基于臨床照護分類系統的胃癌出院計劃信息化管理平臺的設計

閆亞敏，胡 燕，楊 春，金培莉，陸晶晶，虞正紅

復旦大學附屬中山醫院，上海 200032

胃癌是全球常見的惡性腫瘤之一，每年新增發病人數約100 萬例[1]。在我國腫瘤相關的死亡中，胃癌占第2 位[2]。手術是主要的治療方法，但手術治療破壞了病人胃腸系統正常的解剖結構和生理功能，導致消化、吸收功能受損，體重降低，營養不良風險增高，多數病人居家期間經歷著不同程度腹脹、腹瀉、消化不良、食欲下降、黑便等不適癥狀，病人的生活質量受到嚴重的影響[3]。由于住院時間短及特殊治療要求，部分病人出院時仍帶有引流管，病人需進行導管的居家護理，避免導管滑脫、感染、堵管等不良事件的發生。上述特殊照護需求對病人及家屬的居家照護能力提出了較高的要求。病人出院時是否具有社會生活或居家自我管理能力對提高營養狀況、降低非計劃性再入院、促進病人康復、提高病人生活質量具有關鍵性的影響[4]。隨著加速康復理念的普及與深入，胃癌病人出院計劃工作的開展勢在必行。因此，可通過多學科團隊與病人及其家屬共同協商，幫助病人提高疾病的自我管理水平，提升照顧者的照護能力，促進病人從醫院順利過渡到家庭、社區[5]，包括病人入院時的評估、根據評估需求制定計劃、實施計劃及評價計劃4 個階段[6]。但目前出院計劃管理主要靠人工進行，方案內容的嚴謹性與精確性有待提高。我院在國內率先構建基于臨床照護分類系統的護理決策支持系統，旨在將標準化術語以及循證實踐應用于護理信息系統中，提供智能化護理決策。此外，標準化的護理語言應用于護理實踐能夠讓護士快速、準確地將病人信息輸至護理電子病歷系統中，實現醫療機構間無障礙的護理信息交流[7-8]。鑒于目前仍沒有一個完善的胃癌出院計劃信息化管理系統，本研究依托臨床照護分類系統（clinical care classification，CCC)，同時借助JBI 循證護理中心的資源優勢，整合醫療、護理、信息專業人員的力量，設計并研究胃癌病人出院計劃信息化管理平臺，以期完善胃癌病人出院計劃的實踐體系，提高病人出院準備度和居家照顧能力。同時，該平臺有助于醫聯體診療模式的開展，社區和醫聯體單位在診療過程中可以通過平臺采集病人的健康數據，收集更新疾病信息，提高診療和照護質量，改善臨床結局。

1 需求分析

胃癌病人出院計劃信息化管理平臺建設的重點在于精確性與全面性，需要依托臨床照護分類系統采集過程數據，依數據自動生成個性化的出院計劃方案。過程數據采集應抓取以下核心點。①入院評估信息：從生活史、心血管系統、呼吸系統、消化系統、神經系統、泌尿系統、血液系統、感官、心理狀態、生活自理能力及家庭支持情況、其他（皮膚、導管等）等方面進行全面評估。②治療及護理信息：聯動醫院信息系統（HIS）及實驗室檢驗科信息系統（LIS），落實醫療技術、護理技術，同時搭建會診平臺[傷口造口、經外周置入中心靜脈導管（PICC）/輸液港（PORT）、心理狀態等]，實現以病人為中心的個性化醫療照護。③專案數據庫：構建胃癌病人專案數據庫，尤其是急危重癥胃癌管理數據庫，實現救治路徑的自動采集。

目前，紙質版出院計劃仍存在許多問題：統一的方案模版，體現不出個性化醫療照護信息；不能實時更新計劃方案內容；無消息提醒機制，內容易遺漏；急危重癥胃癌病人救治信息散亂；無法形成結構化的數據，后期管理、質控存在隱患等。因此，基于臨床照護分類系統的胃癌出院計劃信息化管理平臺需滿足以下需求：①確定各個數據采集環節，保障采集數據的全面性與精確性；②實現病人醫療照護全流程的標準化，保障各個數據采集環節的有效控制；③滿足病人醫療照護信息的實時更新，及時掌握救治狀態；④形成標準化的胃癌病人出院計劃方案，減少信息不全面與不對稱情況；⑤實現智能化的數據統計與質量控制。

2 臨床照護分類系統

臨床照護分類系統作為一種較新的護理信息標準，逐漸得到世界范圍內的廣泛認可，尤其是在國際護理管理領域中有諸多實際應用的案例。通過臨床照護分類系統實施護理程序，病人所有的護理照護過程都能夠被標準的術語記錄，包含護理評估、護理診斷、護理計劃及護理結局等。臨床照護分類系統知識庫關聯模型見圖1。

圖1 臨床照護分類系統知識庫關聯模型

該模型針對護理人員臨床實踐給予一定的標準規范，提高護理工作質量管理，確保護理操作安全，保證護理文書規范，為病人提供優質的護理服務，有利于提高治療效果[9-10]。該系統包括生理、心理、功能、健康行為4 種健康形態，活動、腸/胃、心臟、認知/神經、因應、體液容積、健康行為、藥物、代謝、營養、身體調節、呼吸、角色關系、安全、自我照顧、自我概念、感官、皮膚完整性、組織灌注、排尿形態、生命周期21 個照護要素，176 護理診斷/問題，804 個護理活動（201 種核心護理干預措施、4 種活動類型），528 個護理結局（176 個診斷、3 個結局限定符）[11]。

將臨床照護分類系統標準術語循證知識庫與臨床決策支持系統結合。由護理評估、檢驗數據與醫囑信息等多方平臺提供數據源，系統根據知識庫產生判斷，進行動態提醒與預警。智能推送護理診斷、聯動護理計劃，安排措施執行，促進護理評價，形成護理程序閉環管理。系統結合架構圖見圖2。

圖2 臨床照護分類系統知識庫與臨床決策支持系統結合架構圖

3 平臺設計

3.1 信息集成 病人出院信息集成數據源包括HIS、LIS、護理評估結果、專項護理措施、儀器設備數據輸出、臨床數據中心匯總結果等，同時結合SBAR[疾病現狀（situation,S）、既往史（background,B）、臨床評估（assessment,A）、建議（recommendation,R）]交接班內容，匯總核心要點。將匯總的核心數據通過清洗、轉換、篩選、分析、組裝等一系列操作，最終形成病人的出院小結。信息采集架構圖見圖3。

圖3 胃癌病人出院小結信息采集架構圖

3.2 整體架構 胃癌病人出院計劃信息化管理平臺包括出院評價、出院指導、出院小結3 個功能模塊，整體架構圖見圖4。

圖4 胃癌病人出院計劃信息化管理平臺整體架構圖

3.2.1 出院評價模塊 包括護理問題、相關因素定義特征、預期護理目標、護理結局及情況說明。該模塊主要功能是匯總病人住院期間的護理問題及改善情況，同時設置消息提醒，對未達到預期護理目標的護理問題，需進行情況說明后提交。出院指導模塊可自動采集相關護理問題，以便護士進行有針對性的重點指導，同時提醒病人及其家屬后期隨訪復診時反饋相關護理問題改善情況。

3.2.2 出院指導模塊 對胃癌病人的疾病情況及既往史進行實際評估，通過信息集成與人工核對并補錄的方式完成胃癌病人出院指導信息采集。采集完成后進入出院宣教模塊，結合胃癌病人手術特點，術后重點關注病人的飲食情況、體重（丟失比）、營養狀態等指標。平臺自動從生活方式、飲食、用藥、專科、專項、康復、隨訪復診等方面集成宣教內容。護士通過工作站可以進行數據核對、提取、人工補錄等操作來完善出院指導內容。同時，通過查詢界面可以進行數據統計分析，為臨床救治提供數據和查詢服務。

3.2.3 出院小結模塊 與HIS、LIS、臨床數據中心進行信息集成，可實時獲取病人治療、照護信息，按照SBAR 溝通模式自動形成病人的出院小結并推送。設置人體模型圖，可自動采集病人的導管、傷口造口等信息，并在相應位置予以突出顯示，直觀展現病人專科指導內容。護士對推送的出院小結可進行信息核對、人工完善。

3.3 技術架構 從技術層面講，胃癌病人出院計劃信息化管理平臺包括對接層、臨床業務層、數據庫訪問層、外部系統接口4 層。①對接層：為終端或外部系統訪問平臺提供相關數據的接口；②臨床業務層：用于處理胃癌病人臨床醫療、護理照護系統的核心業務；③數據庫訪問層：用于訪問胃癌病人核心數據庫；④外部系統接口：提供平臺訪問外部系統的接口。

4 平臺運行流程

出院指導主要解決目前出院宣教特異性差、內容單一的問題。在評估過程中，因本平臺與HIS、LIS、臨床數據中心進行了集成，可實時獲取病人治療相關的信息，同步推送個性化指導內容。首先，對病人住院期間的護理問題及護理結局進行出院評價，出院指導模塊可自動采集護理問題及問題改善情況，進行有針對性的指導，同時從疾病現狀和既往史中進行數據集成，繼而從生活方式、飲食、用藥、專科、專項、康復、隨訪復診等方面進行指導，實現與病人疾病信息的無縫對接。出院指導相關信息集成并保存后，進入出院小結模塊，可自動按照SBAR 溝通模式推送病人的出院小結，護士進行信息核對與補錄完善后可打印或導出。該平臺主要保障胃癌病人數據信息的自動采集和數據的完整性、及時性，使護士對病人的疾病信息進行全面、綜合評估分析，以指導臨床護理決策，提高出院計劃內容的精確性。

5 小結

隨著加速康復外科護理理念及其路徑的普及和應用，對病人的出院標準有了新的認識。以保障病人安全為基礎的、可量化的、具有可操作性的出院標準，如恢復半流質飲食或口服輔助營養制劑，無須靜脈輸液治療，口服鎮痛藥物可良好止痛，傷口愈合佳、無感染跡象，器官功能狀態良好、可自由活動，病人同意出院等[12]，既體現以加速康復為主要目的的核心理念，也兼顧病人基礎疾病、手術類別、圍術期并發癥等具體情況。基于臨床照護分類系統的胃癌出院計劃信息化管理平臺實現了無感化采集與全面規劃的精準管理，協同多學科團隊會診工作的開展。通過專案數據庫的管理，幫助醫護人員在病人治療照顧過程中及時、高效地進行數據采集，為胃癌病人護理管理提供了有力手段。

目前，該平臺的建設仍處于探索發展階段，仍有待完善之處：①評估護士的年資和能力會影響評估結果和采集數據的全面性，后續應設置關鍵環節采集消息提醒功能，促進評估和數據采集的完整性；②胃癌病人專案數據庫質量控制有待細化，同時需提高數據的自動采集率，提高其管理與科研價值；③根據醫聯體單位互聯互通的要求，未來計劃增設延續護理模塊，與社區、醫聯體單位共享病人出院計劃方案，確保胃癌病人就醫過程中接受健康服務的連續性，從而進一步加強胃癌病人診治質量及護理安全管理。