，皮膚及皮下組織損傷，經(jīng)規(guī)范治療1個月后仍未達(dá)到解剖和功能上的完整，表現(xiàn)為一種病理反復(fù)性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致長期不愈[1-2]。此病病因復(fù)雜，發(fā)病率高，病程纏綿，預(yù)后較差，有損患者身心健康，加重家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。慢性皮膚潰瘍屬于中醫(yī)“頑瘡”“脫疽”“席瘡”等范疇，包括動脈閉塞硬化性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍、糖尿病性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍、感染性潰瘍、化學(xué)性潰瘍、放射性潰瘍、壓迫性潰瘍、神經(jīng)營養(yǎng)不良性潰瘍、毒蛇咬傷性潰瘍等。常見的危險因素有血壓升高、血脂升高、血糖升高、吸煙、飲酒、高齡等，是外科臨床較常見、致殘率較高的疾病之一。該病多由久病體虛，傷及正氣，毒邪內(nèi)生，損害皮肉肌腠而病，氣虛無以抗邪，故潰瘍久不破潰或潰而不斂，正如《洞天奧旨》曰：“人身氣血周流于上下，則毒氣斷不聚結(jié)一處。火毒聚結(jié)于一處者，亦乘氣血之虧也……氣血不能周到也，非虛而何。”[5]指出虛為慢性潰瘍發(fā)病的基本病因。目前中醫(yī)在慢性難愈性皮膚潰瘍的治療方面存在優(yōu)勢，但需辨清新病痼疾，辨別寒熱虛實(shí)，方可對癥下藥。

1 氣虛為本，毒損為標(biāo)

1.1 氣虛為慢性難愈性皮膚潰瘍發(fā)病之本

1.1.1 氣之來源 人體之氣來源于先天之精氣、水谷精微之氣和自然界之清氣。中醫(yī)認(rèn)為“氣”為組成人體重要的精微物質(zhì)之一。《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也。”《明醫(yī)雜著》曰：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，生化精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也。”自然界清氣吸收于肺，先天精氣藏之于腎，水谷之氣有賴脾胃，肺為氣之本，主一身之氣，司呼吸，腎主納氣，為先天之本，脾胃為生氣之源，為后天之本。《類經(jīng)·攝生類》記載：“氣聚則形生，氣壯則體康，氣衰則身弱，氣散則神亡。”由此可見“氣”的聚、散、盛、衰對于人體臟腑組織器官的濡養(yǎng)和生命活動的正常進(jìn)行有著舉足輕重的作用。

1.1.2 氣之四氣 氣的功能包括防御、推動、溫煦、固攝、氣化及營養(yǎng)作用，根據(jù)其組成成分、分布部位和功能特點(diǎn)分為元?dú)狻⒆跉狻⑿l(wèi)氣、營氣[6]。元?dú)鉃楸驹畾猓镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》指出：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救酰嬍匙员叮瑒t脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹洹！痹獨(dú)饩哂型苿尤梭w生長發(fā)育與生殖、激發(fā)推動各臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能。宗氣為胸中之氣，《醫(yī)門法律·先哲格言》言：“故上有氣海，曰膻中也，其治在肺。中有氣血水谷之海，曰中氣也，其治在脾胃。下有氣海，曰丹田也，其治在腎。”宗氣具有走息道司呼吸、貫心脈行氣血及司視聽言動之功能。營氣指行于脈中、具有營養(yǎng)作用之氣，可化生血液，營養(yǎng)全身組織器官，《素問·痹論》曰：“營者，水谷之精氣也。和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下，貫五臟，絡(luò)六腑也。”清代周學(xué)海說：“營氣者，生于脾胃，以濡筋骨、肌肉、皮膚，充滿推移于血脈之中。”衛(wèi)氣指行于脈外、具有衛(wèi)外作用之氣，可護(hù)肌表，御外邪，溫肌肉，養(yǎng)皮毛，調(diào)腠理，恒溫控液，《靈樞·本藏》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”若人體正氣充足，“毒”無所入，則病無所起；或正能勝邪，逐邪于外，亦可相安，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

1.1.3 氣虛之病機(jī) 氣的生成不足或耗散太過則會導(dǎo)致氣虛。血為氣之母，正氣久虛必傷及血，氣血兩虛，邪無所御，乘虛侵入，而致體病。若元?dú)馓摚瑒t先天稟賦不足，臟腑經(jīng)絡(luò)、血脈肌肉的生長發(fā)育遲緩，甚至臟腑功能低下；若宗氣虛，則或呼吸弱，或胸悶，或憋氣，或喘氣，或視物模糊，或少氣懶言，或倦怠嗜臥；若營氣虛，或顏面口唇蒼白無華，或倦怠，或肌膚失養(yǎng)，或筋骨痿軟；若衛(wèi)氣虛，則機(jī)體防御功能減退，邪易入侵，則易患病，或病久不愈，失其溫煦，陽傷則易受寒邪。

“氣虛”非單純一臟一腑、一經(jīng)一絡(luò)之氣虛，而是囊括元?dú)狻⒆跉狻I氣、衛(wèi)氣4種組成成分原料的生成不足或消耗太過，肺、脾、胃、心、腎等五臟六腑之臟氣腑氣的生成不足或耗散太過，手太陰肺經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、手少陰心經(jīng)等十二經(jīng)脈之氣的生成不足或耗散太過，導(dǎo)致人的整體機(jī)能下降，免疫力減弱，抵抗力下降，邪易乘虛而入，因虛致病，因虛變實(shí)，因?qū)嵓又氐奶搶?shí)真假的復(fù)雜病因病機(jī)，故而加大了臨床辨證與診療難度。氣與血、津、神之間有著密切的聯(lián)系。《張氏醫(yī)通·諸血門》云：“蓋氣與血，兩相維系。氣不得血，則散而無統(tǒng)；血不得氣，則凝而不流。”古人將兩者關(guān)系高度概括為“氣為血之帥，血為氣之母”。氣能生血、行血、攝血，氣能生津、行津、攝津。氣能生精，氣由精化，氣能生神。氣虛則易患病，虛不勝邪，則病勢纏綿，正如《類經(jīng)·疾病類》云：“正氣不足，邪氣有余，正不勝邪，病必留連不解。”[7]

1.2 “毒損”為慢性難愈性皮膚潰瘍之標(biāo)

1.2.1 毒邪之內(nèi)涵 通常來說，“毒”指有害的性質(zhì)或有害的東西或影響，還指兇狠，猛烈。《說文解字》載：“毒者，厚也。”此中“毒”義有二，一為程度，二為毒草[8]。《辭源》如此解釋：“惡也，害也；痛也，苦也；物之能害人者皆曰毒。”[9-10]中醫(yī)“毒”有廣義與狹義之分。狹義之毒指有毒之物（如毒藥、毒品）；廣義之毒：1）指藥物的毒性、偏性、峻烈之性。2）指病名，如丹毒、疔毒、疫毒痢、臟毒、無名腫毒、胎毒、梅毒、療毒、食物中毒等。3）指病因，《素問·五常政大論》云：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也。”如火毒、熱毒、寒毒、風(fēng)毒、濕毒、瘀毒、痰毒、疹毒、瘴毒、疫毒等。4）在治法方面有清熱解毒、補(bǔ)氣解毒、托毒、拔毒、以毒攻毒。5）在方劑名稱中有黃連解毒湯、普濟(jì)消毒飲、敗毒散、補(bǔ)氣解毒湯等。古代醫(yī)家根據(jù)證候?qū)傩詫⒍拘胺譃殛幎竞完柖尽Ｇ宕骷窝栽凇渡姓摗ゑg正序例論春溫大意并辨叔和四變之妄》云：“太陽溫證，病久不解，結(jié)成陽毒，少陰溫證，病久不解，結(jié)成陰毒。”現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為毒邪在致病因素中有外毒與內(nèi)毒之別。外毒指外感六淫毒邪，或受四時不正之疫毒，或藥毒，或食毒，或酒毒，如黃星垣云：“毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起。”內(nèi)毒指內(nèi)生之毒，如七情化毒、濕毒、痰毒、火毒、瘀毒、濁毒、糞毒、尿毒等。如《中醫(yī)大辭典》釋：“內(nèi)毒，指內(nèi)發(fā)的熱毒。表現(xiàn)為癰瘡、發(fā)斑或吐血、衄血，神志不清，舌絳，苔焦甚或起芒刺。”[11]七情失調(diào)，內(nèi)傷五臟，化而生毒，《素問·舉痛論》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“怒傷肝，喜傷心，悲傷肺，思傷脾，恐傷腎。”[12]毒邪的性質(zhì)和致病特征主要包括：致病因素的驟發(fā)性、暴戾性，臨床特點(diǎn)的相兼性、從化性，病程上的頑固性、危重性。

1.2.2 毒損之病機(jī) 慢性難愈性皮膚潰瘍以氣虛為本，毒損為標(biāo)[13]。正如《壽世傳真·修養(yǎng)宜飲食調(diào)理》所云：“蓋病之生也，其機(jī)甚微，由積漸而毒始發(fā)，及病之成也。”正所謂“毒為邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結(jié)”。慢性難愈性皮膚潰瘍以元?dú)馓摗⒆跉馓摗I氣虛、衛(wèi)氣虛為根本，七情化毒與內(nèi)生之濕毒、痰毒、火毒、瘀毒為加重危險因素。元?dú)鉃楸驹畾猓洳蛔銊t腎精受損，失其溫煦封藏之職，易受寒邪而病[14]，《素問·舉痛論》云“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，明代龔?fù)①t在《壽世保元·外科諸癥》云：“人元?dú)馓摵[不消散，或不潰斂。及痰毒堅(jiān)硬不痛，肉色不變，久而不潰，潰而不斂。”寒主收引，其性凝滯，不通則痛，則潰瘍腫而不消，痛而不斂，此為寒邪致潰瘍久不愈之機(jī)。

脾胃功能失司，營氣虛弱，氣血生化不足，臟腑組織經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，肌肉筋骨失養(yǎng)，氣機(jī)阻滯，血虛或血運(yùn)受阻，則易內(nèi)生瘀毒，如《靈樞·營衛(wèi)生會》謂“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀”[15]，瘀血凝結(jié)，壅滯脈中，郁而化熱，熱腐成膿，如《靈樞·癰疽》指出：“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣（澀）而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿。”久而“郁火凝結(jié)，煉成痰毒”，正所謂“百病多由痰作祟”，此為瘀毒、痰毒致病潰瘍久不愈之機(jī)。衛(wèi)氣虛，機(jī)體防御功能下降，不能對抗外邪，故外邪侵入人體致病，或無力托毒外出，毒邪留滯，易致誤診，故病程纏綿。綜上，慢性難愈性皮膚潰瘍因年老久病或肺脾腎之氣的生成匱乏及運(yùn)行障礙，或其他慢性病如高血壓病、高脂血脂、糖尿病等對機(jī)體正氣的損耗，加之內(nèi)生瘀毒與痰毒蘊(yùn)結(jié)，熱毒煎熬，毒熱瘀膠著，陰陽不通，兩熱相搏，乃化為膿，腐蝕皮肉，血行受阻，皮膚潰瘍面長期失去精血之濡養(yǎng)，皮膚無氣血之滋養(yǎng)、營衛(wèi)之固護(hù)，致肌無所生，肉無所養(yǎng)，邪無所御，邪漸入里，甚則腐敗筋脈肉骨，故久病不愈。

2 “氣虛毒損型”慢性難愈性皮膚潰瘍之治則治法

2.1 健運(yùn)脾胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血 慢性難愈性潰瘍病機(jī)為各種因素導(dǎo)致人體各類“氣”的不足或受損，使臟腑功能失調(diào)，陰陽失衡，皮肉筋脈失養(yǎng)，故久病不愈。《慎齋遺書》言：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無一失，何以言之？脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日多矣。萬物從土而生，亦從土而歸。”脾胃為氣血生化之源，為后天之本，為供養(yǎng)其余臟腑之根基，同時為氣機(jī)之樞紐。氣為血之帥，血為氣之母，調(diào)補(bǔ)諸氣，促進(jìn)氣血生成及運(yùn)化，總不離脾胃之根本。且脾主四肢肌肉，在體為肌肉，營氣生于脾胃而濡養(yǎng)筋骨肌肉，衛(wèi)氣護(hù)肌御邪，充皮膚，肥腠理，同樣證實(shí)后天之本的重要。典型的脾胃虛弱、氣虛毒損型慢性難愈性皮膚潰瘍可表現(xiàn)為瘡面蒼白色淡或暗淡，膿水稀薄，瘡面平塌久不收口，食少便溏，乏力，少氣懶言，面色蒼白，寐差多夢，舌淡齒痕，脈虛或細(xì)弱無力；治以健脾和胃，補(bǔ)氣養(yǎng)血，調(diào)和營衛(wèi)，可用四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯等治療。

2.2 解毒化瘀，祛腐生肌 熱毒、痰毒、瘀毒等毒邪既是病理產(chǎn)物又是致病因素，可獨(dú)自為病，也可多邪夾雜合而為病。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺失職，痰濁四起，氣血虛滯，運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，郁而化熱，熱灼津傷，與痰邪互結(jié)，痰瘀熱毒壅滯，腐肌敗肉，損膚傷脈，腐化成膿，瘡面滲液色紫暗而質(zhì)黏稠，膿黃液多，瘡周皮膚黧黑晦暗，肌膚甲錯，瘡口深陷，只見腐肉之勢，不見長肉之趨，舌紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代；治以活血化瘀，清熱解毒，化膿去腐，斂瘡生肌，可用四妙勇安湯、補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯等。正如《醫(yī)學(xué)入門》載：“瘡口不斂，由于肌肉不生；肌肉不生，由于腐肉不去。”[16]慢性潰瘍因毒積在臟腑，非一朝一夕而成，其愈合并非一蹴而就。其辨證及診治應(yīng)分清表里、寒熱、陰陽、虛實(shí)，辨證正確與否是治療是否有效的關(guān)鍵，亦決定病情發(fā)展傾向及預(yù)后。

2.3 補(bǔ)氣解毒，扶正祛邪 臨證多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證，表現(xiàn)為痰瘀互結(jié)、腐肉難去、新肉不生之標(biāo)證，氣血陰陽不足、潰瘍久不愈合、諸虛漸重之本證，兩者互為影響，治宜扶正祛邪。“扶正”以益氣健脾、健運(yùn)脾胃、生肌和營、補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，“祛邪”以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血祛瘀、排膿祛腐、托毒斂瘡生肌為要，做到“扶正不留邪，祛邪不傷正”，標(biāo)本兼顧，方為治之大法。正如《醫(yī)宗必讀·積聚》言：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”臨床治此類病證，方用自擬補(bǔ)氣解毒湯，療效頗佳，附錄于此。

3 典型病案

患者男性，70歲，2020年10月15日來診。訴1年前左足被涼水刺激后，出現(xiàn)左足大趾疼痛，破潰5個月余。初診：瘡面見圖1A，呈黃褐色膿狀，色黑肉腐，疼痛伴少量滲液，最大瘡面長度約5.8 cm，寬度約1.5 cm，左下肢水腫，面白少華，神疲乏力，倦怠懶言，眠差，食欲不佳，大便秘結(jié)，2～3 d一行，舌淡胖大苔薄黃，脈沉細(xì)。既往史：高血壓病18年，最高血壓 170/100 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血壓控制尚可；腦梗死10年；高脂血癥8年；左下肢動脈閉塞癥；左足大趾切除術(shù)后；左下肢動脈支架植入術(shù)后。吸煙史50余年，飲酒史50余年。中醫(yī)診斷：慢性難愈性皮膚潰瘍，辨為氣血虧損、瘀熱毒損證。治以補(bǔ)氣活血、清熱解毒、托毒去腐、斂瘡生肌為法，方用補(bǔ)氣解毒湯，由黃芪、當(dāng)歸、金銀花、甘草、天花粉、乳香、沒藥、赤芍、丹參、地龍等組成。臨床常用大劑黃芪（90 g）托毒外出、生肌斂瘡，健脾胃充氣血之源以扶正氣，正如《本草匯言》云：“癰瘍之膿血肉潰，陽氣虛而不愈者，黃芪可以生肌肉，又陰瘡不能起發(fā)，陽氣虛而不潰者，黃芪可以托膿毒。”大量天花粉（60 g）消腫排膿、去腐生肌，正如《外科正宗》云：“膿出方自腐脫，腐脫方自生肌，肌生方自收斂，收斂方自瘡平。”金銀花、甘草、赤芍清熱解毒；當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥、地龍活血通絡(luò)、祛瘀生新，共奏補(bǔ)氣解毒、祛腐排膿、斂瘡生肌之效。服藥方法：顆粒劑沖服，每日1劑，每劑服2次，早晚飯后半小時各1次，共14劑。囑患者門診常規(guī)清創(chuàng)換藥。

2診（2020年11月1日）：服藥14 d后，患者覺諸癥好轉(zhuǎn)。瘡面見圖1B：創(chuàng)面腐肉瘢痕漸褪，新肉漸生，創(chuàng)面見鮮紅肉芽組織，輕微瘙癢，最大傷口長度約1.5 cm，寬度約1 cm，較小瘡面見愈合之兆，滲液減少，疲乏減輕，便秘緩解，左下肢水腫消退，納可，舌淡苔紅，脈弦。治療有效，效不更方，未行加減，繼服14劑，服法同前。

3診（2020年11月15日）：患者已無明顯不適，足大趾部潰爛傷口均痊愈，精神可，慢性難愈性創(chuàng)面已痊愈，見圖1C，納眠可，二便調(diào)，舌淡少苔，脈弦。因皮膚創(chuàng)面已痊愈，故停藥隨訪。隨訪2個月患者皮膚潰瘍始終愈合良好，未見疼痛及其他不適，補(bǔ)氣解毒湯大收全功。

圖1 患者皮膚潰瘍創(chuàng)面情況

按語：著名中醫(yī)外科專家唐漢鈞教授認(rèn)為皮膚潰瘍早期多表現(xiàn)為“創(chuàng)周紅腫，肉腐成膿”的“熱”象，而慢性難愈性皮膚潰瘍則多處于病程中后期，大多表現(xiàn)為“創(chuàng)周皮膚暗黑，創(chuàng)口下陷，膿液稀少，肉芽灰白或暗淡”等“虛”和“瘀”的征象，其“難愈”之關(guān)鍵病機(jī)在于病久正虛，氣血瘀滯，營衛(wèi)不暢，肌膚失養(yǎng)，即所謂“久病必瘀，久病必虛”[17]。該患者年老體弱，臟腑功能減退，正氣虛損，氣血津液不足，令外邪有機(jī)可乘，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，日久敗壞形質(zhì)，即“邪之所湊，其氣必虛”。患者足大趾疼痛、破潰，血敗肉腐，病程纏綿，經(jīng)久不愈，局部潰瘍的“腐”乃是全身機(jī)體五臟虛損和氣血瘀滯的外在表現(xiàn)，機(jī)體陰陽平衡失調(diào)、正氣不足是導(dǎo)致本病發(fā)生發(fā)展的根本病機(jī)，正如明代龔?fù)①t在《壽世保元·外科諸癥》記載：“人元?dú)馓摵[不消散，或不潰斂，及痰毒堅(jiān)硬不痛，肉色不變，久而不潰，潰而不斂。”根據(jù)其癥狀、體征及久不愈合的表現(xiàn)特征，應(yīng)歸屬為慢性難愈性皮膚潰瘍之中后期，治療應(yīng)補(bǔ)氣以扶正，解毒斂瘡以生肌。臨證應(yīng)鑒氣血陰陽、標(biāo)本虛實(shí)之別。中醫(yī)辨證論治體系包括八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等辨證方法，在慢性難愈性皮膚潰瘍的辨證過程中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)衛(wèi)氣營血辨證與其他辨證方法的動態(tài)結(jié)合，需始終堅(jiān)持整體觀念與三因制宜理念相結(jié)合的原則，制定符合患者個體的治療方案，需審慎辨證，以法統(tǒng)方，對癥下藥，方可達(dá)事半功倍之效。慢性難愈性皮膚潰瘍之所以難愈，一是久病耗傷正氣虧虛，毒邪損害進(jìn)一步加重病情，久成痼疾；二是失治誤治錯過最佳治療時機(jī)使邪更盛而正愈虛。綜上，慢性難愈性皮膚潰瘍的治療應(yīng)不離扶正固本，兼以祛邪治標(biāo)，臨床應(yīng)用補(bǔ)氣解毒湯療效頗佳。