制度變遷中農村社會醫療保險的財務保護效果研究

蘇瑞珍

西華師范大學管理學院，四川南充，637002

社會醫療保險的目的之一是保護全體國民免遭疾病所致的財務風險[1]，當前及今后一個時期，我國醫療保障事業高質量發展必需實現進一步切實減輕人民群眾醫療負擔的重要目標，不斷提高財務保護能力。農村社會醫療保險經歷了新農合、新農合及大病保險、城鄉居民基本醫療保險及大病保險3個階段的制度變遷，報銷水平持續提高，醫療服務利用穩定改善[2]，同時也推動了居民的醫療費用增加和醫療經濟負擔加重[3]，并不一定會改善財務保護?，F有基于一期數據的研究絕大部分認為農村社會醫療保險支付緩解了醫療經濟負擔，提供了一定的財務保護[4-5]。也有基于大樣本多期數據的研究認為農村社會醫療保險的財務保護能力未獲得改善[6],而利用小樣本調查兩期數據的研究得出了相反的結論[7]。現有研究選擇的多期數據不能完整反映農村社會醫療保險的制度變遷及其財務保護變化情況，另外，也較少從理想目標視角來衡量其財務保護。因此，本研究將選擇能夠反映農村社會醫療保險制度變遷的多期家庭微觀數據，從實然和應然視角評估和分析制度變遷中農村社會醫療保險的財務保護效果。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

中國家庭追蹤調查(China family panel studies,CFPS)數據包含經各項醫療保險補償后的家戶自付醫療費用，以及估算家戶衛生可支付能力所需的數據信息，醫保類型不包括醫療救助且補充醫療保險的人口覆蓋率僅為0.3%。因此，醫保全民覆蓋背景下可認為該數據庫中的家戶自付醫療費用是社會醫療保險支付后的自付醫療費用，能夠一定程度上反映社會醫療保險的財務保護能力。我國分別于2003年、2012年、2016年建立了新農合、大病保險和城鄉居民基本醫療保險制度。CFPS采集的是上一年度的信息，即2012年數據可用于評估新農合時期的財務保護，2014年和2016年數據可用于評估新農合和大病保險時期的財務保護，2018年數據可用于評估城鄉居民基本醫療保險和大病保險時期的財務保護，換言之，CFPS上述4個年度的相關數據能夠用于評估農村社會醫療保險在制度變遷中的財務保護改善情況。因此，本研究使用CFPS 2012年、2014年、2016年和2018年的農村家戶數據，排除了自付醫療費用缺失的樣本，上述4個年度最終分別選擇了6257個、6293個、6613個和6159個研究樣本。

1.2 研究方法

CFPS中的家戶自付醫療費用引致的災難性醫療支出發生率能夠反映社會醫療保險的財務保護能力，若災難性醫療支出發生率逐期穩定下降，則可認為財務保護能力獲得穩定改善。自付醫療費用是否會引致災難性醫療支出與衛生可支付能力直接相關，本研究首先采用不同方法確定家戶的衛生可支付能力，以盡可能減少單一方法產生的誤判問題。其次，測算不同年度的災難性醫療支出發生率，并據此判斷財務保護的改善情況。再次，計算實現財務保護理想目標的衛生資金缺口，并據此判斷改善財務保護的難度情況。

1.2.1 確定家戶衛生可支付能力。確定衛生可支付能力首先要明確基本生存支出，本研究基于CFPS數據庫的變量特點并借鑒已有研究方法，基于3種基本生存支出(sei)方法確定家戶衛生可支付能力(ctpi)。

第1種方法是直接將家戶食品支出(foodi)作為家戶基本生存支出[8]，家戶衛生可支付能力為家戶消費性支出減去家戶食品支出，計算公式為：

ctpi=expi-foodi

(1)

第2種方法考慮到家戶消費規模經濟的影響[9]，首先，參照世界衛生組織的測算方法，把家戶規模(hhsizei)轉化為等價家戶規模(eqsizei)即eqsize=hhsizei0.56[10]，并將家戶食品支出和家戶消費支出(expi)分別轉化為等價家戶食品支出(eqfoodi)和等價家戶消費支出(eqexpi)，計算公式分別為：

(2)

(3)

其次，計算家戶基本生存支出，為貧困線(pl)乘以等價家戶規模，即sei=pl×eqsizei，其中貧困線標準為食品支出占消費支出比重處于第45和55百分位之間的家戶的等價食品支出加權平均值。最后，根據家戶基本生存支出與等價家戶食品支出的關系確定家戶衛生可支付能力，當家戶基本生存支出小于等于等價家戶食品支出時，家戶衛生可支付能力為等價家戶消費支出減去家戶基本生存支出，當家戶基本生存支出大于家等價戶食品支出時，家戶衛生可支付能力為等價家戶消費支出減去等價家戶食品支出，具體計算公式為：

當sei≤eqfoodi時，ctpi=eqexpi-sei

(4)

當sei>eqfoodi時，ctpi=eqexpi-eqfoodi

(5)

第3種方法未單獨設立家戶基本生存支出標準，而是直接把家戶人均純收入(Yi)作為家戶衛生可支付能力[11]，計算公式為：

ctpi=Yi

(6)

1.2.2 計算災難性醫療支出發生率。首先，通過自付醫療費用占衛生可支付能力的比重判斷家戶是否發生災難性醫療支出。遵循世界衛生組織推薦并被學界普遍采用的把40%作為災難性醫療支出閥值的做法，當家戶自付醫療費用占家戶衛生可支付能力大于或等于0.4時，則該家戶發生災難性醫療支出(cata)，小于0.4時，則該家戶未發生災難性醫療支出。其次，計算不同時期的災難性醫療支出發生率(pcata)，若t+1期的災難性醫療支出發生率明顯低于t期，則可認為社會醫療保險的財務保護獲得改善。災難性醫療支出發生率為發生災難性醫療支出的家戶數占總家戶數比，計算公式為：

(7)

公式(7)中，當oopi/ctpi≥0.4時，catai=1，當oopi/ctpi<0.4時，catai=0。

不同方法測算的家戶衛生可支付能力會不同，由此計算的同一年份的災難性醫療支出發生率會有所不同，但本研究重點關注的是同一測算方法下災難性醫療支出發生率的逐期變化情況，若3種家戶衛生可支付能力確定方法所獲得的災難性醫療支出發生率的變化方向和程度相近，則可增強結論的可信度。

1.2.3 測算避免醫療財務風險的衛生資金缺口?；诳尚心芰凸皆瓌t，將農村家戶劃分為低收入戶、低收入邊緣戶、因病致貧戶，衛生資金缺口額度分別為自付醫療費用超過災難性醫療支出標準(si)部分的70%、60%和50%。其中災難性醫療支出標準界定為家戶人均純收入的40%，即si=Yi×0.4，單個低收入戶、單個低收入邊緣戶和單個因病致貧戶的衛生資金缺口計算公式分別為：

Fai=(oopi-si)×0.7

(8)

Fbi=(oopi-si)×0.6

(9)

Fci=(oopi-si)×0.5

(10)

通過將單個家戶的衛生資金缺口加總可分別獲得上述3類家戶的總衛生資金缺口，進而獲得戶均衛生資金缺口。如果同類家戶t+1期的戶均衛生資金缺口相比t期有明顯減少，可認為社會醫療保險改善財務保護能力的難度減小，在災難性醫療支出發生率未發生明顯變化的前提下，也可認為社會醫療保險的財務保護能力獲得改善。

2 結果

2.1 家戶自付醫療費用及其經濟負擔情況

2012-2018年，農村家戶平均自付醫療費用由3660元增加到5514元，低收入家戶由3116元增加到5630元，非低收入家戶由3771元增加到5486元，非低收入家戶中的因病致貧戶由35271元增加到47357元。方法2所確定的家戶平均衛生可支付能力由8645元增加到17171元，低收入家戶由6170元增加到9950元，非低收入家戶由9153元增加到18879元，非低收入家戶中的因病致貧戶由22095元增加到41827元。家戶自付醫療費用占家戶可支付能力的比重由42.33%下降到32.11%，其中低收入家戶的比重由50.50%增加到56.58%，非低收入家戶的比重由41.20%下降到29.06%，因病致貧戶的比重由159.63%下降到113.22%。見表1。

表1 農村家戶自付醫療費用支出占衛生可支付能力比(%)

2.2 災難性醫療支出發生率變化情況

一是農村家戶的災難性醫療支出發生率均未呈現明顯的穩定下降趨勢。以總樣本為例，按方法1計算，2012年、2014年、2016年和2018年的災難性醫療支出發生率依次為18.78%、17.34%、18.03%和15.43%，按方法3計算，依次為33.33%、38.23%、28.90%和32.09%。二是低收入家戶的災難性醫療支出發生率高于非低收入家戶且差距增大。按方法1計算，低收入家戶與非低收入家戶的災難性醫療支出發生率差距由2012年的6.99個百分點增加到2018年的11.94個百分點，按方法2計算，則由8.89個百分點增加到16.91個百分點，按方法3計算的差距則更大。三是非低收入家戶的災難性醫療支出發生率呈現小幅度下降趨勢。按方法1計算，上述4個年度非低收入家戶的災難性醫療支出發生率依次為17.59%、15.93%、15.05%和13.14%，按方法2計算，依次為36.43%、33.71%、30.06%和27.62%。見表2。

2.3 避免醫療財務風險的衛生資金缺口情況

一是避免醫療財務風險的衛生資金缺口呈逐年增加趨勢。2012年、2014年、2016年和2018年的農村家戶衛生資金總缺口分別為562萬元、729萬元、845萬元和909萬元。低收入戶的戶均衛生資金缺口由2012年的2808元增加到2018年的5624元，年均增長12.27%，低收入邊緣戶由3713元增加到5015元，年均增長5.12%，因病致貧戶由16296元增加到20960元，年均增長4.28%。二是因病致貧戶的衛生資金缺口相對較大。以2018年為例，因病致貧戶的戶均衛生資金缺口高達20960元，分別是低收入戶和低收入邊緣戶的3.73倍和4.18倍。見表3。

表2 不同家戶衛生可支付能力標準下的農村家戶災難性醫療支出發生率情況

表3 不同類型家戶避免醫療財務風險的衛生資金缺口情況

3 討論

3.1 農村社會醫療保險的財務保護未獲明顯改善

結果顯示，2012-2018年，農村社會醫療保險在制度變遷中并未使更高比例的家戶避免發生自付醫療費用導致的財務風險，換言之，制度變遷中農村社會醫療保險的財務保護并未獲得明顯改善。其中不斷上漲的醫療費用是產生上述現象的重要原因之一[12]。一項研究顯示，2017-2019年，廣西城鄉居民基本醫保住院總費用年均增長率為21.77%，盡管住院次均補償費用年平均增長率為15.08%，但是實際補償比基本穩定在55.00%左右[13]，換言之，醫療費用增長率超過了醫保補償費用增長率，進而削弱了社會醫療保險減輕醫療經濟負擔的能力。另外，與城市居民相比，一方面農村居民的衛生可支付能力相對較低，直接醫療費用增長對醫療經濟負擔的負向沖擊更大，另一方面由于距離醫療衛生機構相對較遠，農村居民往往還面臨較高的包括陪護費用、交通費用在內的間接醫療費用[14]，進一步削弱了社會醫療保險對農村居民的財務保護。需要指出的是，本研究是從制度發展視角判斷農村社會醫療保險的財務保護改善情況，所獲得的結論并不能否定其在提高農村居民醫療服務利用及降低醫療費用負擔方面的重要貢獻。

控制醫療費用非合理性增長直接關系到社會醫療保險的財務保護水平，也是國家醫療服務價格和醫保支付方式改革的目標之一。一是通過持續優化醫保支付機制、改革完善醫藥價格形成機制、加快健全基金監管體制機制、建設高效醫藥服務供給體系等方面從普遍性層面控制醫療費用的非合理性增長。二是通過推進縣域醫共體建設、加強分級診療體系建設、提高農村基層醫療衛生機構服務能力等推動醫療資源均衡配置，引導合理診療，促進有序就醫，為降低農村居民的直接和間接醫療費用創造條件，以緩解因異地就醫監管困境、越級就醫、小病大醫等導致的醫療費非合理性增長。

3.2 農村社會醫療保險的財務保護呈群體性差異

結果顯示，2012-2018年，農村非低收入家戶的災難性醫療支出發生率呈現一定程度下降，而低收入家戶的災難性醫療支出發生率未呈現穩定下降趨勢，而且兩類家戶的災難性醫療支出發生率差距呈現擴大趨勢，醫保全民覆蓋背景下，表明制度變遷中農村社會醫療保險對低收入家戶的財務保護相對較差且未獲改善，對非低收入家戶的財務保護相對較好且有所改善。低收入家戶的自付醫療費用增長幅度超過了其衛生可支付能力是產生上述現象的直接原因，而農村社會醫療保險存在的不利于低收入群體的逆向收入再分配效應也是重要的原因之一[15]，即高支付能力家戶占有更多份額的醫療保障資源。這不僅會直接削弱社會醫療保險對農村低收入群體的財務保護，而且也會抬升降低災難性醫療支出發生率的衛生資金缺口，增加改善其財務保護的難度。

未來一段時期，我國公共財政運行將處于“緊平衡”狀態[16]，通過提高籌資水平改善城鄉居民基本醫療保險對低收入群體的財務保護將面臨較大硬約束。國家“十四五”全民醫療保障規劃提出要持續強化醫療保障的再分配功能，逐步縮小基本醫療保障待遇的制度間、人群間、區域間差距。因此，要從籌資和補償環節落實城鄉居民基本醫療保險及大病保險更加公平普惠，進而改善對低收入群體的財務保護。一是改善籌資累進性，探索個人繳費與收入水平相掛鉤的繳費實現機制，如在人均可支配收入具有明顯差距的前提下，不同的縣級行政區居民繳納不同的保費，可支配收入較高的縣級行政區居民繳納相同的較高保費。二是推進保障待遇公平，通過建立和完善醫療保障待遇清單制度，緩解保障過度和不足問題，依托醫保支付機制改革放松醫保利用與可支付能力強關聯，提高低收入群體的醫保利用，推動醫療保障待遇向“同等需求、同等保障”邁進。

3.3 農村社會醫療保險改善財務保護的難度加大

結果顯示，2012-2018年，實現理想財務保護目標的衛生資金缺口增加意味著農村社會醫療保險改善財務保護的難度越來越大，即降低同一幅度的災難性醫療支出發生率所需的醫保支付越來越多，另外，由于災難性醫療支出發生率未發生明顯變化，衛生資金缺口逐期增加進一步表明農村社會醫療保險的財務保護未獲明顯進展。低收入戶和低收入邊緣戶發生醫療財務風險的原因之一是較低的衛生可支付能力，而因病致貧戶主要是大額醫療費用支出，2018年其戶均衛生資金缺口高達20960元，分別是前兩類家戶的3.7倍和4.2倍。這從一個側面反映出農村社會醫療保險的重特大疾病保障能力還很不足，為大額醫療費用患者提供財務保護的能力相對有限且提升難度較大，也凸顯了健全多層次醫療保障制度體系的重要性。

我國已經確立了構建“多層次”醫療保障體系的制度目標，應對農村社會醫療保險改善財務保護難度加大的舉措之一是促進不同醫保制度互補銜接，強化重特大疾病風險綜合保障能力。一是持續推動社會醫療保險和醫療救助協調優化，進一步提高醫療救助占政府醫療保障財政支出的比重，并拓寬保障范圍和完善支付方式，如可資助部分相對弱勢群體購買商業健康(意外)保險，適應疾病譜變化加大慢性病、特殊病門診救助力度，門診和住院救助共用年度救助限額，救助額度應與醫療費用負擔相關聯。二是要積極引導慈善醫療資源向農村地區、特別是農村相對弱勢群體的擴張。三是要促進醫療救助與其它社會救助制度的有效協同，構建既能夠保障基本醫療權益又能夠緩解醫療財務風險的綜合保障機制。