黑龍江省和山東省公眾醫保基金騙保行為的原因分析

張洪宇，康 正，張 婷，張博鍇，王海鑫，許金鵬，石 淇，劉 劍，吳群紅，田國梅

1哈爾濱醫科大學衛生管理學院社會醫學教研室，黑龍江哈爾濱，150081；2哈爾濱醫科大學附屬第四醫院核醫學科，黑龍江哈爾濱，150081

《醫療保障基金使用監督管理條例》對醫療保障基金騙保行為(以下簡稱為“醫保基金騙保行為”)進行了明確的表述，即醫療保障經辦機構、定點醫療機構、定點藥店和普通參保人5個利益相關主體，對相關醫學文書、會計憑證和電子信息等相關材料進行捏造、涂改等行為，或者虛構醫藥服務項目最終套取醫療保障基金等行為。公眾在日常生活中有意或無意存在“使用他人醫保卡就醫”或“將醫保卡用于購買不能報銷藥品外的其他物品”等違規行為[1]。由于公眾醫保基金騙保行為發生的隱蔽性，難以及時發現，若沒有及時采取干預或懲罰措施，則進一步助長他人的模仿行為，引發連鎖效應[2]。醫保基金池猶如窗戶上出現“裂縫”，不加以及時規制將直接損害所有參保人的切身利益，使社會福利遭受損失[3]。而發生醫保基金欺詐騙保行為的原因并非孤立存在，而是參保者自身因素、法律與制度因素以及信息因素等多種原因耦合作用的結果。國外對醫保騙保研究早期主要在剖析騙保原因和建立相關制度上面，到了后期主要落在識別方法的開發和創新以及進行反醫療保險欺詐的管理。國內學者的研究多從經濟學角度如利用信息不對稱理論、效益和效用的相關理論探討導致騙保行為產生的原因并從中發掘騙保行為的影響因素。現有關于醫保基金騙保行為的研究對象多集中于騙保數額較大的定點醫療機構或定點藥店等，而對于公眾這一醫保基金使用主體的行為研究較少。公眾作為醫保基金最終受益者，有必要深入剖析其騙保行為的原因，進一步推動醫保基金監管治理目標與遠景的實現，為破解醫保監管治理困境提供循證依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

考慮到公眾醫保基金騙保行為可能會存在省份差異，因此本研究選擇了在地理位置、流動人口比例、經濟發展水平上均有一定差異的黑龍江省和山東省的公眾作為研究對象。于2019年1-12月采用分層抽樣方法，在每個省隨機抽取4個市，每個市再隨機抽取2個縣(市、區)作為抽樣地區，從每個縣(市、區)隨機調查50名居民的基本信息和使用醫保基金的行為和認知等情況。共發放問卷800份，回收有效問卷739份，問卷有效回收率為92.38%。

1.2 研究方法

利用課題組設計的調查問卷進行相關數據的調研，其中調查問卷綜合利用頭腦風暴法、文獻研究法和專家咨詢等方法進行科學設計，問卷內部一致性檢驗即Cronbach's alpha為0.935，表明問卷信度較高。其中調查問卷主要包括公眾的基本信息和公眾對醫保基金騙保行為認知調查。公眾對醫保基金騙保行為認知調查主要是其對醫保基金騙保行為的判斷以及是否具有醫保基金騙保行為，設置為單選題，公眾醫保基金騙保行為的原因則采用Likert 5級評分量表，從低到高分別賦值1-5分，分數越大代表公眾越同意此原因。

1.3 統計學方法

利用Excel 2017對問卷回收的數據進行錄入和處理，采用因子分析方法對公眾騙保行為原因進行因子分析，提煉促使公眾騙保的公因子。上述統計分析過程運用SPSS 26.0操作。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次739名調查對象中，黑龍江省390人，山東省349人；女性人數略多，占比57.1%；年齡在30-60歲者占比超過60%；文化程度中本科及研究生學歷者共占比35.3%，初高中學歷者占比較多；城市和鄉鎮居民占55.9%，其余均為農村居民；家庭收入主要是8萬元以下，家庭收入小于3萬元、3-5萬元的分別占比34.0%、24.4%；婚姻狀況主要為已婚的居多，占比超過70%，未婚、離異和喪偶的分別占比 23.2%、2.8%和1.2%；95.3%的人均參加了我國的基本醫療保險，其中超過60%的人參與的是城鄉居民基本醫療保險。

2.2 調查對象使用醫保基金的行為與認知現狀

根據國家醫療保障局公布的常見醫保基金騙保行為，本研究總結了常見的7種醫保基金騙保行為類型，分別為去藥店刷醫保卡買生活用品、聯合藥店換購不能報銷的藥品、使用他人醫保卡就醫、出租醫保卡給他人使用、重復享受醫療保障待遇、使用虛假報銷單據、偽造假醫療服務票據。當個體以上7個行為都未發生時稱為無騙保行為，否則為有騙保行為。調研結果顯示，739名調查對象中有32.2%的人有過騙保行為，46.2%的調查對象認為上述7種行為都是騙保行為。其中在341名正確地認識到這7種行為屬于騙保行為的調查對象中，仍然有13.9%的調查對象存在諸如“去藥店刷醫保卡買生活用品”“聯合藥店換購不能報銷的藥品”和“出租醫保卡給他人使用”等不合規和違法行為。由此可見，公眾醫保基金騙保的認知與行為不一致，存在知法犯法的現象。見表1。

表1 調查對象醫保基金騙保行為與認知狀況 n(%)

2.3 調查對象騙保行為原因的評分及排序

通過文獻綜述，系統收集、整理了調查對象醫保基金騙保的原因，并請被調查者對上述原因進行1-5分打分，分數越高代表越認同。運用算數平均數的方法,對每個原因的打分分數計算均值，并將分數均值按照由高到低進行排序，得到的均值分數越高表示該原因越重要。從本次問題條目評分結果來看，排在前3位的原因分別是：不知道騙保行為危害嚴重(3.96分)、不知道哪些行為是騙保行為(3.89分)和騙保的懲罰力度不夠(3.89分)。見表2。

表2 調查對象醫保基金騙保行為原因的排序

2.4 調查對象騙保行為產生原因的因子分析

2.4.1 因子分析的適宜性檢驗與因子提取。KMO值為0.912>0.900，同時Bartlett檢驗χ2= 9497.097，P<0.001，表明適合進行因子分析。與此同時，因子分析結果反映出導致調查對象醫保基金騙保行為產生的各個原因間具有較強的相關性。利用主成成分法與最大方差法進行因子分析，共提取出3個特征值大于1的公因子，累積方差貢獻率為73.596%。

2.4.2 因子歸類。對上述提取出的3個公因子中各原因條目進行分析，調查結果顯示，公因子1的方差貢獻率達25.964%，是3個公因子中排名第1的公因子，對調查對象使用醫保基金騙保行為影響最大。見表3。

表3 各因子相關系數矩陣特征值

初始因子載荷矩陣中存在因子不顯著的現象，進而通過方差最大正交旋轉法做深入的分析，在公因子中，各個原因條目之間的關系更加明晰，能夠對其進行進一步的分析解釋。見表4。

表4 旋轉后的因子載荷矩陣

對公因子進行命名，公因子1包含6個條目，方差貢獻率為25.964%，反映了公眾對于醫保基金騙保行為存在認知不足，因此命名為公眾認知局限影響因子。公因子2包含5個條目，方差貢獻率為25.280%，反映公眾為了經濟利益而傾向醫保基金騙保行為的動機，命名為公眾逐利心理因子。公因子3包含5個條目，方差貢獻率為22.352%，反映了醫療保障制度本身存在的弊端和缺陷，命名為醫療保障制度不完善因子。見圖1。

圖1 公眾醫保基金騙保行為的因子分析結果

3 討論

3.1 醫保知識缺乏及對騙保危害性認知不足是公眾產生醫保基金騙保行為的關鍵原因

在因子分析結果中，公因子1“公眾認知局限影響因子”的因子貢獻率最高為25.964%，是公眾使用醫保基金發生騙保行為的首位因子。從公眾使用醫保基金發生騙保行為原因的認可程度排序看出，認同程度排在前3位的原因分別是不知道醫保基金騙保行為嚴重性、不知道哪些行為是騙保行為和騙保的懲罰力度不夠，這3個原因均在“公眾認知局限影響因子”中，表明公眾對于醫保相關知識認識不足是公眾發生騙保行為最重要的因素。公眾對醫保政策的了解并與政府進行溝通交流的首要前提是需要公眾具備對政策的“求知”意愿，醫保相關知識與公眾進行相互對接才能有益于提升公眾對醫保相關政策的知曉度[4]。公眾若沒有因購藥或就醫需求而使用醫保的機遇，則很難對醫保相關政策有所了解[5]。同時，調查結果顯示，比較了解醫保政策的公眾僅占比16.2%，認為騙保行為危害一般嚴重和不太嚴重的公眾占比達42.3%。所以公眾醫保相關知識匱乏，對醫保相關知識主動獲取的意愿有待提升。

破窗理論認為若對于不法行為保持警惕以及強烈的監管意識則能增強社會控制的作用，不法行為的發生才能有效阻止[6-7]。公眾在使用醫保基金中對于自己是否存在騙保行為以及騙保行為危害的嚴重程度等均存在認知不到位，一些群眾對騙保行為缺乏理性認知，不知道哪一些屬于騙保行為，對自己的違法行為渾然不知，也有一些公眾認為繳納保費得不到賠款損害自身利益，難以引起公眾對醫保基金遭遇蠶食的“恐懼感”和防范意識的提升。因此應該加強公眾的宣傳與教育，發揮媒體在醫保基金騙保治理中的作用。利用媒體、社區宣傳等途徑，告知公眾醫保基金騙保行為種類、特征和危害，提高公眾對醫保基金使用的正確認識，加強公眾的認知與守法意識，預防公眾醫保基金騙保行為發生。在醫保基金使用上公眾不可“無知者無畏”，樹立公眾與醫療保障制度關系正確的正確認知，提升公眾辨別騙保行為以及認識到騙保的嚴重性是打破公眾醫保基金騙保行為存在“破窗效應”的關鍵靶點。系統全面的提升公眾對醫保相關知識的認知，根本上要提升公眾主動獲取醫保知識的意愿，通過通俗易懂的方式向公眾傳遞并解讀專業性極強的醫保政策，進一步緩解信息不對稱的現狀[8]。

3.2 公眾的逐利心理是發生騙保行為的主要促使動機

公因子2為“公眾逐利心理因子”，是3個公因子中的次位因子，旋轉后的因子貢獻率為25.280%。在醫療保險制度中醫療機構、藥店和參保人或者其他個體存在“逐利”動機[9]。其中，部分騙保人員在經濟利益吸引下存在“占便宜”的心理，認為自己繳納了醫保基金，理應盡可能享受更多的醫保基金[10]。其中，公眾醫保基金騙保行為的逐利心理主要受制于醫療保障水平的影響。可見盡管基本醫療保障制度覆蓋超過95%的人群，并且醫保基金收入不斷提高，但是大多數人對當前醫保的報銷額度水平持有較低的評價，不能滿足人們對醫療保障的需求。雖然我國醫保在待遇補償方面正逐步完善，但是仍存在醫保待遇失衡、災難性疾病費用保障不足和待遇支付標準不科學的問題[11]。公眾看病就醫的經濟負擔過重會促使公眾為了獲得更多的報銷額度而騙取醫保基金。

不考慮深層次原因而一味追求監管效果只會治標不治本。為進一步化解公眾“逐利心理”，制約公眾騙保行為以達到抽薪止沸的效果，必須從源頭治理。緩解公眾看病壓力，提升醫保待遇的公平性，逐步統一基本醫保待遇,實現法定醫保待遇公平性。提升公眾待遇補償與醫保基金的相關性，促使公眾自覺合理使用與維護醫保基金，減少公眾醫保基金騙保行為的發生。已有研究表明，國家價值體系被侵蝕，表現為對金錢、意識形態、脅迫和自我的渴望。如果不改善被侵蝕的國家價值體系，欺詐控制措施可能無濟于事[12]。因此，公眾加強自身的道德感的同時還需要進一步加深公眾與醫療保障基金之間的關系，使公眾認識到醫療保障基金安全與人民群眾健康的切身利益緊密相關，以此逐步破解公眾“逐利心理”。

3.3 醫療保障制度不完善是公眾使用醫保基金“失序”的環境因素

根據公因子3醫療保障制度不完善因子，對醫保基金的監督與管理不完善、信息不對稱、價格補償機制不完善、醫療保險付費方式不科學和相關人員或機構誠信意識薄弱是公眾發生醫保基金騙保行為的重要原因。醫療保障制度不完善的原因主要蘊含在醫保運行各環節中：首先，在我國城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險中存在較大的醫療保險待遇差，進而導致醫療保險基金的運行問題，是醫保基金支付環節需要解決的難題之一[13]。其次，待遇補償環節，我國待遇保障范圍和基金支付水平需要合理制定，尤其是特殊人群中對低收入人群、因病致貧家庭等的確定上并沒有一個統一的規定，因此亟需建立健全醫療保障待遇清單制度。同時，監管環節存在多種因素冗雜導致醫保基金監管問題。這些問題是由各部門缺乏協商共治的思想、醫保信息缺乏對接、信息標準不統一、基層人員素質較低、權責分配不清、信息化隊伍不足、配套的法制規范缺乏等因素共同導致的。

上述醫保運行流程中出現的醫保制度不完善成為公眾醫保基金騙保行為的溫床，醫保基金暫時性失序和長期無序的治理往往被忽視[2]。失序環境下，更容易助長公眾醫保基金騙保行為違法之風，加重醫保基金監管的難度。為避免醫保基金“失序”現象的發生，對醫保基金騙保問題的治理要從內因出發，進行源頭治理。包括建立和完善合理科學的醫療保險支付方式，避免或減少第三方支付引發的道德風險；減少城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險之間的待遇差距；將更多弱勢群體納入醫療保障制度之中，縮小報銷比例與實際補償比例之間的差距，提高總體保障水平；完善醫療保險制度設計，健全價格補償機制，防止醫療機構和醫務人員誘導需求等。最主要的是明確醫保制度理念的目標，設立醫療保障公平、可持續的制度觀念，逐步擴大統籌范圍、謀求更高層次的公平、提升醫療保障基金的運行效率為制度目標[14]。完善醫療保障制度和機制設計，創造公眾使用醫保基金良好有序的環境。同時破窗理論作為一種規定性政策，只有在它實際影響人們的信仰的程度上才是有效的[15]。因此，合理使用醫保基金并自覺維護醫保基金安全的主觀信念與道德感是需要政府協同醫保局、衛生健康委、公安局等各個醫保相關治理主體共同去行動協調并調動起來的，為公眾營造誠信、有序的環境，以促進公眾自覺合法合規使用醫保基金。