抗血小板藥物基因檢測在缺血性腦血管病二級預防中的作用

梁朝瑩，覃祖業，黃翠艷，李松良，農珍儒

（欽州市第一人民醫院神經內科一區 廣西 欽州 535000）

急性缺血性腦血管病指腦局部組織（神經細胞、膠質細胞及聯系纖維）由于血液供應發生障礙而引起的一過性的功能喪失、變性或壞死，簡稱卒中。缺血性腦血管病二級預防中，認為抗血小板藥物可降低11%～15%的卒中復發。抗血小板藥物常用的藥物包括噻吩吡啶類藥：代表藥物有噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷；血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗藥：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽等及阿司匹林，其中氯吡格雷、阿司匹林是最常用的一線治療藥物。多個研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷單用或聯合使用能顯著降低卒中患者的病死率或殘疾率，減少復發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險。部分患者對抗血小板藥物藥效表現出低反應性或抵抗，臨床稱“抗血小板藥物抵抗”的現象。長期吸煙、基礎疾病、肝腎功能異常、高齡等多種因素可能是導致個體差異的外在因素。有學者研究發現，遺傳因素在“抗血小板藥物抵抗”的個體差異中起到決定性作用。遺傳基因多態性是出現藥物代謝酶、轉運體和作用靶點等藥物反應相關蛋白活性差異的原因之一，個體差異直接影響藥物的療效和毒副作用。本文將就氯吡格雷和阿司匹林開展基因檢測的臨床意義以及基因檢測在急性腦卒中患者二級預防中的作用進行綜述。

1.氯吡格雷

氯吡格雷通過拮抗血小板腺苷二磷酸抑制血小板聚集，是臨床急性缺血性腦血管病二級預防的重要基石。遺傳基因多態性是患者出現氯吡格雷抵抗原因。現有研究表明，與氯吡格雷抵抗有關的已知變異基因位點包括細胞色素P450（CYP）2C9、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19、ABCBl 等。其中，CYP2C19 及ABCB1 等位基因缺失是導致氯吡格雷抵抗的主要原因。

1.1 CYP2C19 基因多態性

細胞色素P450（cytochrome P450, CYP）酶參與氯吡格雷藥物的代謝過程。氯吡格雷通過一系列吸收代謝僅10%～15%通過肝細胞色素P450 代謝成為具有活性藥物，其中CYP2C19 在其活化的過程中扮演重要的角色。CYP2C19 基因位點在染色體10q24.1 ～q24.3 區，外顯子有9 個，編碼的酶蛋白由490 個氨基酸組成。CYP2C19 是一種重要的CYP 亞型酶，具有基因多態性，其常見的等位基因突變使其功能降低，可導致氯吡格雷低反應性或抵抗現象。已發現的CYP2C19 基因的突變位點有36 個。根據CYP2C19 基因型生物活性可分為超快代謝型（UM）、快代謝型（RM）、正常代謝型（NM）、中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）對應的基因型，分別為UM（17/17）、RM（1/17）、NM（1/1）、IM（1/2，1/3）和PM（2/2，2/3，3/3）。其中，正常代謝型（NM）中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）在國人中的分布分別為42.4%、43.4%和14.2%。超快代謝型（UM）及快代謝型（RM）中存在的17 突變，位點在CYP2C19 啟動子的區域內，可增強CYP 酶的水平，純合超快代謝型（UM）編碼的產物可迅速的轉化為氯吡格雷，是快速增強抗血小板功能的基因型。正常代謝型（NM）（1/1）是氯吡格雷代謝的基礎基因型，可發揮氯吡格雷完整功能，具備此基因可正常量使用氯吡格雷。中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）都含有2、3基因型，CHANCE 研究中基因研究顯示，我國大于58%的人CYP2C19 基因型突變攜帶2、3 者基因型。國外SPOKOYNY 等認為心腦血管疾病患者CYP2C19 存在慢代謝型和中間代謝型患者長期服用氯吡格雷心腦血管事件的復發率較高。SIMON 等隨訪1 年PCI 術后高加索患者發現，攜帶任意2 個CYP2C19 等位基因功能缺失的患者（CYP2C192、3、4，或5）比不攜帶者有更高的缺血事件發生率，提示CYP2C19 基因多態性可能影響PCI術后的遠期預后。CYP2C19 慢代謝型的分布頻率分布中，中國人約為14%，較黑人及白人高3 倍以上。此外，中等代謝類型在中國人群中攜帶者比例超過40%，中國人中具有較高比例的CYP2C19 慢代謝基因型攜帶者和中等代謝類型攜帶者。在亞洲，中間代謝型（約50.0%）和慢代謝型（13.0%～23.0%）的患者比例遠遠高于歐美國家。國內多個研究表明，國內缺血性腦血管病患者存在的CYP2C1923 等位基因的患者心腦血管不良事件的再發率較非此基因型患者增高，出血風險增加，終點事件風險增高，預后不良。給予高危患者CYP2C19 基因檢測可為抗血小板藥物的使用提供綜合參考。

1.2 ABCB1 基因多態性

ABCB1 編碼膜相關的ABC 超級家族的轉運蛋白負責各種各樣分子的跨膜運輸。ABCB1 是MDR/TAP 亞家族中的一種，是對眾多廣譜異源化合物具有外排功效的基因，可以降低多藥耐藥細胞內藥物濃度及介導發生耐藥性。當前研究最多C3435T 基因位點及G2677T 基因位點。ABCB1 C3435T 在亞洲人群中突變頻率占40%～70%。該基因是第一個被發現與P-糖蛋白表達有關的基因。C3435T 基因多態性位點研究顯示與ABCB1 生物活性降低有關。有研究顯示，TT 等位基因型的個體在接受氯吡咯雷治療時與氯吡格雷耐藥導致心腦血管事件的升高相關，該基因型攜帶者發生心腦血管事件的風險增加約30%。

2.阿司匹林

阿司匹林在體內抗血小板聚集，使環氧化酶-1（cycl ooxyg enase -1, COX-1）發生不可逆抑制，至花生四烯酸（arachidonic acid, AA）減少，促進血栓烷A2（thromboxane,TXA2）生成阿司匹林在部分腦梗死二級預防的患者中出現血小板聚集輕度抑制或不被抑制致腦梗死復發的現象，稱阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR），AR 發生率最高可達45%。阿司匹林抵抗相關基因研究多集中在COX-1、PEAR1、GPIIa 等基因。

2.1 COX-1 基因多態性

COX 是阿司匹林在體內的藥物作用直接靶點，阿司匹林對COX-1 及COX-2 兩種同工酶均有不可逆的抑制作用，但對COX-1 的抑制強度是COX-2 的170 倍。因此認為阿司匹林療效主要取決于對COX-1 的抑制程度。中國腦卒中研究發現，COX-1 基因rs1330344 位點多態性，在國人腦血管事件中出現頻率較高，可能與AR 顯著相關。

2.2 1-PEAR1 基因多態性

1-PEAR1 是表達在血小板和內皮細胞上的1 型膜蛋白，參與誘導血小板接觸性激活過程。膠原作用于血小板之后，PEAR1 胞質內酪氨酸及絲氨酸殘基磷酸化，從而使相互接觸的血小板形成更穩定的血栓，引起血小板之間不可逆的聚集反應。Rs12041331 位點是近期研究熱點。國內劉巖等發現rs12041331 位點多態性與阿司匹林服用后血小板聚集率情況和心血管事件發生率有關。P 中GG 型對應答性最好，GA 型應答性一般，而AA 型提示存在阿司匹林抵抗，影響短期預后，與國外多個研究相一致。

2.3 GPII 受體基因多態性

作為血小板發生聚集的最終共同通路，血小板纖維蛋白受體復合物（GPII b/lla）的任何變化均可能會影響血小板與纖維蛋白原的黏附聚集，從而引起阿司匹林藥物的反應改變。GIIa 基因第二號外顯子上irs5918 位點外顯子區域胸腺嘧啶被胞嘧啶取代，第33 位亮氨酸突變為脯氨酸，這可能是阿司匹林抵抗的機制，同時提出攜帶SNPrs5918 群體也有較高的動脈粥樣硬化斑塊破裂和缺血性卒中風險。

3.新型抗血小板藥

新型抗血小板藥現包括P2Y12 受體拮抗劑，比如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛以及Elinogrel；GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑包括阿昔單抗、埃替非巴肽、替羅非班。這類新型藥物被認為是目前作用最強的抗血小板藥，僅靜脈應用便能夠迅速起效。TXA2 受體拮抗劑Terutroban（S18886）和Nitroaspirin（NCX 40161）為現在研發的熱點。蛋白酶激活受體（PAR-1）拮抗劑包括Atopaxar（E5555）、硫酸沃拉帕沙（vorapaxar sulfat）等。然而，新型的抗血小板藥物在長期抗血小板治療臨床療效尚不確切，藥物抗藥性與基因多態性是否相關尚不能肯定。

4.總結與展望

在缺血性腦血管病的二級預防中，正確地選擇合適的抗血小板藥物是避免二次缺血性腦血管事件的關鍵因素。抗血小板藥物抵抗是導致腦血管不良事件風險增加一個重要的臨床問題，其機制是復雜的和多方面的。單核苷酸多態性可能在抗血小板藥物抵抗中發揮作用，對于高危、頻發復發的缺血性腦血管病風險或者預后較差的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者，可行氯吡格雷基因多態性檢測，以作為P2Y12 受體抑制劑的選擇參考。但單核苷酸多態性與阿司匹林抗血小板作用之間的關系仍然存在爭議，需要更多大型臨床試驗去驗證，將實驗室研究向臨床研究轉化。通過檢測缺血性腦血管病患者抗血小板藥物相關基因多態性，能夠為之后臨床預測患者發生阿司匹林抵抗的風險提供幫助，并為推薦最優用藥方案提供依據，有利于制定最適宜的缺血性腦血管病二級預防方案，為患者贏得最佳的治療時機和治療效果，降低腦梗死的復發生率、病死率及致殘率，提高患者生活質量，對改變缺血性腦血管病的防治現狀具有重要意義。