中藥復方治療兒童流行性感冒療效與安全性的Meta分析及試驗序貫分析

武攀， 王雪峰， 周玉海， 黃廷岳

流行性感冒(簡稱流感)為急性呼吸道傳染病之一，多起病急驟，常有呼吸道及消化道表現，嬰幼兒臨床表現常不典型[1]，兒童是流感的高發人群及重癥病例的高危人群，且傳播迅速，大范圍暴發流行會引起巨大的社會和經濟負擔[2-3]。流感與祖國醫學中的“時行感冒”最為相似。從《傷寒論》誕生，到近年來中醫中藥防治重大呼吸道傳染病的臨床實踐，充分證明中醫中藥在長期的防治傳染性疾病方面具有獨特的作用與優勢[4]。為降低致死率，減少重癥發生率，2020年國家衛生健康委、國家中醫藥管理局發布了流感的診療指南，將流感從輕癥、重癥、恢復期不同時期進行辨證論治[5-6]，在臨床取得較好療效。本研究通過檢索臨床中藥復方治療兒童流感的相關隨機對照試驗，采用Meta分析其評價臨床療效和安全性，并采用試驗序貫分析(trial sequential analysis,TSA)探究期望樣本值及Meta分析結果可靠性，以期為臨床應用中成藥治療兒童流感提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 兩位研究者同時采用電子檢索方式，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Cochrane library、Embase等六大中英文數據庫，檢索時間限制為近十年(2012年1月至2022年6月)。中文檢索詞為“流行性感冒”“流感”“中醫藥”“中醫”“中草藥”“時行感冒”“風溫”“瘟疫”，英文檢索詞為“influenza,human”“influenza”“Flu,human”“Grippe”“traditional Chinese medicine”“Zhong Yi Xue”“Chinese Traditional Medicine”“formula”“decoction”。選擇主題詞聯合自由詞的策略進行檢索。

1.2 文獻納入標準 (1)研究類型：隨機對照試驗，研究對象分組提及隨機兩字的文獻均予以納入，無論文中是否提及盲法及分配隱藏；(2)納入文獻語種為中文或英文；(3)研究對象：需明確診斷為“流行性感冒”，患者年齡需<18周歲，性別、種族及病例來源不受限制；(4)干預措施：試驗組以中藥復方單用或與西藥聯用為干預措施，對照組以干預組同一西藥為干預措施；(5)觀察指標：納入試驗結局指標需包含臨床療效、中醫證候積分、不良反應發生率、臨床癥狀緩解等指標。

1.3 文獻排除標準 (1)署名為同一作者或來自于同一單位的實質內容重復的文獻；(2)試驗組以中成藥為干預措施；(3)系統綜述、驗案、學位論文、會議論文及動物實驗；(4)無法獲取全文或數據不全等無法提取數據的文獻。

1.4 文獻篩選及數據提取 使用EndNote 20軟件對檢索導入的文獻按照納排標準進行整理篩選，2位研究者單獨對納入文獻進行獨立的質量評價和資料提取，再對所提內容進行交叉和核對，若出現意見不統一時則討論解決，仍不能解決可咨詢專業人員。

1.5 方法學質量評價 采用Cochrane Handbook 5.0.2文獻評價標準進行，包括有無隨機序列產生方法的描述、是否進行分配隱藏的實施、是否對研究者和受試者施盲、有無對研究結局的評價設盲、結局數據是否完整、研究結果是否有選擇性報告及其他風險偏倚等。針對上述問題，對納入文獻做出高風險、低風險、不確定風險不同級別的判斷。2位研究者獨立閱讀納入文獻全文并進行質量評價，評估過程中若遇分歧，則咨詢第3位研究者。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。二分類變量采用相對危險度(RR)為合并效應量，連續變量則采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)表示結局效應量，兩者均計算95%CI。若各研究結果間(P≥0.1，I2≤50%)異質性在可接受范圍之內，則采用固定效應模型進行分析；若各研究結果間(P<0.1，I2>50%)異質性不在可接受范圍內，則采用隨機效應模型進行分析。繪制漏斗圖分析是否存在發表偏倚。采用TSA 0.9.5.10軟件對臨床總有效率進行試驗序貫分析。

2 結果

2.1 檢索結果 共獲得文獻4 088篇，重復文獻2 491篇，去重后文獻1 602篇，閱讀題目摘要后按納排標準初篩后獲得文獻46篇，閱讀全文復篩后最終納入文獻11篇[7-17]，涉及患者3 232例。具體篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入文獻的基本特征 納入的11篇隨機對照試驗文獻均為國內文獻，發表時間為2017～2021年，共涉及患者3 232例，具體情況見表1。

表1 納入文獻特征

2.3 文獻質量評價 共納入11篇文獻，方法學質量評價見圖2。本研究采用Cochrane Handbook 5.0.2評價納入文獻方法學質量，結果如下：(1)選擇偏倚：隨機序列的產生方面，共5項研究明確描述分組方法，其中4項研究[7-8,12,17]采用隨機數字表法，楊晨曦[16]研究則采用單盲隨機抽樣法，評為低風險，剩余6篇文獻均只描述“隨機”，評為不確定風險；分配隱藏方面，所有研究均未描述是否實施分配隱藏，評為不確定風險；(2)實施偏倚：所有試驗均未描述是否實施雙盲，但由于中藥復方與對照組干預措施西藥口服劑型差別較大，評價為高風險；(3)測量偏倚：所有試驗均未第三方參與結果評價，但在試驗設計中均有明確結局評價指標及測量方法，評為低風險；(4)隨訪偏倚：所有試驗均未報告失訪病例，且前后結局指標中病例數描述相符，評為低風險；(5)報告偏倚：所有試驗均未描述臨床試驗注冊相關報告，評為不確定風險；(6)其他偏倚：劉菁[7]的試驗方法描述檢測受試者前后實驗室指標，但結果未見報道，劉曉光[14]的試驗未如方法學描述記錄不良反應數據，故2項研究評為高風險，其余9項研究無明顯其他偏倚，故評為低風險。

圖2 納入研究的偏倚風險分析

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率 10項研究[7-12,14-17]報告臨床總有效率。異質性檢驗結果:Chi2=11.08，P=0.27>0.1，I2=19%<50%，選用固定效應模型分析，結果顯示RR=1.25，95%CI(1.22，1.30)，Z=13.83，P<0.000 01，差異有統計學意義，試驗組總有效率仍高于對照組，見圖3。綜合分析結果可得知，中藥復方治療兒童流感確有療效。

圖3 總有效率森林圖

2.4.2 不良反應發生率 共有7項研究[7-9,11-13,15]描述了不良反應發生率。異質性檢驗結果：Chi2=6.45，P=0.17>0.1，I2=38%<50%，采用固定效應模型合并效應量。結果顯示：RR=0.66，95%CI(0.47,0.94)，Z=2.29，P=0.02，菱形位于試驗組一側，試驗組不良反應發生率低于對照組，提示中藥復方治療兒童流感不良反應較少，安全性更高。見圖4。

圖4 不良反應發生率森林圖

2.4.3 癥狀緩解時間 兒童流感的主要臨床癥狀有高熱、咽紅腫痛、鼻塞流涕、咳嗽等，故本研究對臨床癥狀緩解時間進行Meta分析，分為三個亞組，共納入4篇文獻[7-8,13,15]。各研究間存在異質性，故采用隨機效應模型分析。結果顯示，三大臨床癥狀緩解時間試驗組均優于對照組[MD=-1.68，95%CI(-2.18，-1.19)，Z=6.72，P<0.000 01][MD=-1.66，95%CI(-2.30，-1.02)，Z=5.07，P<0.000 01][MD=-4.53，95%CI(-7.62，-1.44)，Z=2.87，P=0.004]，提示在快速緩解臨床癥狀方面，中藥復方仍有較大優勢[MD=-2.62，95%CI(-3.88，-1.36)，Z=4.08，P<0.000 1]，兩組存在統計學差異。見圖5。

2.4.4 中醫證候積分 2項研究[13,17]報告了中醫證候積分。異質性檢驗結果顯示：Chi2=14.07，P=0.000 2<0.1，I2=93%>50%，采用隨機效應模型分析。結果顯示，菱形位于試驗組一側，提示治療后對照組中醫證候積分高于試驗組[MD=-2.17，95%CI(-4.35，0.02)，Z=1.95，P=0.05<0.1]，中藥復方治療兒童流感相較于對照組而言具有優勢。見圖6。

2.5 發表偏倚分析 基于報告總有效率指標的研究繪制倒漏斗圖，觀察發表偏倚。圖形提示各研究于無效線兩側不對稱分布，可能因有陰性結果的研究未報道而導致存在一定的發表偏倚。見圖7。其余指標涉及的研究數量較少，未做倒漏斗圖進行分析。

圖5 臨床癥狀緩解時間森林圖

圖6 中醫證候積分森林圖

圖7 總有效率發表偏倚

2.6 試驗序貫分析 對結局指標總有效率進行TSA，設定Ⅰ類錯誤概率(α=0.05)、Ⅱ類錯誤的概率(β=0.2)，由Meta分析的結果設置試驗組、對照組陽性事件發生率分別為93.17%、74.24%，見圖8。

第2個研究納入時樣本量已越過傳統界值和TSA界值，提前得到肯定結論，與上述Meta分析結果一致，第3個研究納入時樣本量超過期望樣本量(148例)。因此可以認為，中藥復方治療兒童流感療效良好，且證據可靠。累計的病例數達到期望信息量，類似的臨床試驗可推測已達到理想數量。

圖8 有效率TSA

3 討論

兒童流感較成人更為復雜且傳變迅速。目前西醫預防以接種流感疫苗為主，治療則采用奧司他韋等抗病毒藥物并結合解熱鎮痛抗炎藥對癥治療。但由于流感病毒亞型眾多，疫苗預防效果有效，并且隨著抗流感病毒藥物的廣泛使用，不良反應及耐藥問題也愈發嚴重。因此針對兒童流感的防治已成為國內外研究的熱點。近年來國內外多位學者運用現代生物學技術進行多學科、多水平、廣泛而深入地研究中藥及其復方的抗流感病毒作用機制及其有效成分，更好地闡述中藥及其復方的多成分、多靶點作用，為中藥及其復方更加準確、有效、安全地應用于臨床提供科學的依據。關于中藥復方治療兒童流感的研究逐年增多，但仍缺乏系統評價，一定程度上影響了中藥復方療效確切及不良反應少這一結論的可信度。

本研究系統評價了中藥復方治療兒童流感的臨床療效與安全性。通過對納入的11篇中藥復方治療兒童流感的隨機對照試驗文章進行分析發現：(1)在臨床總有效率方面，結果顯示中藥復方治療兒童流感療效優于磷酸奧司他韋、利巴韋林、帕拉米韋等抗病毒藥，且納入試驗間異質性較低，與控制對照組干預措施為單純西藥有關，排除其余中成藥的干擾；(2)不良反應方面，納入的11項研究中有4項未描述不良反應，剩余7項研究進行Meta分析后顯示中藥復方治療兒童流感不良反應較對照組降低，差異具有統計學意義，提示了中藥復方的安全性；(3)在癥狀緩解時間方面，納入研究均顯示中藥復方在快速緩解相關臨床癥狀中優于對照組，朱建東等[12]的研究描述基線相同的情況下，服藥后24、48、72 h試驗組與對照組均能降低體溫，且試驗組熱峰低于對照組(P<0.05)，證實了中藥復方在快速降溫方面的優勢。

通過對臨床總有效率進行試驗序貫分析顯示，在第2個研究納入時，樣本量同時穿過了傳統界值與TSA界值，提示消除隨機誤差之后仍舊肯定該Meta分析結果，證實了Meta分析結果的可靠性。且在納入第3個研究時，穿過即期望樣本量，提示類似的臨床試驗已達到期望值。

本研究存在一定的局限性：(1)多數試驗在方法學設計上仍有缺陷，如隨機方法的描述、是否實施盲法、分配隱藏、是否進行試驗注冊等，嚴重影響結果的真實性。(2)納入所有文獻均為陽性結果，一定程度上導致了發表偏倚，漏斗圖提示存在發表偏倚，可能有陰性結果未發表，過分夸張治療效應量。(3)關于中藥復方的研究需要相關質量控制手段，如高效液相指紋圖譜等，此次納入文獻均未提及。(4)口服藥物相關臨床試驗應進行肝腎功、血尿便常規等前后安全性檢查，但此次納入的11篇研究均未提及，因此對于該結論的推廣應保有謹慎態度。(5)本次研究主要對象為中藥復方，納入了包括自制協定方、麻杏石甘湯、銀翹散、柴葛解肌湯在內的多種方劑，雖均有療效，但臨床仍需辨證論治。