重慶市縣級公立醫院住院服務質量評價

肖 春，張名明，饒華坤，李 靜

重慶醫科大學公共衛生與管理學院，醫學與社會發展研究中心，健康領域社會風險預測治理協同創新中心，重慶，400016

推進縣級公立醫院綜合改革是深化醫藥衛生體制改革、保障和改善民生的重要舉措[1]，住院服務質量綜合反映了醫院的醫療技術、管理水平和醫德醫風建設，也是提高人民健康水平的重要保障之一[2]。而對服務質量進行評價的方法的也不止于一種，美國學者Donabedian首次提出了可以用結構、過程和結果3個維度來評價醫療服務質量[3]，即“結構-過程-結果”三維評價模型，該模型是從醫療服務的全過程來評價服務質量的，且廣泛用于醫療領域的質量評價[4]。美國服務質量管理研究PZB(Parasuraman,Zeithaml,Berry)通過實證研究發現顧客對服務質量的預期與感知之間的差距能夠判定服務質量的優劣[5]，并以此提出了著名的服務質量評價方法——SERVQUAL(service quality)模型，該模型已在醫療衛生服務領域得到廣泛應用[6]。近年來,國內對醫院服務質量評價的研究大多選取省、市級的三級公立醫院或民營醫院為研究對象，而對縣級公立醫院住院服務質量的研究較少，并且借鑒的評價方法比較單一，多數學者只關注到SERVQUAL模型對服務質量的適用性，而忽略了從診療的全過程來進行評價。因此，本研究基于整合Donabedian質量三維理論和SERVQUAL評價模型，結合重要性-績效分析法對重慶市縣級公立醫院住院服務質量進行評價，分析患者對住院服務質量的期望與感知之間的差距，有針對性地提出改進措施和建議，也為同級醫院提高住院服務質量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年4-6月，采用多階段分層隨機抽樣法選取研究對象。從主城片區、渝西、渝東北和渝東南4個地區中共抽取重慶市11家縣級公立醫院(主城區3家、渝西地區4家、渝東北地區2家、渝東南地區2家)，以縣人民醫院為主，其中三級醫院3家、二級醫院8家，再從每家醫院中隨機抽取55名住院患者。研究對象納入標準：除兒科住院患者外，其余受訪患者年齡在18周歲以上；意識清楚且能夠用清晰語言進行交流；知情同意并自愿參與。排除標準：陪護家屬(兒科患者除外)；意識不清楚且患有精神疾病和智力障礙者；不愿意參與此次調查的患者。共發放問卷550份，回收有效問卷543份，有效回收率為98.7%。本研究已獲得學校醫學倫理委員會批準，且與患者或其家屬均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計。Donabedian質量三維理論強調結構質量是指服務提供方提供的各類有形資源的配置和投入情況。過程質量反映服務的具體活動，是將結構輸出轉化為結果輸出的活動；結果質量是指服務對象在接受服務后所呈現的反應與結果，三者之間的關系是結構影響過程、過程關系結果[7]。本研究借助牛宏俐研制的SERVQUAL量表[8]，該量表包括7個一級指標和28個二級指標，根據重慶市縣級醫院的特點，在借鑒此量表二級指標的基礎上引入Donabedian質量三維理論作為一級指標制定縣級公立醫院住院服務質量調查問卷。問卷包括住院患者的一般資料、期望和感知服務質量3個部分。一般資料主要包括患者的性別、年齡、所在科室、文化程度、職業、月收入以及醫療費用支付方式等；其余兩個部分中每個問題均采用Likert 5級評分法，將患者對住院服務質量的期望程度分為不期望、不太期望、一般、比較期望、非常期望，分別賦值1-5分，將患者對住院服務質量的感知程度分為不滿意、不太滿意、一般、比較滿意、非常滿意，并分別賦值1-5分。

1.2.2 信效度檢驗。采用Cronbach's alpha檢驗量表信度，基于患者期望與感知數據所得量表的總信度分別為0.957和0.965，兩者系數均大于0.7[6]，表明該問卷信度較好。通過因子分析檢驗問卷的結構效度，基于患者的期望和感知數據所得的量表總KMO統計量分別為0.963和0.967，Bartlett檢驗值分別為9383.426和11233.383，均存在顯著性(P<0.05)，表明該問卷結構效度較好。期望與感知問卷中各維度的Cronbach's alpha和KMO統計量均大于0.7，且均存在顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 量表的信度和效度分析

1.2.3 評價方法。①住院服務質量評價。根據SERVQUAL模型的計算公式，SQ=P-E，其中P代表患者對服務的期望，E代表患者對服務的感知，SQ代表服務質量。若SQ為負值則表明感知低于期望，患者認為所接收的服務質量較差；若SQ趨近于零則表明期望與感知相匹配，服務質量較好；若SQ為正值則表明感知高于期望，患者認為所接收的服務質量較高，且該值越大，醫院服務質量越高，患者越滿意[9]。②重要性-績效分析。重要性-績效分析(importance-performance analysis,IPA)是由Martilla等提出來的，最早是用來評估營銷方案的有效性，其實質是將對各屬性的重要性和績效感知(一般為滿意度)的度量結合到二維網格中，以重要性維度作為x軸，以績效感知維度作為y軸，取兩維度的平均值作為構建IPA象限圖的交叉點，且強調對各屬性重要性的衡量應在衡量實際感知同一屬性之前完成而不是之后，該方法的優勢在于這是一種低成本、易于理解的技術，有較強的指導決策的意義[10]，且該方法用于分析醫療相關服務質量方面具有較強的實用性[11]。

本研究利用患者對住院服務質量的期望值來衡量住院患者對某一指標的重視情況，通過感知值衡量住院患者對某一指標的實際感受情況，以期望和感知兩維度的均值為界，將評價服務質量指標的得分均值做IPA分析，得到4個有效區域。其中區域Ⅰ為“繼續保持區”，該區域的期望值與感知值均較高，表明患者對該區域內的服務的期望情況是與實際感知的情況相符的，是醫院在持續改進服務質量過程中應繼續保持改進的因素，可以視為醫院具有競爭優勢的服務要素；區域Ⅱ為“過度努力區”，該區域的感知值高于期望值，表明醫院提供的該區域內的服務超出了患者的期望水平，醫院在該方面的服務已經做的很好了，可減少對該區域服務要素的資源投入；區域Ⅲ為“次要改進區”，該區域的期望值與感知值均較低，表明患者對該區域內的服務要素期望不高，實際感受也較差，是醫院改進服務務質量的次要考慮因素；區域Ⅳ為“集中改進區”，該區域的感知值低于期望值，表明患者對該區域內的服務需求和期望都較高，但實際感受到的服務不盡人意，提醒醫院管理層應亟待改進相應服務要素，提高患者的滿意度[12]。見圖1。

圖1 服務質量期望-感知IPA分析

1.3 統計學方法

使用EpiData 3.1進行數據錄入并建立數據庫，運用SPSS 26.0對問卷進行信效度分析。由于住院患者的感知值與期望值兩個樣本總體對應數目相同，均來自同一患者(樣本)，且問卷內容順序固定，即先收集患者的期望值后收集感知值，滿足配對原則，遂將患者對住院服務質量的感知值的平均值和期望值的平均值進行配對t檢驗，以差值均值的大小反映同一患者對同一指標的期望與感知之間是否存在差異，以及差異的顯著程度；對住院服務質量的期望值和感知值進行IPA分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在受訪的543名住院患者中，男性292人(53.78%)，女性251人(46.22%)，占比相對均衡；年齡主要集中在35-59歲(41.07%)；受訪住院患者主要來自內科(32.23%)和外科(39.78%)；受教育程度以初中、小學及以下(63.90%)為主；半數患者月收入不足2000元(53.59%)；半數以上患者選擇城鄉居民基本醫療保險(53.96%)的支付方式。見表2。

表2 住院患者一般資料

2.2 住院服務質量評價結果

通過對住院患者服務質量各維度的評分進行描述統計分析可知，結果質量維度的評分是最低的(-0.516)，過程質量維度的評分是最高的(-0.346)；住院患者對過程質量維度的期望(4.371)和感知(4.025)得分均最高，對結構質量維度的期望(4.274)和感知(3.793)得分最低。見表3。

通過對期望值與感知值兩者的平均值進行配對樣本t檢驗得知，患者對住院服務質量各指標的差距評分(SQ)均為負值，表明患者對住院服務質量的實際感知低于期望，且SQ值越小，患者對住院服務質量的不滿意程度越高；各評價指標檢驗的P值均小于0.05的顯著性水平，差異具有統計學意義，表明住院患者對28個評價指標的實際感受與期望存在顯著差距，服務質量需要在多方面進行持續改進；其中“醫務人員儀表”指標的期望與感知間的差距最小(-0.094)，“藥品費用”指標的差距最大(-0.667)，其次是檢查費用(-0.582)、服務環境(-0.541)、治療效果(-0.530)、飲食營養提供(-0.525)和診斷明確情況(-0.525)。見表4。

表3 住院服務質量各維度的評價結果

2.3 住院服務質量評價指標的IPA分析

對所有樣本進行描述統計分析得出，患者對住院服務質量的期望均值為4.36，感知均值為3.94。將28個評價指標的得分均值做IPA分析，得到整體住院服務質量評價的綜合情況，由圖2可知，醫德醫風、尊重病人、專業態度、護理服務、服務意愿、知情同意、操作技術水平、治療效果、診斷明確情況、入院等候時間、服務補救等12個指標的期望與感知均較高，位于“繼續保持區”；醫務人員儀表指標的感知高于期望，位于“過度努力區”；便民服務、隱私權、服務安全、自主選擇、窗口布局、預約掛號、個性化服務、電子病歷、病房設施等10個指標的期望和感知均較低，位于“次要改進區”；投訴服務、檢查費用、服務環境、藥品費用、服務環境5個指標的期望高于感知，位于“集中改進區”。對三維度下的評價指標分別做IPA分析，由圖3可得知，在結構、過程、結果3個維度中，大部分評價指標位于區域Ⅰ和區域Ⅱ，表明住院患者對這3個維度層面中的指標總體感知較好；而在過程和結果兩維度中，均有兩個指標位于區域Ⅳ，患者實際體驗到的服務質量較差。綜上所述，通過IPA分析可以為提升縣級公立醫院住院服務質量提供管理和改進重點，針對不同區域的服務要素應采取不同的改進措施。

表4 各指標的配對樣本t檢驗

圖2 縣級公立醫院住院服務質量總體期望與感知IPA分析

圖3 縣級公立醫院住院服務質量各維度的期望與感知IPA分析

3 討論

3.1 醫院后勤服務管理和信息化建設是優化結構服務質量的主要因素

結構質量IPA分析結果顯示，在結構維度層面中，6個評價指標均分布在區域Ⅰ到Ⅲ，患者整體感知情況較好，雖然沒有評價指標落在“集中改進區”，但落在“次要改進區”里的飲食營養提供、病房設施、預約掛號3個指標揭露出縣級公立醫院在住院服務硬件設施方面仍有較大提升空間，以至提高患者的期望值。患者對這些指標的期望和感知都較低，這可能是因為患者多居住在本地，家屬可以在家就解決餐飲問題，且患者之間存在個體差異，對同一服務達到期望的標準也不一樣，但差距的均值仍反映出絕大部分患者對該方面感到不滿意。2018年發布的《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020年)》提出醫療機構應加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。由此可見，縣級醫院需加強膳食服務管理，關注住院患者的飲食環境和需求，提供足夠的座位、提高菜品的多樣性，且合理定價，并針對住院患者開設清淡菜品的窗口并注意開放的時間。此外，病房是住院患者停留時間最長的場所，內部基本設施應合理安置，注重保護患者隱私，還應根據不同的科室有針對性地裝修病房，在病房設計上最大程度展現人性化[13]，比如廁所應設置扶手、緊急按鈴和增加一些警示標語來提示患者及其陪護人員，及時做好病房的衛生清潔工作，降低被感染的幾率，亦如產科病房應趨向家庭化，兒科病房應增強安全保護措施，提高空間活躍度，增加醫院親和力等。

2021年國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確提出“建設智慧醫院”的要求,縣級公立醫院應結合自身發展的特點穩步提高醫院信息化建設化水平，帶給住院患者更加便利的就診服務，比如線上掛號預約復查、續繳住院押金、每日費用清單查詢等功能。考慮到縣級醫院接收的老年患者居多，還應保留傳統人工掛號服務，并且在醫院大廳內安置的自助掛號繳費機旁邊應保證有經過培訓的服務人員來指導患者操作，鼓勵年輕的就診者多使用自助機器，以減輕人工窗口的服務壓力，更有利于縮短患者的排隊等候時間。

3.2 診斷明確情況和入院等候時間是提升過程服務質量的決定因素

雖然過程維度的期望與感知得分在3個維度中最高，但就本身層面來說，仍存在較多指標是位于“次要改進區”和“集中改進區”的，因為過程維度是擔著“承上啟下”作用存在的，是將結構維度中一系列靜態指標轉化為可視化的結果維度的中心樞紐，相比與結構質量，患者更關注過程質量，顯然期望程度就會較高。根據過程質量IPA分析結果，發現院方是否能夠給出明確的診斷結果和縮短入院后的等候時間是住院患者期望較高而實際感受較差的兩項。縣級公立醫院醫生的技術水平滿足不了患者的健康需求，是阻礙患者獲得較高感知的原因之一，這與其他學者既往相關研究結果一致[14]，這可能是因為在現有醫療技術條件下，一方面患者期望在接受治療后能夠獲得明確的診斷結果和改善健康狀況，但醫療服務產品具有信息不對稱性和不確定性，且部分患者存在認知上的差異，對治療效果產生過高的期望。另一方面個別縣級公立醫院的醫療技術水平有待提高，應加快完善對口支援制度，加大三級醫院幫扶縣級公立醫院的力度；積極推進人力資源供給側改革，鼓勵人才交流與引進，增強護理人員力量，健全人力資源管理制度[15]，加強人才隊伍和臨床技術能力建設，應始終堅持把提高醫療技術質量置于核心地位[16]。

此外，入院等候時間較長可能會給患者帶來心理或生理上不可逆的傷害。由于醫院規模有限，編制床位有限，有時不能滿足患者的實際需求，縣級公立醫院應在提高自身信息化水平的同時，與上級單位形成醫療聯合體，在自身救治能力欠缺的時候及時聯系上級醫院做好轉院救治的工作，以解決患者等候床位的問題，加大住院部床位的周轉率和使用率；同時，應在住院部設置導診臺，對服務人員進行專業培訓，從而能夠對住院患者及其陪同人員進行住院流程和相關安排說明，還應注意及時安撫患者在等候就診時產生的焦慮浮躁心理，醫院應根據自身條件進一步優化診療服務流程，提高就診效率，暢通住院綠色通道，切實縮短患者的實際等候時間。

3.3 經濟因素是改進結果服務質量的關鍵因素

研究結果顯示，患者對住院服務經濟性方面的體驗是最差的，藥品費用和檢查費用的服務質量得分是最低的，且遠遠低于其他評價指標。自公立醫院改革實行藥品“零加價”以來，為補償醫院收入增設藥事服務費，但已有研究表明藥事服務費實際補償率偏低，醫院對投入補償機制及其運行的改革相對滯后[17]；而調查顯示重慶市低收入居民對基層醫療衛生服務的需求較高[18]，醫院可能為謀求自身發展，在補貼不足、需求不變的情況下只能提高其他服務的價格來維持經營。對此，縣級公立醫院應積極推進多種醫藥補償機制方式，切實切斷醫務人員待遇與藥品之間的關系，杜絕不合理用藥行為；調整醫療項目服務價格，降低大型設備檢查和檢驗項目的費用，提高診療費、手術費等體現醫務人員專業技能價值的費用；應將醫院發展改進的費用納入到各級政府的財政預算中去，加大政府對醫院的財政投入，落實政府辦醫的責任；還可以對藥品和檢查項目的價格進行公示，醫務人員加以詳細解釋差異說明，以便患者根據自身經濟承受能力來選擇。