布托啡諾與曲馬多靜脈自控鎮痛對剖宮產產婦鎮痛效果及炎癥應激反應的影響

周進軍

（鄂州市婦幼保健院麻醉科，湖北 鄂州 436099）

剖宮產術后腹部切口應激反應會使炎癥因子及致痛因子水平升高，導致交感神經興奮，引起產婦煩躁、憂郁等情緒變化，進而影響機體內分泌激素分泌，不利于泌乳素釋放，因此，剖宮產術后采取有效的鎮痛手段具有重要意義[1]。目前，用于剖宮產產婦術后鎮痛的方式主要為椎管內鎮痛及靜脈自控鎮痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）。椎管內鎮痛通過硬膜外留置導管輸注局麻和阿片類藥物，鎮痛效果確切，然而局麻藥物過量易產生直立性低血壓、尿潴留等，同時，也存在發生感染及硬膜外血腫的風險，因此，PCIA在臨床應用更常見[2]。產婦行PCIA便捷安全，且鎮痛效果好，患者滿意度較高，但因阿片類藥物可能通過乳汁分泌導致新生兒神經行為抑制，使阿片類藥物的臨床應用受到一定限制。曲馬多是目前剖宮產術后常用的非阿片類中樞性鎮痛藥，但存在胃腸道反應嚴重、鎮痛效果欠佳等缺點[3]。布托啡諾屬于阿片受體激動-拮抗劑，已有研究證實其用于產婦外周靜脈給藥鎮痛效果持久且安全性較高[4-6]。基于此，本研究旨在比較布托啡諾PCIA與曲馬多PCIA對剖宮產婦術后鎮痛及炎癥應激反應的影響效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2020年6月本院收治的200例腰硬聯合麻醉下行剖宮產產婦的臨床資料，產后予以布托啡諾PCIA的產婦作為布托組（n=98），產后予以曲馬多PCIA的產婦作為曲馬多組（n=102）。布托組年齡24～34歲，平均（28.78±3.15）歲；體質量52～81 kg，平均（64.72±11.17）kg；孕齡37～41周，平均（38.65±1.34）周；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級40例；手術方式：橫切口95例，縱切口3例。曲馬多組年齡25～34歲，平均（29.36±3.23）歲；體質量50～79 kg，平均（62.47±11.25）kg；孕齡37～41周，平均（38.24±1.13）周；ASA分級：Ⅰ級61例，Ⅱ級41例；手術方式：橫切口97例，縱切口5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：妊娠足月37～42周；符合ASA[7]分級標準Ⅰ～Ⅱ級；麻醉方式為腰硬聯合麻醉；無吸毒史；無阿片類藥物或麻醉藥物長期使用史；病例資料完整者。排除標準：對布托啡諾或曲馬多過敏者；存在高血壓、糖尿病等妊娠期合并癥；合并嚴重心腦、肝腎功能不全者。

1.2 方法患者進入手術室后予以心電監護，取左側臥位于L3～4間隙穿刺，完成后予以2.5 ml 5%布比卡因，控制麻醉平面于T6以下（如若腰麻平面不足，則硬膜外予以2%利多卡因或3%氯普魯卡因），行常規剖宮產手術。胎兒娩出后連接靜脈鎮痛泵系統。布托組應用酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143106，規格：2 ml∶4 mg）予以PCIA，背景劑量0.16 mg/h，追加量為0.16 mg，鎖定時間為20 min；曲馬多組應用鹽酸曲馬多注射液（德國格蘭泰有限公司，進口藥品注冊證號H20140813，規格：2 ml∶100 mg）予以PCIA，背景劑量1.6 mg/h，追加量為1.6 mg，鎖定時間為20 min[8]。

1.3 觀察指標①疼痛程度。比較兩組術前和術后4、8、12、24 h靜息及運動狀態下視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，總分10分，無痛為0分，可忍受的輕度疼痛按從低到高分別為1～3分，可忍受但影響睡眠的中度疼痛按從低到高分別為4～6分；以難以忍受的強烈疼痛按從低到高分別為7～10分[9]。②血液指標。于術前及術后次日采取患者晨起空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min，分離出血清，分別檢測血清炎癥因子[C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）]及疼痛應激因子[血清P物質（substance P，SP）、去甲腎上腺素（morepinephrine，NE）、皮質醇（cortisol，Cor）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）]水平。③比較兩組不良反應發生情況，包括：皮膚瘙癢、惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡[10]。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前和術后VAS評分比較術前，兩組靜息狀態和運動狀態下VAS評分比較差異無統計學意義；術后4、8、12、24 h，兩組靜息狀態與運動狀態下VAS評分均明顯高于術前（P＜0.05），但布托組均明顯低于曲馬多組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后VAS評分比較（±s，分）

注：與本組術前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數98102靜息狀態術前2.12±0.582.14±0.610.2370.813術后4 h 5.45±1.66a 7.15±1.58a 7.4200.000術后8 h 4.35±1.51a 6.23±1.62a 8.4810.000術后12 h 3.81±0.96a 5.36±1.42a 9.0070.000術后24 h 2.44±0.62a 3.51±0.98a 9.1850.000運動狀態術前2.96±0.883.01±0.890.3990.690術后4 h 6.31±1.96a 7.62±1.91a 4.7870.000術后8 h 5.21±1.68a 6.92±1.71a 7.1310.000術后12 h 4.54±1.35a 5.61±1.44a 5.4160.000術后24 h 4.19±1.28a 5.17±1.33a 5.3060.000

2.2 兩組手術前后炎癥因子水平比較術前，兩組CRP、IL-1、PCT水平比較差異無統計學意義；術后，兩組CRP、IL-1、PCT水平均明顯高于術前，但布托組明顯低于曲馬多組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組手術前后炎癥因子水平比較（±s）

注：CRP，C反應蛋白；IL-1，白細胞介素-1；PCT，降鈣素原。與本組術前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數98102 CRP（mg/L）術前6.95±0.937.02±0.940.5290.597術后11.76±2.14a 14.25±2.38a 7.7700.000 IL-1（ng/L）術前4.48±0.534.54±0.610.7410.459術后11.05±2.11a 13.57±2.25a 8.1630.000 PCT（μg/L）術前0.14±0.030.15±0.051.7070.090術后0.32±0.06a 0.41±0.08a 8.9730.000

2.3 兩組手術前后疼痛應激因子水平比較術前，兩組SP、NE、Cor、PGE2水平比較差異無統計學意義；術后，兩組SP、NE、Cor、PGE2水平均高于術前，但布托組低于曲馬多組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后疼痛應激因子水平比較（±s）

表3 兩組手術前后疼痛應激因子水平比較（±s）

注：SP，P物質；NE，去甲腎上腺素；Cor，皮質醇；PGE2，前列腺素E2。與本組術前比較，aP＜0.05

組別布托組曲馬多組t值P值例數98102 SP（mg/L）術前3.41±0.943.35±0.880.4660.642術后6.92±1.47a 8.36±1.75a 6.2880.000 NE（ng/L）術前57.16±6.4857.33±6.750.1820.856術后138.65±21.47a 151.69±24.58a 3.9890.000 Cor（μg/L）術前49.76±7.5348.32±7.491.3560.177術后132.78±20.35a 152.34±22.81a 6.3900.000 PGE2（ng/L）術前71.45±8.5572.36±8.210.7680.444術后131.29±18.45a 150.36±19.49a 7.1100.000

2.4 兩組不良反應發生情況比較布托組不良反應發生率為11.22%，低于曲馬多組的23.53%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

剖宮產術后疼痛對產婦生理及心理均會產生不良影響，可能導致功能恢復延遲及產后抑郁的發生和發展等，且不利于新生兒早期母乳喂養，因此，有效的術后疼痛管理方案對產婦及新生兒具有重要的臨床意義[11]。PCIA因其便捷安全且鎮痛效果佳等優勢廣泛應用于產婦剖宮產后鎮痛中，曲馬多可通過激動中樞μ受體而產生鎮痛作用，也可抑制神經元突觸對NE和5-羥色胺的再攝取并增加神經元外5-羥色胺濃度，進而調控下行性神經通路，減弱痛感傳遞，從而發揮鎮痛效果[12]。有研究表明，曲馬多用于剖宮產后PCIA存在胃腸道反應較重、鎮痛效果欠佳等缺點[13]。布托啡諾通過其代謝產物對K受體的激動及對μ受體的激動、拮抗具有鎮痛作用，減弱痛覺傳遞，減輕炎癥應激反應，用于剖宮產婦鎮痛效果持久且較為安全[14-15]。

本研究結果顯示，術后4、8、12、24 h，布托組靜息狀態與運動狀態下VAS評分均明顯低于曲馬多組，與余超等[8]研究結果相似，說明布托啡諾PCIA的鎮痛效果優于曲馬多PCIA，可有效減輕產婦術后疼痛不適感。CRP、IL-1、PCT是臨床常用于反映炎癥程度的敏感性指標，炎癥早期分泌增多并釋放入血；SP、PGE2是急慢性疼痛中分泌增加的疼痛介質，NE、Cor是機體應激狀態下受中樞神經系統反饋而大量分泌的應激激素。剖宮產術后腹部切口應激產生上述炎癥及疼痛應激因子，導致交感神經興奮，引起患者煩躁抑郁等情緒變化，進而對機體產生不良影響。本研究結果顯示，布托組術后CRP、IL-1、PCT水平均明顯低于曲馬多組（P＜0.05）；布托組SP、NE、Cor、PGE2水平均明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明曲馬多PCIA比較，布托啡諾PCIA可有效減輕產婦術后炎癥及疼痛應激反應，有利于增強止痛效果及加快產婦康復進程。同時，本研究結果顯示，布托組不良反應發生率明顯低于曲馬多組（P＜0.05），說明布托啡諾PCIA安全性高于曲馬多PCIA。布托啡諾為新型阿片受體激動-拮抗劑，對κ受體完全激動，鎮痛效果持久，且可產生抗瘙癢效應，對呼吸系統影響小，呼吸抑制輕微，具有輕度鎮靜的作用，同時由于其部分拮抗μ受體，不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸道平滑肌保持松弛狀態，明顯減少惡心嘔吐等胃腸道反應的發生率。

綜上所述，布托啡諾PCIA可有效減輕剖宮產婦術后炎癥及疼痛應激反應，鎮痛效果優于曲馬多PCIA，且不良反應少，安全性高。