社區居家養老“上門護理”服務探究

王越穎

摘要：社區居家養老作為一種新型養老模式，需要政府引導、社會參與、社區服務、家庭配合，其核心是融社區上門護理服務于居家之中，滿足老齡群體的身心需求。當前我國社區居家養老上門護理服務已有相關政策支持，但其發展相對緩慢，而且在實施過程中暴露出眾多問題。文章從五個方面對社區居家養老存在的問題加以分析，在找出根源的前提下提出可行性措施以促進社區居家養老模式推廣，為人口老齡化和養老問題提供有效解決途徑。

關鍵詞：社區居家養老；上門護理；服務

當前，人口老齡化問題突出，加之廣泛的人口流動和家庭結構核心化，傳統家庭養老模式服務功能不斷弱化；而機構養老因費用、設施和社會隔離等方面的缺陷，受眾較少，養老的迫切需求難以滿足。因此，以家庭為單位的社區居家“上門護理”養老模式應運而生。

“上門護理”指專門的社區居家養老服務人員匯聚起來，以組織為單位為老年人提供起居照料、護理醫療等服務，以解決其難以出門或不愿出門的問題。中國老齡科學研究中心指出，社區居家老人急需“上門護理”這種人性化服務。這種模式可以滿足老年人不出家門并享受專業、細致的養老服務需求，既可以提高幸福指數，還可提高家庭與社區資源利用率，使資源得到最大化利用，從而緩解政府壓力。上門護理將“居家”、“養老”、“醫養”相結合，把一條龍服務送到家庭，精準養老，讓社區居家高齡老人在享受高效便捷的護理服務同時，減少醫療花費，無需出門便能解決專業護理問題。

當前我國已有上門護理服務，但總體來看尚處于初步探索階段，未形成成熟的模式。隨著經濟不斷發展，老年人對生活品質也提出了更高的要求，社區居家“上門護理”養老服務供需差距日益擴大，完善的居家養老服務模式亟需構建。

一、社區居家養老“上門護理”服務的現狀分析

（一）社區居家養老“上門護理”服務發展現狀

當前，醫療服務水平在全世界廣泛提高，養老觀念也不再局限，“上門護理”這項服務并非起步，美國、日本、英國等一些國家已經有了相對完備的配套政策和較為齊全的軟硬件設施。但是我國社區上門護理服務發展相對緩慢，上海、深圳、杭州等城市汲取了部分國外經驗，但本土化還未做到完善，其他城市還未或尚在接觸，但也需結合國情推廣。例如對社區居家養老存在認識偏差和不信任，資金投入不足且來源不穩定，社區獨立性與自治程度低，專業服務團隊的缺失以及內外監督機制的不健全等等都是目前需要解決的硬性問題。由此可見，我國在社區居家養老提供上門服務這方面存在著認知、資金、內容、監督機制等缺陷，需要加以改進，真正做到“家庭養老為基，社區養老為依，機構養老為補”，讓社區居家養老覆蓋到每家每戶，讓這一民生工程惠及普通百姓。

（二）社區居家養老“上門護理”服務相關政策梳理

2008 年全國老齡辦、發改委等十個部門聯合下發的《關于全面推進居家養老服務工作的意見》中指出，居家養老服務是指政府和社會力量以社區為依托，以家庭為單位載體，通過提供起居照料和精神安慰等綜合專業的上門服務，滿足當下老年人的養老需求。傳統家庭養老和機構養老各有優勢與不足，針對性地加以整合，有助于取長補短。《關于加快發展養老服務業的若干意見》（2013）對加快探索社區居家養老新模式十分重視?！吨泄仓醒雵鴦赵宏P于深化醫藥衛生體制改革的意見》（2009）中明確指出推行醫生多點執業，雖然具體政策不夠明確，但不失為一個良好的開端。但由于部分醫院資源不足，不滿足護士外出多點執業的條件，而且目前國內并沒有專門專業從事上門護理服務的工作人員，人才極度緊缺。與此同時，上門護理服務并未形成規范化制度化的收費標準、服務內容，服務質量和行業標準不明，政府的監管難度不小。種種細節問題使得該項服務進展緩慢甚至停滯不前。

二、社區居家養老“上門護理”服務存在問題的原因

（一）對社區居家養老存在認知偏差和不信任

雖然政府出臺了許多有關社區居家養老政策，但是由于宣傳不到位等原因，社區老人認知欠缺，政策了解模糊，警惕戒備心較重，老人、家屬和社區配合度低，居家養老服務進展緩慢艱難。另外，當前社區衛生服務中心主要提供生活護理、基礎護理等護理服務。但當前的形勢已經出現了變化，居家養老人數增加，老人需求更加多樣化，基礎護理難以滿足當下需求，心理護理、用藥護理及危急重癥等專科護理需求量劇增。目前社區衛生服務中心難以提供完備服務，設備不足、專業人員緊缺、專業知識和臨床經驗較少，老年人對此感到不信任，不愿投入資金到自己認為不夠完善的養老服務中，即使養老問題迫在眉睫，也寧愿遵循傳統的養老模式，社區居家養老“上門護理”服務認可度和接受率較低。

（二）資金投入不足且來源不穩定

居家養老“上門護理”服務想要在社區開展，必須有充足的經費支持。這部分經費主要來自個人收費、政府劃撥以及社會捐贈三種渠道。當前，政府劃撥數額遠不及人口老齡化增長速度，社會捐贈也只是杯水車薪，無法從根源上解決資金短缺困境，個人收費還是占據主力。資金短缺一方面導致資源及設備的不完善，硬件設施不達標；另一方面導致居家養老服務“上門護理”服務團隊工資水平低下，服務團隊積極性降低；并且導致老年人購買“上門護理”服務所需投入增加，這對于經濟條件較差或一般的家庭來講確實是一筆不小的開銷。個人承擔的費用比重過大，致使很多家庭望而卻步。“上門護理”服務的對象只能限于部分經濟條件不錯的老人，無法滿足絕大部分老人的需要，大多數普通人家想要享受這項服務難度較大，僅限于“上層服務”的情況比較普遍，費用成了最大的絆腳石，這嚴重制約社區居家養老“上門護理”服務發展。

（三）社區獨立性與自治程度低

在居家養老服務體系中，政府應該扮演一個“守夜人”的角色，服務而不是“掌舵”，主要發揮引導、協助作用，為社區獨立自主開展服務提供政策支持，掃平道路阻礙，保障正向透明。但據調查發現，政府現如今對該領域插手較多，管理“度”尚未達到最優和平衡，出現大包大攬趨勢，致使社區獨立性較低，無法自主自治，以完成政府要求任務為準，將自己放在次要位置，責任感不足，出現懶、怠、倦現象，社區內提供的服務設施也不能充分良好利用，造成資源浪費。在和部分工作人員交談后，他們表示，政府對此規定了硬性指標，社區必須要在規定時間完成規定的任務量，政績效應廣泛存在于社區，他們無暇顧及更為細致的規劃與考量，只能以完成任務為首要目標，再考慮質量，但往往完成首要目標已經占據了大部分時間和精力，留給細化精化的時間空間少之又少。在這種情況下，“上門護理”服務的開展遇到的阻力相對較大，政府的干預使得社區在資金方面就難以保證。而“上門護理”所需投入大，要求高，專業度高，社區沒有足夠的獨立性和自治性，很難在政府宏觀大包大攬的情況下提升微觀“上門護理”服務的質量，從而使“上門護理”服務推廣遭遇瓶頸。

（四）專業服務團隊缺失

縱觀社區居家養老服務人員，其構成可以歸納為三個層面：一是居委會工作人員；二是專職服務人員；三是大學生志愿者。對于專職服務人員來說，一般為公開招聘，招聘人員多為女性，全職工資在2000元上下浮動，非正式員工無社保，且需隨叫隨到。由此我們可以看出，從事居家養老“上門護理”服務并非優選：工資水平低、承擔責任大，還需保持崇高的服務奉獻精神，這對于為生計奔波的普通人來說條件太過苛刻，致使該行業流動性高，吸引力不大。對于志愿者來說，絕大多數未接受過正式的崗前培訓，在專業知識和技能方面較為缺乏，工作效果不佳。《廣州市社區衛生家庭病床服務管理規范（試行）》對執業范圍有明文規定：提供家庭病床服務需取得法定執業資格，并且擁有醫療機構5年以上工作經歷。滿足條件者不僅要醫學理論和實操能力兼備，還需要有極強的心理素質和應變能力。只有專業知識、實踐能力和職業素養同時滿足，才能達標。顯然，當前絕大多數社區所提供的“上門護理”服務是不達標的。這對于社區居家“上門護理”服務的推廣無疑是不利的。

（五）內外監督機制不健全

社區在開展社區居家養老“上門護理”服務，曾提出過將“志愿者非無償”理念貫穿于志愿者招募中來，這樣有助于提高服務人員的積極性，有利于志愿服務人員流動的有序性，為社區注入活水，進而提升該行業的社會吸引力。但實踐中，該理念并未很好地貫徹實行，原因在于策劃運行非專業非正式、監督制度不夠嚴謹健全。此外，服務人員在做上門護理服務時存在一定風險。從招聘要求和應聘情況統計來看，從事護理工作絕大部分是女性，而女性在上門護理時，因所處區域較為私密封閉，工作存在著不確定性和不安全性因素，處于弱勢的女性群體通常面臨著難以預知的安全風險。而且在護理途中，有極大的概率會遇到需要進行急救護理操作的情況。如遇到緊急的過敏反應、休克反應、變態反應等一系列突發狀況，不能冷靜正確及時處理可能會增加醫療風險。而當前我國對這一類型風險的監督機制還不夠健全，對于責任認定還存在一定的模糊性，一旦發生此類事件，可能出現家屬鬧事、負責人推諉扯皮等現象，不利于養老問題的妥善解決，社會穩定存在風險。

三、針對社區居家養老“上門護理”服務存在問題的對策建議

（一）加大宣傳力度

一項政策是否有效且被接受，宣傳工作是必不可少的，除了要加強宣傳意識之外，還要創新宣傳方式。老年人具有行動不便、部分文化程度低、新觀念新服務接受難度大等特點，所以在方式方法上需要仔細斟酌。比如將傳統櫥窗宣傳和上門宣傳相結合，做到政策先于行動，為行動的貫徹落實鋪平道路，奠定根基；上門宣傳宜采用一對一交流懇談的形式進行，曉之以情、動之以理，以真誠換信任，切不可為完成任務簡單粗暴，更不可命令式要求。同時，應從老年人主體入手，增強其對于居家養老模式的需求感，讓更多老年人看到社區居家養老服務的優越性，彌補其獨自在家孤獨的缺陷，解決其子女顧忌不暇的困境，鼓勵其主動融入社區大家庭。這樣一來，老年人對這一養老模式的信任度增加了，顧慮減少了，認同感也就提升了。

（二）擴寬資金來源

社區居家養老涉及我國民生，不僅關系到社區，更關系到政府與全社會的發展進程。首先，政府作為主導作用的發揮者，完善健全的經費資助機制必不可少，財政預算要做精做細，保證財政支持穩定；另外，服務購買也可納入考慮范圍之內。其次，商業手段整合社會資源也是有效的措施，民間組織與社會力量作為民生工程的極大助力者參與其中，比如投資建立居家養老服務中心，加強多領域合作，旅游業、食品業、房地產、保險公司等均可作為合作對象，優化社會化養老服務同時，提高社會效益，實現多贏。社會力量的參與將會大大緩解社區資金不足的困境，從而提高“上門護理”服務的軟硬件設施條件，讓其更具備專業性和可信度。

（三）發揮社區能動性

起居照料、緊急救護是居家養老“上門護理”服務的基礎，但也要重視精神疏導等方面。社區應對此進行詳細策劃，因地制宜，讓老年人擺脫孤獨年老的憂郁，積極快樂地融入社區大家庭。如社區內組建黃梅戲隊、老年健身隊、棋類培訓、唱歌培訓、舞蹈培訓、心理疏導培訓等專業培訓，提升上門護理服務人員的特長和專業能力，以便在提供服務時，與老人進行心靈的溝通、生活的娛樂放松等等，從而緩解老年人內心的孤寂，滿足其精神需求。此外，提升組織能力和自主性是社區在投資建設方面應考慮的內容，社區養老服務中心應承擔起相應責任，自主獨立籌劃系列工作和活動，科學良好地進行組織，及時為老年人配置基礎服務設施，摒棄“面子工程”和“應付觀念”，遵循老年人意愿，優化娛樂休閑場所，切不可踏入“政績效應”丟掉社區居家養老服務的初心。

（四）建設專業隊伍

居家養老“上門護理”服務團隊的業務專業性與老年人晚年生活質量成正比。提高工作人員的工作效率，要合理調整人員的配置，并且拓寬其服務面，最大限度地滿足老年人的養老需求。促進養老事業發展，專業化隊伍的建設必不可少。首先要從競聘選拔制度入手，嚴格準入條件，細化招聘要求，把好“入口”關，使社區崗位、人員職級等管理體制化。其次需要通過宣傳，增加崗位吸引力，如提高工資待遇、完善社會保障、發放補貼等。另外需要高校與政府合作，高校提供專業化培養，政府把關社區養老服務部門，二者共建對接，使養老服務人員的專業化水平再上新臺階。

（五）完善監管體系

居家養老服務可持續發展需要有健全的監管體系加持。沒有監管，容易滋生腐敗。因此，政府部門要完善居家養老“上門護理”服務考核標準和監督機制。監督需要與時俱進，緊跟時代步伐，利用科學技術優勢，提升效率。隨著互聯網的普及，互聯網+上門護理服務成為平臺新寵，監管依靠大數據分析，真實可靠，方便快捷，同時要公開平臺流程、條款及相應的法律規范，做到公正透明。通過大數據分析，對服務人員的任職資質和護理對象的基本信息有把控，同時出臺相應法律條款對醫療隱患和糾紛加以說明，保障社區衛生服務中心、上門護理服務者以及享受服務的居家老人三方的權利義務。這樣一來，權利有保障，過程很透明，真正做到陽光服務、法治服務、人性化服務。

四、結語

社區居家養老“上門護理”服務模式除了以上方向外，還可以從多角度進行拓展，在專業招聘手段以外，閑置醫療資源也可充分利用，給帶病老人看病治病。近些年來，醫養結合發展迅猛，很多省市先行試點，取得了不錯的成績，各方反饋良好，政府也出臺了相關政策鼓勵其長期發展。社區居家養老“上門護理”服務模式也可借鑒醫養結合相關理念，將生活照料、疾病治療、康復護理、疾病治療、精神慰藉等集于一體，幫助老人正常生活、自立生活、健康生活、快樂生活，真正提高其幸福指數。由此可見，社區居家養老“上門護理”服務模式無論從實用性還是前景性，都是值得關注重視的，需進一步擴展推進，在相關政策制度、人員水平、監管控制、服務標準、社區能動性和自治性建設、宣傳覆蓋、資金投入等各個方面加以完善。

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【作者單位：燕山大學文法學院（公共管理學院）】