直腸癌保肛術低位前切除綜合征的治療進展

朱 丹，孟令康，朱 勇（通信作者）（ 南京中醫藥大學 江蘇 南京 0000）

（2 南京中醫藥大學附屬南京中醫院肛腸中心 江蘇 南京 210000）

據統計，我國結直腸癌的發病率及病死率分別居于惡性腫瘤發病率及病死率的第三位及第五位。其中低位直腸癌的在結直腸癌的發病中占有較大比例。低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome,LARS）是直腸癌保肛術后的重要并發癥之一，發生率為80%～90%。臨床上以便頻、便急、失禁和無法區分排便、排氣等表現為主，小部分患者也可表現為便秘及排便困難。該綜合征嚴重影響患者生活質量，已有報道患者因難以耐受大便失禁而接受永久性造口手術。如何治療LARS 是目前臨床醫生所面臨的問題，本文就LARS 的研究現狀做一綜述，重點闡述與其相關的治療進展。

1.LARS 的發病機制

低位直腸癌保肛手術不可避免地損傷原有的直腸結構，包括排便相關的肌肉和神經。

肛門括約肌在參與排便的肌肉中起著主導作用。肛門括約肌由內括約肌和外括約肌組成，其中肛門內括約肌更加容易受到損傷。肛門內括約肌屬于不隨意肌，由骨盆內臟神經等相關神經支配，其主要功能是維持肛門靜息壓。肛門內括約肌的上緣在齒狀線上2 cm 處，在超低位前切除和經括約肌手術中，由于根治性原則的要求，通常會損傷部分或全部的肛門內括約肌，從而導致無意識下的直腸內容物漏出。肛門外括約肌則屬于隨意肌，由陰部神經支配，其主要功能是維持肛門最大擠壓力。術中損傷盆壁段神經時會引起肛門外括約肌功能障礙，臨床上表現為有意識的直腸內容物漏出。同時，術前放療也會導致肛門括約肌功能下降，已有研究表明，接受放療的患者的肛門靜息壓和最大擠壓力會顯著下降。

神經的損傷主要體現在肛管感覺功能下降及肛門直腸抑制反射消失等方面。在直腸壁上存在大量的傳入性神經末梢，具有感受機械性刺激、化學性刺激及直腸內壓力的作用。手術不可避免的切除部分直腸壁，進而損傷這些神經末梢，導致肛管的感覺功能下降。直腸壁的切除同時會引起肛門直腸抑制反射的消失，切除的直腸壁越多，同等刺激能引發的肛門直腸抑制反射越少。在Rasmussen 等的研究中，約30%的患者在接受前切除術后，肛門直腸抑制反射消失。

2.LARS 的治療

2.1 藥物治療

目前尚無針對LARS 的特效藥物，臨床實踐中，LARS的藥物治療一般還是以止瀉藥為主。筆者團隊常用的止瀉藥物有蒙脫石散、鹽酸小檗堿及鹽酸洛哌丁胺膠囊等。其中以鹽酸洛哌丁胺膠囊的療效反饋最佳，然而該藥物只能臨時緩解癥狀，停藥后患者排便癥狀會發生反彈。

5-羥色胺受體拮抗劑是另一類被用來治療LARS 的藥物，代表藥物是鹽酸雷莫司瓊。5-羥色胺作用于5-羥色胺受體后可引起結腸的蠕動，因此5-羥色胺受體拮抗劑有減少結腸蠕動的作用。Itagaki 等證實了5-羥色胺受體拮抗劑治療LARS 的有效性，患者在接受口服5-羥色胺受體拮抗劑的治療后，失禁評分、排便次數等指標均較前緩解。

2.2 骶神經刺激

骶神經刺激（sacral nerve stimulation, SNS）最早被用來治療尿失禁。近20 年來，該技術被運用到腸道功能失調相關疾病的治療上，目前已被應用到LARS 的治療中。Dulskas 等分析了7 項運用SNS 治療LARS 的臨床研究，這7 項研究共納入了43 例患者，治療的有效率達到74.4%。但值得注意的是，SNS 也存在一定的副作用，即存在設備植入部位感染的可能。

2.3 灌腸

目前有直接順行灌腸及經肛門灌洗2 種灌腸方式被運用到LARS 的治療中。

接受直接順行灌腸的患者被要求每天使用1 L 標準自來水自盲腸造口處灌入，然后根據灌腸的療效和耐受性來調節灌腸的時間點和用水量。經肛門灌洗（transanal irrigation, TAI）相對于ACE 是一種創傷更小的灌腸手段。該技術需要從肛門置入導管，然后通過導管注水以清空左半結腸和直腸的糞便，增加下一次糞便到達直腸的時間，從而產生一種人為的偽節制狀態?；颊咄ㄟ^自主選擇沖洗的時間和地點，可以減少夜間的排便次數，這一點對于LARS 患者極其重要。Rosen 等進行的一項前瞻性研究中，共納入了14 例患者，研究顯示接受TAI 治療后患者白天的平均排便次數降低為1 次，夜間平均排便次數降低為0 次。

2.4 盆底康復訓練

盆底康復訓練作為大便失禁的一項治療技術，近幾年被運用到了LARS 的治療中，其中尤以盆底肌訓練、生物反饋訓練的運用較為廣泛。盆底肌訓練可以通過訓練增強肛門自主收縮的力量；生物反饋則通過視聽覺的信息反饋來調整神經反射，從而改善肛門功能。楊娌將48 例直腸癌保肛術患者分為兩組，治療組接受盆底肌訓練，對照組接受常規護理。研究結果顯示，治療組患者肛門失禁得分低于對照組，肛門收縮壓、肛門靜息壓及直腸感覺閾值均高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。劉莉等則認為生物反饋療法對LARS的療效要優于盆底肌訓練療法。在劉莉的研究中，對照組有36 例患者接受了盆底肌訓練，干預組有35 例患者接受了生物反饋訓練，結果顯示干預組在MSKCC 評分，便頻便急和排便感覺障礙等方面的評分均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。

2.5 經皮脛神經刺激

經皮脛神經刺激（percutaneous tibial nerve stimulation,PTNS）是一種治療LARS 的新技術。該技術通過兩個電極之間形成的電信號來刺激脛神經，1 個電極黏附在足弓下面，另一電極則插入在同側內踝上面。PTNS 的作用機理尚不明確，目前一般認為該技術可以通過刺激脛神經來調節骶神經叢而產生類似于SNS 的作用。Altomare等的研究結果顯示，接受PTNS 的21 例患者中，有9 例患者的大便失禁癥狀有所好轉，中位LARS 評分從32分降至27 分（= 0.004）。

2.6 外科消化道重建技術

結腸“J”形袋肛管吻合術（colonic J-pouch, CJP）是針對傳統結腸肛管端端吻合術（straight coloanal anastomosis,SCA）后新直腸容積減少及順應性下降問題而設計出來的術式，該術式的優點是臨床應用的時間較長，技術比較成熟。Hida 等進行的一項5 年隨訪研究提示：接受CJP 的患者在腸蠕動次數、排便急迫感、大便失禁等方面較接受SCA 的患者預后更好，這種差異在吻合口距離肛緣4 cm 以內的患者中更加明顯。

結腸成形袋術類似于CJP，其構建的是一橫行儲袋，一方面增加了新直腸的容積，另一方面通過影響遠端直腸及儲袋的蠕動，從而減少排便次數。楊映弘等的研究結果顯示，與直腸肛管直接吻合術相比，結腸成形袋術更有助改善患者術后排便功能。結腸成形袋術與CJP相比具有操作更容易、耗時更少的優勢，術后也不會引起排空障礙，但該術式發生吻合口漏的概率確更高。

綜合目前的文獻檢索來看，消化道重建方式的改良與創新能為接受直腸癌保肛術的患者帶來更好的腸道功能，但同時也會帶來其他的負面影響，這些問題值得外科醫生深入思考。

2.7 中醫治療

中醫方面，目前一般將LARS 歸納為“泄瀉病”范疇。中藥湯劑是中醫治療LARS 的一項重要手段。鐘富強等將接受保肛術后濕熱型腹瀉患者分為兩組，觀察組給予加味葛根芩連湯，對照組給予鹽酸洛哌丁胺，研究結果發現觀察組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05）。葉忠偉等則發現使用仙桔湯聯合排便功能訓練治療療效優于單用排便功能訓練。徐奇琦等以“六腑以通為用”為理論基礎，從“脾胃虛弱”和“痰濕瘀毒”兩方面論治直腸癌保肛術后排便功能異常也取得不錯療效。

針灸是中醫治療LARS 的另一手段。許巖磊以針刺天樞、足三里、陰陵泉、上巨虛配合艾灸足三里治療LARS，結果表明接受針灸的患者在排便次數、排便急迫感及排便控制力等方面均有好轉。此外，中藥灌腸、艾灸、中藥坐浴、足反射區按摩等方法也被運用到LARS 的治療中。

3.小結

LARS 的發生與直腸肛門結構的受損及神經功能的損傷密切相關。外科醫生可以結合術中的具體情況選擇合適的消化道重建手段來幫助患者減少LARS 的發生，但也同時也要注意到消化道重建所帶來的負面作用。對于已發生LARS 的患者，應首先嘗試飲食指導，高纖維素飲食可緩解稀便漏出的情況。鹽酸洛哌丁胺膠囊等藥物可作為患者的應急用藥，但不宜長期使用。對于重度LARS 患者可嘗試生物反饋及灌腸治療，雖然目前的研究提示骶神經刺激療效可觀，但國內尚未普及且費用昂貴。經皮脛神經刺激作為一種治療LARS 的新手段，仍需大量的研究來證實其有效性及安全性。中醫藥療法具有簡、便、廉、效的優點，可與西醫療法相結合發揮更大的作用。