蔣梅先教授運用補中益氣湯治療老年衰弱脈案舉隅＊

文/史菲，蔣梅先，張自秀，陳軍

衰弱(Frailty)是一種常見的老年綜合征，根據其臨床表現可歸為中醫“虛勞”范疇。補中益氣湯原主治脾虛氣陷證，后被廣泛應用于各種以功能低下為主要表現的疾病。蔣梅先教授是博士生導師，目前是上海丁氏內科流派張伯臾臨床傳承研究基地負責人，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承班指導老師。蔣師在虛勞的調治方面受李東垣和恩師張老的影響頗深，擅以補中益氣湯化裁治療老年衰弱。

1 衰弱的現代研究進展

現有的研究表明，能量代謝受損是衰弱的核心特征，慢性炎癥與免疫系統衰退是重要的機制。多項國內外研究提示，炎癥標志物水平早在出現細胞異常和系統功能障礙時已發生改變，腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、干擾素γ（IFN-γ）及 C-反應蛋白（CRP）水平的升高相關等炎性因子被認為參與其中。在藥物治療方面，近年來有部分研究發現血管緊張素轉換酶抑制劑能夠阻止機體器官功能減退和骨骼肌肌力下降,可以用于老年衰弱的，但尚缺乏更多的臨床研究支持。老年衰弱的治療仍以一般非特異性干預措施為主，缺乏特異性藥物治療，這為中醫藥干預的探索留下了較大的發揮空間。

2 老年衰弱的中醫病機、治則探討

《素問。通評虛實論》所說的“精氣奪則虛”。《不居集·上集·卷十》：“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也。蓋人之一身，以胃氣為主，胃氣旺則五臟受蔭，水精四布，機運流通，飲食漸增，津液漸旺，以致充血生精，而復其真陰之不足。”脾主運化水谷，化生精氣而充養腎精，灌溉四傍；脾胃虧虛，則水谷不化，五臟精氣不充，而見形神衰憊；脾主升清，使精氣上榮頭面腦竅，脾虛清氣不升，則見頭暈、面槁；脾在體合肉，主四肢，脾虛日久，則骨削肉脫。此外，衰弱與增齡關系密切，隨著年齡增長，老年人常見消化功能最先衰退。因此，蔣師認為在老年衰弱的病機中，脾胃虧虛占有重要地位，補氣健脾是重要的治則，選用補中益氣湯治療尤為合宜。

3 補中益氣湯治療老年衰弱的現代機制依據

近年來多項研究表明補中益氣湯具有抗衰老、抗炎、調節免疫的作用，基于衰弱可能的機制，補中益氣湯用于老年衰弱的治療具有一定現代醫學機制研究的支持。朱昊如利用現代網絡藥理學方法探查補中益氣湯分子藥理網絡，認為補中益氣湯具有良好的健脾抗衰效用,其機制可能涉及抑制海馬AGEs/RAGE/NF-kB信號通路過度激活及誘導小膠質細胞向M2 型轉化來保護神經元。日本學者的研究發現補中益氣湯對手術激發的TNF、IL-1 具有抑制作用，從而減輕了SIRS 所致的免疫抑制。陳穎穎研究老年肌少癥，發現補中益氣湯能有效改善患者的肌肉質量、肌肉力量、肌肉功能。

4 補中益氣湯治療老年衰弱驗案2 則

蔣師治療老年衰弱重視脾胃，把補氣健脾貫穿始終，擅用補中益氣湯，根據患者脾胃功能強弱，酌予補腎填精之品，同時兼顧對痰濕、淤血等實邪的處理。本人有幸跟師侍診，分享蔣師驗案2 則，并淺析如下。

虛勞病脈案一 江某某，女，78 歲。

初診時訴多年來長期乏力，勞后加重，頭昏眼花，伴胸悶。平素家庭自測血壓常有低于正常。查有輕度貧血、心肌橋、慢性胃炎。刻下：形體瘦削，面色萎黃，神疲聲低，頭暈時作，時有胸悶，善太息，納少，便軟，寐短早醒。舌淡紅稍暗，苔薄白稍膩，脈小弦尺弱，重按無力。辯證：氣血虧虛，清竅失榮，胸陽不展。治則：益氣養血榮竅，通陽祛瘀寬胸。方藥：補中益氣湯合丹參飲化裁。生黃芪、潞黨參、當歸、炒白術、炒白芍、炙甘草、陳皮、柴胡、炙升麻、丹參、白豆蔻、降香、桂枝、酸棗仁、川芎、知母、茯苓、生龍齒等。二診時精神好轉，口氣濁，多食則脘脹，餐后常有便意，寐差則易頭暈。舌淡紅，邊稍暗，苔中后薄膩欠勻，脈細小弦，重按乏力。原方加溫膽湯、蒼術、佩蘭等。三診時精神稍振，頭暈減而未已，納欠馨。舌脈同前。原方去半夏、竹茹、龍齒，加生白芍、熟地、須谷芽。四診時近感精神見振，面稍轉華，惟納食不馨，多食而脘腹脹，夜尿頻數。舌脈同前。原方去白豆蔻、降香、川芎、茯苓、佩蘭、桂枝，加廣郁金、六神曲、香櫞皮、桑葚子、菟絲子。

按語：患者為老年女性，初診時以形體消瘦，面色萎黃，頭暈眼花，不耐勞作為主要表現，故以虛勞病論治。中氣不足，氣血兩虧為主要病機，治療上用補中益氣湯健脾助運，以資氣血生化之源；酸棗仁湯合龍齒養心安神。患者病機中伴有氣滯血瘀，胸陽失展之實證，故用丹參飲合桂枝甘草湯化裁以理氣祛瘀，通陽寬胸。初診時未貿然用補血藥，是慮其脾胃恐弱，滋膩礙胃。二診時患者口氣濁，脘脹，寐短早醒，苔膩欠勻，恐為脾胃虧虛日久，痰濕內蘊，痰擾心神。加溫膽湯以燥濕化痰，導滯暢中，寧心安神。三診時患者精神稍振，口氣濁、脘脹已除，苔轉薄膩，試用熟地補血填精，同時予須谷芽、炒白術健脾助運，以防礙胃。四診時患者精神見振，面稍轉華，加桑椹子養血潤燥，菟絲子補腎縮尿。

虛勞病脈案二 忻某某，男，85 歲。初診時訴5 余年前有急性心梗史，行PCI 術，伴心衰。近半年余來精神委頓，稍動則覺氣短、出汗，易感冒，食欲缺乏少饑。刻下：形體消瘦，面色蒼黃，雙目無神，手足不溫，便軟，時有便意，日行3～4 次。舌淡紅，前小裂，邊稍暗，苔根部稍膩，脈細軟，重按無力。辯證：中氣不足，精血虧虛，胸陽不展。治則：益氣養血，益腎填精，通陽寬胸。方藥：補中益氣湯合桂甘龍牡湯、丹參飲化裁。生黃芪、黨參、人參、當歸、炒白術、炒白芍、炙甘草、陳皮、柴胡、炙升麻、桂枝、煅龍骨、煅牡蠣、丹參、白豆蔻、降香、補骨脂、黃精等。二診時訴3 日前快房顫并心衰發作一次，經治已平穩。納少不知饑，腹無所苦，大便日行2 次，質軟，舌脈同前。原方加黃連、干姜、蒼術。三診時出汗減少，活動后氣短，納食稍增，便軟日行，舌脈同前。原方加坎離方。四診時精神稍振，納進步，近周時有咽癢咳嗽，痰少艱咳，舌脈同前。原方去補中益氣湯及坎離方，改予金水六君煎加麥冬、枇杷葉、開金鎖等。五診時咳嗽已瘥，諸癥平穩，精神漸振。舌淡紅，苔薄潤，脈細小弦，重按無力。10 月23 日方加坎炁1 條。

按語：患者為老年男性，多年前有真心痛發作史，雖經介入治療，但心脈受損，日久損及肺、脾、腎三臟，而出現一派虛弱之象。治療上以補中益氣湯補氣健脾、升舉陽氣，以人參加桂甘龍牡湯補益心氣、溫通心陽，以丹參飲行氣活血寬胸。治療虛勞病重視健脾，但仍當補腎，先后天之本不敗，則能促進各臟虛損的恢復。本案患者在補中益氣湯的基礎上加補骨脂溫腎壯陽，黃精益腎填精，腎之陰陽雙補，互滋互生。患者脾胃虛弱，用補腎藥的同時配伍須谷芽、六神曲以健脾助運，以防礙胃。三診時患者有快房顫并心衰發作，故蔣師以治療慢性心力衰竭的驗方——“坎離煎”化裁為用，使心腎之陽互滋。四診時患者出現咳嗽少痰，考慮為虛勞日久，腎精血氣虧虛，復又感受外邪，津液失布，故以金水六君煎攻補兼施。五診時患者精神漸振，諸癥平穩，在三診藥方的基礎上加坎炁收尾。坎炁出自《本草綱目拾遺》，味甘、咸，性溫，歸心、肺、肝、腎經，具有益腎，納氣，益氣血斂汗的功效，擅治虛勞羸弱，氣血不足，腎虛喘咳等。腎虛精虧，須以血肉有情之品填腎精，該患者用坎炁尤為合適。

5 總結

以上兩個脈案均為虛勞病證治的典型案例，具有許多共同點。兩名患者均為久病臟腑虛衰，氣血虧虛，腎精不足。治療上均以補中益氣湯健脾助運為基礎，根據患者納食、大便、舌苔等脾胃運化情況，酌情或加溫腎陽藥，或加滋腎陰藥，或加填腎精藥。可見，蔣師治療虛勞病從“脾腎”論治，重視兩臟相互資助，相互促進的關系。從復診過程中的藥味加減可以看出，蔣師尤其重視脾胃運化功能，認為脾胃健運，中焦通暢，補腎填精藥才能吸收利用，充養臟腑，補腎是目的，而健脾是方法。