基于濁毒理論辨治難治性痛風

楊家熙，寇秋愛

1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091

痛風是因體內嘌呤代謝紊亂，血尿酸水平升高，致尿酸鹽沉積在關節及其周圍組織而引起局部炎癥反應和組織破壞，表現為關節紅、腫、熱、痛、功能障礙。隨著現代醫學對病理機制認識的逐步加深，痛風不再被等同于痛風性關節炎，而是一個連續的病理性過程，關節、血管、心臟、腎臟等多個系統在痛風發展過程中都可能累及。西醫治療包括在急性發作期使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素等，慢性期使用促進尿酸排泄、抑制尿酸合成等藥物。但部分患者血尿酸仍持續在較高水平（≥360 μmol/L），經規范化治療后仍發作≥2次/年，存在多發性和/或進展性痛風石。出現以上三方面表現之一的可被定義為難治性痛風（refractory gout，RG）。相較普通痛風，RG具有病程長、關節炎反復發作、多關節受累、常規治療效果不佳等特點。目前，西醫治療RG尚未形成統一方案，其診療現狀不容樂觀。中醫辨證論治可發揮優勢和特色，但存在辨證分型紛亂繁雜、治療方案不統一等問題，亟待補充和完善。筆者結合多年臨床經驗，認為“濁毒”是RG病機之要，RG之“難”重在血濁之難化、毒熱之難清，而脾虛是釀生濁毒之源，基于濁毒理論分期辨治，能有效控制RG病情進展。茲通過對濁毒理論進行梳理和闡發，探討血濁、毒熱、脾虛與RG關系，以期豐富濁毒理論在痛風治療中的應用，為中醫辨治提供參考。

1 濁毒是難治性痛風病機關鍵

盡管按目前的中醫證候標準，痛風可分為濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。但目前痛風的病因病機和辨證分型仍存在較大爭議。隨著現代中醫病證結合診療理念廣泛用于臨床，已有不少學者指出，痛風雖屬“痹證”范疇，但所表現的驟然起病、紅腫痛劇、關節結構損壞非一般風寒濕熱之邪可致。國醫大師朱良春首提“濁瘀痹”為痛風病名，認為其發病機理為痰濕阻于血脈，與血相結為濁瘀，導致關節腫痛、結節、畸形甚至破潰；王琦院士也認為，痛風病機為患者自身體質偏頗，導致濁毒痹阻筋脈骨節，而非風寒濕邪外襲所致。RG由痛風反復發作、病情持續活動、遷延不愈發展而來，故大多數醫家認為其病機更為復雜，呈現虛實夾雜之象。如鐘琴等認為，其本質在于肝、脾、腎功能失調，痰、毒、瘀互結，阻滯關節為標；張炳厚教授認為，RG涉及濕熱、熱毒、血瘀、濁毒等病理因素，根本原因是脾腎虧虛。可見，濁毒理論在痛風的病機學研究中占有一席之地。

1.1 血濁之難化

“濁”具有其獨立的生理病理特點。《素問·陰陽應象大論篇》指出“濁陰”與“清陽”對立，“清陽為天，濁陰為地……清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”，《靈樞·經水》有“血之清濁，氣之多少……皆有大數”，《靈樞·逆順肥瘦》“此肥人也……其血黑以濁，其氣澀以遲，其為人也，貪于取與”。可見，血濁在生理狀態下是具有濡養作用的精微物質，若積聚過量，雜糅蘊結，即產生有害的病理之濁而反損人體。后世醫家對“血濁”理論多有闡發，《格致余論》提出“痛風者，大率因血受熱已自沸騰，其后……污濁凝滯，所以作痛”，《醫學正傳》有“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。痰濕瘀血皆屬血濁范疇，行于脈中，患者可無明顯癥狀表現；若累積日久，氣血凝澀不通，筋脈痹阻，蘊于肌肉骨節則表現為關節腫脹疼痛，難以消解，且易釀生毒熱之邪。有學者提出，濁邪與現代諸多代謝性疾病關系密切，機體各種代謝產物蓄積脈絡，超過血液自清自潔能力則變生血濁。高尿酸血癥目前已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病，是導致痛風的直接原因。RG之所以表現為病程纏綿、尿酸難降，是因升高的血尿酸作為“血濁”之一，具有稠厚黏膩、膠著難祛之性，蘊積體內。

1.2 毒熱之難清

“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也”（《重廣補注黃帝內經素問》），“毒，邪氣蘊結不解之謂”（《金匱要略心典》），毒邪可由其他致病因素蓄積轉化而來，性暴烈難解。若血中痰、濕、瘀等濁邪久蘊不祛，潛伏積聚，毒邪乃變化而生。毒易化熱，毒熱夾雜，則邪氣更盛，酷烈頑固，所謂“毒者，火邪之盛也”（《成方便讀》）。王永炎院士亦根據多年臨床經驗提出“毒常蘊熱，熱為火之漸，火為熱之極，毒為火之聚”的觀點。毒熱邪氣入里走竄，易攻沖脈絡，腐筋蝕骨。濁毒蘊結，積聚成石則難以化解。《中藏經》“癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”，《諸病源候論》“熱毒氣從臟腑而出，循于經絡，攻于手足，故手足指皆腫赤焮痛”“其熱毒作者，亦無正頭，但急腫，久不消，熱氣結盛，壅則為膿”，皆謂毒熱之性迅猛劇烈，與RG急性發作時多關節受累、關節紅腫痛劇，以及后期痛風石形成、骨質侵蝕的特點相吻合。現代醫學認為，痛風與患者體內升高的血尿酸在關節滑液及其他組織中形成尿酸鈉結晶，激活免疫細胞并釋放大量炎癥介質和細胞因子，誘發炎癥反應有關；若控制不佳，急性炎癥反復發作會頻繁加重，進一步導致慢性炎癥反應，造成關節損壞，形成RG。研究認為，中醫“毒邪”致病與諸多促炎因子的釋放、氧化應激、組織損傷、免疫細胞功能失調等復雜的病理過程有關，在疑難疾病的發病過程中具有重要地位和特殊意義。

2 脾虛是濁毒釀生之源

目前，痛風的中醫治療一般按急性發作期和慢性間歇期分期論治。路志正教授提出脾胃失調是慢性痛風發病和反復不愈的關鍵因素，治脾胃是痛風的治本之道。脾虛導致濕濁內阻是間歇期痛風發病的基礎，健運脾胃能有效降低尿酸水平、減少痛風反復發作。臨床上，RG患者多可見舌體胖大、有齒痕的脾虛征象，且常合并代謝綜合征，并發高血糖、高脂血癥等，更易出現感染。研究表明，痛風患者存在腸道菌群結構及功能紊亂，進而引起消化、免疫、內分泌等系統異常。所謂“百病皆由脾胃衰而生”（《脾胃論》），血濁與毒熱是RG重要病理因素，其化生之源皆在中焦脾胃。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，水谷精微生成之所，具有升清降濁功能。“脾氣不轉，胃中為濁，榮衛不通，血凝不流”（《傷寒論·辨脈法》），指出濁邪的生成與脾胃有關。又“腸胃為市，以其無物不有，而谷為最多……故五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病生焉”（《丹溪心法》），闡明毒邪亦與脾胃直接相關。飲食不節、過食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾虛失運，水谷精微不化，則生痰濕濁邪，積聚日久釀毒化熱。“淫氣肌絕，痹聚在脾，諸痹不已，亦益內也”（《素問·痹論篇》），痹久不愈，濁毒蘊結，頑固膠著，阻滯經絡關節同時亦可內損臟腑，耗氣傷正，阻礙氣機運化，從而加重脾虛。因虛致實，因實致虛，脾虛、血濁、毒熱三者互為影響，相互化生，推動痛風從無癥狀高尿酸血癥期發展到急、慢性痛風性關節炎發作，最終導致RG。

3 立足濁毒，分期辨治

RG病程纏綿，反復波動，可按其臨床表現分為急性發作期和慢性間歇期。急性期以血濁內蘊，醞釀成毒化熱，攻沖關節為主要病機，應清泄化濁、通利解毒為要。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》有“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，然須中病即止，顧護脾胃，待關節之濁毒漸消，病情進入慢性間歇期，則著重截斷濁毒化生之源，健脾助運，調暢氣機，防止復發。

3.1 急性發作期——解毒泄濁、逐瘀通痹

血濁毒熱頑固難祛，皆因“氣騰血沸，清化為濁，老痰宿飲，膠固雜糅”（《格致余論》）、“痹久必有濁痰敗血瘀滯經絡”（《類證治裁》），治當以解毒泄濁為主，同時注重“給邪以出路”，利尿降濁，活血逐瘀。

四妙勇安湯是清熱解毒經典方。自擬二金湯源自四妙勇安湯（金銀花、玄參、當歸、甘草）加味：金銀花、海金沙、牡丹皮、當歸、玄參、薏苡仁、土大黃、土茯苓、金錢草、滑石、紅花、川牛膝、赤小豆、黨參、甘草。方中金銀花、海金沙為君藥，尤其金銀花“以清熱解毒見長”“主治寒熱身腫”（《名醫別錄》），且“解毒去膿，瀉中有補”（《本經逢原》）；海金沙利濕排濁解毒，主治“濕熱腫滿，解熱毒氣”（《本草綱目》）；配玄參、牡丹皮、當歸、川牛膝清熱解毒、逐瘀通經；薏苡仁、土茯苓、土大黃解毒消腫降濁、通利關節，且土茯苓能“利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒”（《本草正義》）；金錢草、滑石、赤小豆利尿滲濕，引濁毒下行從小便而出；佐黨參以顧護脾胃，防寒涼傷正。若關節紅腫疼痛劇烈難忍者，可加苦參、黃柏、蒼術、虎杖、白花蛇舌草、毛冬青等以助清解濁毒，伍以萆薢、澤瀉、豬苓、車前草等增強利尿通利之效；若有痛風石形成，邪氣深重，須加蟲類藥，以攻通猛走之品搜剔關節間瘀痰敗血，以毒攻毒，如蜈蚣、全蝎、地龍、穿山龍等，共奏解毒泄濁、逐瘀通痹之功。

3.2 慢性間歇期——健脾助運，正本清源

本期患者關節紅腫灼痛常不明顯或間斷疼痛，可伴有周身乏力、納差、大便黏滯等脾虛癥狀，實驗室檢查可見血尿酸水平持續處于較高水平。痛風間歇期或慢性痛風性關節炎期的治療是預防痛風急性發作、減緩關節破壞的關鍵所在，對RG而言，控制尿酸水平尤為重要，應著重運化中焦脾胃，所謂“正谷不化反濁穢為毒”（《諸病源候論》）、“善治脾者，能調五臟，即所以治脾胃也”（《景岳全書》），健脾助運是截斷濁毒化生之根本。臨床觀察表明，健脾理氣、祛濕化濁方能有效降低尿酸水平，改善患者整體狀態，且不良反應較小、依從性更佳、安全性良好。此期可選用二陳湯、六君子湯、參苓白術散等為基礎方，酌以芥子、車前子、浙貝母、萆薢、佩蘭等增強化濁利濕之力；配合柴胡、枳殼、厚樸、葛根、焦三仙等助中焦運化，恢復脾胃升清降濁功能，正本清源，扶正祛邪，預防復發。

4 典型病例

患者，男，61歲，2020年6月30日首診。10余年前外院診斷為痛風，曾用秋水仙堿、依托考昔、苯溴馬隆、碳酸氫鈉等，疼痛可稍緩解，仍病情反復，表現為雙足趾、雙踝、雙膝、關節紅腫熱痛，交替發作。血尿酸波動于400～700 μmol/L。3年前雙足第一跖趾關節、雙踝、雙膝痛風石形成、大小不等。近半年多關節紅腫疼痛持續發作，難以控制。刻下：雙足第一跖趾關節、雙踝、雙膝關節紅腫疼痛、持續不解、局部膚溫升高，影響睡眠及步行，多關節可見大小不一的痛風石形成，關節屈伸不利，步行困難，乏力疲倦，納差，自汗出，二便正常，舌紅，舌體胖大，苔黃膩，脈滑。查：血尿酸758 μmol/L，紅細胞沉降率83 mm/h，C-反應蛋白10.2 mg/L。西醫診斷：RG急性期。中醫診斷：痛風（濁毒蘊阻證）。治法：清熱解毒、逐瘀降濁。予二金湯加減：金銀花30 g，玄參15 g，甘草10 g，當歸15 g，滑石（包）10 g，海金沙（包）30 g，金錢草30 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，牡丹皮10 g，土茯苓15 g，土大黃15 g，黨參30 g，川牛膝30 g，葛根30 g，車前草30 g，毛冬青30 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月7日二診：關節腫痛明顯緩解，膝、踝關節活動度稍改善，苔黃水滑，舌體胖大，脈滑。守方去玄參、牡丹皮、赤小豆，加麩炒白術30 g、石斛15 g、蜈蚣3條。

2020年9月22日三診：間斷服上方8周，右膝微痛，關節腫消失。停藥期間癥狀未復發，可正常步行。喜熱食，大便正常，苔薄黃，舌體偏胖，脈滑。復查血尿酸325 μmol/L。守方加陳皮10 g、茯苓30 g、法半夏10 g。繼服28劑。

2020年10月20日四診：關節基本無癥狀，多處痛風石變軟、吸收，不喜冷食，時有乏力，二便正常，舌苔薄白，舌質黯，舌體胖大，脈滑。證屬脾虛失運。治當健脾助運。予參苓白術散合二陳湯加減：黨參30 g，麩炒白術30 g，茯苓30 g，法半夏10 g，陳皮10 g，薏苡仁30 g，砂仁10 g，山藥30 g，炒白扁豆30 g，蓮子肉15 g，芥子10 g，甘草10 g，瓜蔞30 g，紅花10 g。服藥4周后，復查血尿酸310 μmol/L，紅細胞沉降率14 mm/h，C-反應蛋白5.2 mg/L。未訴其他不適。隨訪半年，患者病情控制平穩，整體狀態良好。

按：本案展現RG由急性期過渡到慢性期、最終達標控制的中醫治療過程。該患者痛風病程長、關節腫痛反復發作、常規西藥控制不佳、血尿酸難以下降、痛風石形成，屬典型RG表現。首診時處于急性發作期，因病程纏綿，血濁毒熱膠著難祛，瘀阻關節，故見關節紅腫疼痛、形成痛風石；舌苔黃膩、脈滑，亦為濁毒蘊結之象。中焦脾胃為濁毒生化之源，而血濁毒熱留滯日久亦阻脾胃之運化，故見乏力納差、舌體胖大。治以清熱解毒、逐瘀降濁為主，稍佐顧護脾胃之品。方以二金湯加車前草、毛冬青增強清熱利濕、解毒降濁之力；葛根配黨參助升脾胃之清陽。二診時，患者關節腫痛明顯緩解，遂去玄參、牡丹皮、赤小豆，稍減寒涼清熱之品，加白術、石斛顧護正氣；蜈蚣攻毒散結、破血逐瘀，助消痛風石。三診時，患者已能正常步行，腫痛大減，間斷停藥未復發，血尿酸有所下降，RG已得到控制，故守方加陳皮、茯苓、法半夏運脾化濁，清除余邪。四診時，患者未訴關節不適，部分痛風石變軟、吸收，此時已進入慢性期，當健脾益氣、化痰祛濕為法，截斷濁毒化生之源，予參苓白術散合二陳湯加瓜蔞、芥子、紅花化痰通絡，繼服4周后，血尿酸降至正常范圍，炎癥指標下降，整體狀態良好。

5 小結

隨著現代醫學對痛風病理機制研究的不斷深入，其中醫病因病機也在逐漸突破傳統“痹證”理論框架，辨證論治的同時，亦強調疾病本身的特殊性。濁毒理論與痛風密切相關，歷代醫家多有闡發，使其更具臨床實用性。RG是現代醫學的棘手問題之一，尚未形成診療共識，其治療多采用聯合用藥方案或使用生物制劑，但存在不良反應較大、費用昂貴等問題。中醫治療具有一定優勢，但目前缺乏對其病機演變過程的具體研究。上述對濁毒理論的內涵進行梳理和闡發，提出血濁、毒熱是RG病機之要，脾虛失運是釀生濁毒關鍵；并以解毒泄濁、健脾扶正立法，遵循“急則治標、緩則治本”原則分期辨治，能改善關節癥狀、降低血尿酸水平，并控制病情進展，且患者整體狀態良好。后續可進行深入研究加以驗證，充實和完善RG辨治體系，為中醫治療提供新思路。