基本醫療保險按價值付費的國際經驗及其啟示

岳麗蓉，張珍珍，張于藍 ，蘆沁玉，姚能亮,4,5

1山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；3廈門大學附屬中山醫院，福建廈門，361004；4美國居家醫療學院，美國紹姆堡，60173；5美國弗吉尼亞大學醫學院，美國夏洛茨維爾，22908

隨著人口老齡化加深、疾病譜轉變、衛生費用快速增長，我國醫保基金收入與支出增速出現倒掛現象，部分地區存在收不抵支的問題，這給我國醫保制度可持續發展帶來重大挑戰。基本醫療保險付費方式改革是當今世界各國控制醫療費用快速增長的有效手段，改革趨勢是從數量付費轉向按價值付費，但我國的付費方式仍然是以按項目等數量付費為主，面臨著控費和質量安全無法協調的問題。楊燕綏指出第三方支付方式需要經歷由數量付費到質量付費再到按價值付費3個階段的歷程，未來有向按價值付費轉變的現實需求[1]。但目前國外對于按價值付費的研究多集中于闡述某一項手術或某一項服務具體應用按價值付費的例子；而國內關于按價值付費模式的試點工作起步晚[2]，研究集中于定義內涵、經驗借鑒及實現路徑、創新醫保支付方式等方面，經驗借鑒中缺乏多個國家不同醫療按價值付費與管理模式的對比。因此本研究擬采用比較研究法和文獻研究法，對國際上部分以按價值付費與管理相結合的付費模式進行對比，為我國按價值付費的實踐提供參考。

1 按價值付費的定義

按價值付費是價值醫療理念在基本醫療保險(以下簡稱“醫保”)支付方面的實踐應用。價值醫療(value-based healthcare，VBHC)最早由美國學者Michael Porter于2006年提出[3]，是指醫療服務機構通過測量特定患者的醫療效果，并分析在臨床實踐中達到這一效果所花費的成本，比較每單位貨幣獲得的醫療效果，以最佳的成本效果比作為標桿，對治療方案進行持續改進的醫療管理模式[4]。其基本原則是為患者創造價值，整合全周期流程內的醫療服務，測量醫療結果與成本[4]；核心是提升醫療質量與療效、降低醫療費用，即注重以最低的醫療成本所取得的醫療效果最大化，因而被衛生經濟學界稱為“最高性價比的醫療”[5]。“以價值為導向”不僅意味著以最低的醫療費用獲得最高質量的醫療服務，更是使醫生、患者和醫保三方價值得以均衡體現的理念[6]。在價值醫療理念下，傳統的數量付費激勵醫療服務提供者提供更多醫療服務的同時，忽略了醫療效果，無法實現最高的成本效果比，因此需要探索按價值付費(value-based payment,VBP)，它是通過醫療質量評估體系和獎懲制度，激勵醫療服務機構提升醫療服務水平、改善病人就診體驗、降低醫療成本、改善臨床醫生經驗的一種復合式醫保付費方式[7]。從這個意義上講，在Porter學者提出價值醫療的概念之前，各國付費制度改革中出現的績效付費、基于結果付費等模式，已經將價值融入其中，并作為了重要追求[8]。

2 國際上按價值支付與管理模式相結合的付費模式

在按價值付費模式過程的探索實踐中，歐美等發達國家探索出了一系列與傳統醫療服務機構割裂、按服務項目等數量付費的支付模式向整合式服務、按健康結果付費模式逐步轉變的付費方式。因此本文對國際上研究較多的五種按價值付費模式采取的措施、存在的問題及產生的影響進行比較[9-24]。見表1。

表1 國際上按價值支付與管理模式相結合的付費模式

由表1可知，以上五種付費模式的探索起步較早，價值衡量指標存在相同之處，但各自的措施、影響都有所區別，其中美國以病人為中心的家庭式醫療模式(patient-centered medical home,PCMH)和捆綁支付(bundled payment)對控費有一定效果，降低了醫療成本與患者的急診率和住院率，提高了醫療服務質量，改善了患者的就醫滿意度；此外，有研究表明,參與按價值付費項目的美國患者30天再入院率和30天死亡率均顯著下降，醫療成本有所降低；美國的部分基層衛生保健機構于2015年進行PCMH模式試點，結果表明該模式降低了醫療成本和慢病患者的急診率、住院率，例如Medicare急診下降了70%，再入院率下降了40%，提高了患者就醫體驗[10,18]。

英國的按質量與結果付費機制(quality and outcome frame,QOF)、最優醫療行為激勵(best practice tariff,BPT)兩類按價值付費模式在一定程度上都對不同的病種起到了正向作用，英國糖尿病和哮喘、髖部患者的死亡率有所降低，日均診療量得到提升，也提高了醫療質量。在引入QOF的前4年，英國糖尿病患者的中間結果目標總體上有所改善，例如2004年血壓有所控制的患者比例為47%，2006年則達到了65%[20]，但后來有研究表明QOF對醫療服務績效和治療結果均產生了不利影響[22-23]。醫療質量和創新委托激勵項目(commissioning for quality and innovation,CQUIN)暫未提高醫療質量，地方層面的績效標準也未達到預期要求。

以上五種付費模式的供方都是醫療服務提供者，提供的醫療服務涉及面廣，需方為適用的特定疾病患者。綜上所述，美國和英國于21世紀初開始探索按價值付費模式，實踐時間早于我國，并且這些國家的部分按價值付費模式探索工作取得顯著成效，降低了醫療成本，也提高了醫療服務質量以及患者的就醫體驗[11,21]。此外，國際上對于按價值付費項目的醫療質量評價體系指標更加全面，質量評價的主體趨于專業化，能有效保證質量評價的權威性。國外對于按價值付費的研究多集中闡述某一項手術或某一項服務具體應用按價值付費的例子，按價值付費切入點的選擇不只局限于慢病健康管理服務，還涉及到急性保健等服務。

3 我國探索按價值付費模式的現狀

3.1 國內按價值付費的制度建設起步較晚，缺乏制度保障

國際經驗表明，英美等國家的按價值付費探索以及制度建設較早，進展顯著且經驗相對成熟。而我國在按價值付費模式的探索起步較晚，缺乏系統完善的制度保障自上而下構建按價值付費模式，政策保障作用有所延遲。此外，近幾年我國也正進行付費模式改革的探索，但這些理論工作多集中于探討按價值付費的概念、內涵、特點等，處于起步階段；而實踐工作集中于控制醫療費用快速上漲方面，醫療服務質量方面未得到足夠重視[25]，以浙江肝移植術按績效支付為代表，績效付費屬于以價值為導向的醫療支付模式，即按價值付費模式的一種表現形式，其探索處于初步試點階段，尚缺乏成熟的經驗、方案和效果評價。

3.2 醫療價值評價指標體系不夠完善

國際上按價值付費的探索是大勢所趨，但我國目前醫療價值評價指標體系不夠完善，包括如何評價醫療質量和療效、精準估算醫療的真實成本、結合療效和成本進行綜合評價等，如果不能科學合理地衡量醫療療效與成本，就無法進行持續性追蹤以及針對性地制定干預措施[2]。此外，評價指標單一，可能會遺漏對重要醫療效果的評估，例如浙江開展的肝移植術按績效付費項目，其評價指標采用患者術后存活年限這一指標對價值進行考核，指標單一，考核簡單。目前療效評估標準及對標體系的缺乏使得價值的衡量基礎缺失[26]，亟需建立科學合理的價值評估指標體系。

3.3 國內探索按價值付費模式的病種范圍比較狹窄

國內有研究在理論層面指出慢病方面的健康管理服務能在長期水平上有效降低醫療成本，對于控制醫療費用的增長效果較明顯，且慢病管理是按價值付費流程和系統改進可以產生真正影響的服務領域[27]，但我國試點的病種范圍或疾病類型過于局限，多集中于慢病的健康管理服務，沒有建立穩健的風險調整機制來保障不同患者群體間的風險差異，也未將患者的構成納入價值的考量范圍。相關措施僅僅將按價值付費模式應用于部分醫療服務，未立足全生命周期并重視全周期效果評價。在此背景下，支付模式并不能激勵醫療機構在醫療服務全價值鏈的各方面進行創新，也未能激勵其管控醫療服務總費用以及成功保證實現醫療價值的提升，按價值付費模式探索的結果具有一定的局限性，發展進程緩慢。

4 建議

4.1 政策先行，為按價值付費的探索提供制度保障

我國按價值付費探索的制度建設起步晚，政策保障作用有所延遲，建議政策先行，推動基于價值的定價和報銷政策及保障機制的出臺，制定價值的原則、重點內容、路徑與保障措施[6]，循序推出相關措施，這有利于構建并推進按價值付費模式。此外，我國按價值付費模式進入積極探索階段，但由于醫療體系復雜、地域差異較大，因此建議更多地區能夠結合實際選擇醫保高消費、高需求群體進行試點，借鑒國外成熟的經驗，總結實施過程中面臨的困難與取得的經驗成果，并結合我國的臨床特點，研制出適合我國醫療衛生體系的按價值付費模式，推動按價值付費模式本土化發展。

4.2 科學設定結果指標，同時實現動態調整

本研究表明國際上重視患者療效及體驗等指標的衡量。在臨床實踐中沒有衡量健康結果的指標集，相反，臨床醫生需專注于為患者定義健康的結果，并將這些結果按患者群體分類，例如對充血性心力衰竭與孕婦健康結果的衡量是不同的[28]，因此制定指標體系時，需注重從指標體系的基本要素出發，實現動態調整，以點帶面逐步建立醫療效果指標彈性評價體系，積極推進國內價值衡量指標的標準化研究，建立具有中國特色的按價值付費衡量指標體系。除健康結果外，還需用專業計算方法衡量他們為每位患者提供醫療服務的成本，以表明此服務是可以提高療效并符合價值定義的，最終提高參保人接受醫療服務后的療效價值與就醫滿意度。

4.3 合理確定病種探索范圍，科學制定病種準入標準

研究表明，隨著疾病譜轉變，慢性病患者數量增加，其導致的疾病負擔比重達70%[29]。據美國預測，在慢性病中實施按價值付費可為醫療服務提供者節省總預算的9%-16%；宏觀層面上將會使國家衛生支出年均增長減少30%[30]。在我國的實踐中，大部分試點地區都根據實際情況采用部分慢病作為切入點，但實際覆蓋的病種有限，使得按價值付費探索的結果存在局限性。因此建議我國逐步擴大門診慢病的病種覆蓋范圍，以及一些急性疾病的探索，從而能更直觀的展示按價值付費探索呈現的效果；也可將按價值付費模式應用于整個醫療周期，激勵醫療機構主動分享信息、運用最具性價比的方案來提供高質量的醫療服務，這樣使結果更具可推廣性。