惠民保未來發展中的市場定位與政府職能
——中國香港自愿醫保計劃和美國奧巴馬平價醫改法案的啟示

蔣舒 安盛保險

封進 復旦大學經濟學院

一、概述

2020年3月，中共中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》要求，到2030年，我國要全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。同時，《意見》提出，要促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平，推進醫保治理創新，規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作。

自2015年深圳推出第一款惠民保產品以來，惠民保產品在中國市場迅猛發展。據不完全統計，截至2022年1月，全國已有26個省份先后上線159款普惠型商業醫療保險產品，覆蓋約7000萬人群。惠民保產品是各地政府、商業保險公司和第三方服務平臺共同合作推出的保險產品，以較高的性價比在短短幾年內獲得了普通民眾的廣泛歡迎。

目前在市場上一個廣泛討論的話題是：未來政府支持逐漸退出，商業保險公司是否能夠自給自足，持續經營惠民保？作者認為，惠民保純商業化是一種可能的發展路徑；政府更加精準、有效、系統地提供支持，則是另一種可能路徑。在這方面，中國香港的自愿醫保計劃（Voluntary Health Insurance Scheme，VHIS）和美國的奧巴馬平價醫改法案（The Patient Protection and Affordable Care Act）提供了有參考價值的借鑒案例。這三種醫療保險方案有一個共性，即都是公立和私立體系合作的產物，旨在更好地利用現有醫療資源為民眾提供保障。惠民保比較簡約、粗放；香港自愿醫保計劃則是“小而美”，設計簡潔、目的精準；奧巴馬平價醫改法案綜合性更強、覆蓋面更廣。本文通過闡述、分析和比較這三種方案，試圖為惠民保在今后發展過程中，市場和政府可能扮演的角色提供一些參考借鑒。

二、惠民保產品

（一）中國醫療保障概要

2021年11月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》，提出要建立可持續的多層次醫療保障體系。《意見》指出，強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，研究擴大保險產品范圍。加強市場行為監管，突出健康保險產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，提高健康保障服務能力。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。探索罕見病用藥保障機制。這里的“多層次”由四個層次構成：第一層次是基本醫療保障制度，包括基本醫療保險、大病保險和醫療救助；第二層次是雇主提供的企業補充醫療保險；第三層次是以個人購買為主的商業健康保險；第四層次是社會和市場化的慈善公益和醫療互助。表1的11項制度中，國家層面的占了6項，覆蓋了從基礎性到普惠性再到兜底性的民生保障體系，構成一個完整的、全生命周期的全覆蓋過程（鄭秉文，2020）。我國基本醫療保險是醫保制度的主體部分，覆蓋了13.45億人，占中國14億人口的96%。

表1 我國醫療保障制度的四個層次

（二）惠民保產品特點及發展中的問題

在國家和雇主提供的醫療保障之外，商業市場提供各類豐富的健康保險產品。其中，惠民保由保險公司進行商業化運作，不少產品可以通過醫保個人賬戶余額購買（因而享有稅收優惠），而其產品開發、銷售宣傳等則有較強的政府支持和背書。相關政府指導機構有：醫保局、衛健委、銀保監局、保險行業協會、各省市政府、人力資源和社會保障局等。產品的發布、銷售和理賠情況也通常有當地媒體的廣泛報道。這種特殊的銷售和運營方式極大地增強了該產品在各地的知名度，也增強了普通百姓對它的信任程度。參與比例較高的保險公司有傳統的行業龍頭企業，如中國人民保險、太平洋保險、中國人壽、中國平安、泰康人壽等。這些公司在各地區與當地政府聯系緊密，對當地的行業數據掌握得較為充分，因此，在投標招標中更有優勢，能更好地設計和經營惠民保產品。與此同時，政府機構通常對產品的設計和定價也起到指導作用，強調產品的惠民利民特性，保證產品具有較好的性價比。值得注意的是，一些新興的保險科技公司、大數據平臺等也積極參與惠民保的推廣和銷售，如鎂信健康、醫渡云、思派、圓心惠保等。這些公司提供較初級的藥品福利管理、健康管理、醫療費用創新支付、大數據等服務。

相比于商業健康保險，惠民保產品在保障范圍、產品形態上都獨具特色。

1.核保簡單

惠民保產品通常不限年齡、不限職業，只要是當地基本社會保險參保人都可以投保。相比之下，普通商業保險產品則在這兩方面都有嚴格的限制，例如，新保客戶年齡一般需在60歲以下，續保年齡則可至100歲左右。一些高危職業從業人員（如運動員、建筑工人等）可能會被拒保。針對既往癥，普通商業保險通常會采取的方案是：拒保、可以承保但是既往癥相關費用不可理賠、可以承保但保費相應調整。惠民保產品針對既往癥人群的承保規定較寬松，部分產品（如京惠保、江蘇惠e保）針對既往癥的規定是可保不可賠，而另一些產品（如滬惠保、寧惠保）則在賠付比例方面對既往癥和非既往癥人群作了區分。以滬惠保為例，特定住院自費醫療費用保險金非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付50%；特定高額藥品費用保險金和質子、重離子醫療保險金兩項責任非既往癥人群賠付70%，既往癥人群賠付30%。

2.保費較低，結構單一

八成以上的惠民保產品保費水平在40元至200元之間。多數產品實行各年齡段統一定價，少部分產品對年齡段作了粗略的劃分，如50歲或60歲以上人群保費提升。部分產品同時推出幾個不同版本，其保障水平、范圍和定價有所不同。如常州惠民保，其基礎款、升級款和全面款分別定價52元、120元和365元。

3.保障內容

惠民保的保障范圍通常涵蓋社保范圍內自付醫療費用和社保范圍外自費醫療費用，主要有住院、特殊門診、特藥、質子重離子治療、罕見病治療等。此外，一般還包含各類醫療和藥品服務，如腫瘤咨詢、重疾早篩、處方咨詢、慈善援助指導、送藥上門、藥品直付等。

4.一年期無保證續保

惠民保產品保障期限為一年，且無保證續保。這些產品基本處于嘗試狀態，保險公司對于保費充足性等并無百分百的把握，因此在推出時都設定為一年期短期產品。一些在這方面經驗豐富的地區，如廣東省（珠海、深圳、佛山、惠州、廣州）的多款惠民保實現了連年續保。續保產品通常會根據上一年的銷售和理賠情況，在價格和保障上做些調整。如惠蓉保，2022年的版本在往年基礎上保費不變，但保障范圍在以下幾方面有所擴大：一是增加全自費保障責任；二是特藥目錄擴充至58種，支付適用范圍增加至88個適應癥；三是連續參保人員特藥報銷無既往癥限制；四是年度累計起付線（即免賠額）進一步降低（成都商報等，2022）。

5.銷售

每款惠民保產品通常由各地媒體、各自的官方微信號進行宣傳，居民可以通過微信小程序鏈接線上購買。與此同時，產品通過保險中介機構線下銷售。部分惠民保產品可以用居民的醫保個人賬戶余額購買，還可以替家人購買；有少量產品可以由雇主為員工進行團體購買。惠民保產品大都有1～2個月的銷售窗口和統一的保障期間；少數產品有10～15天的冷靜期，這期間投保人可以自由退保。

2020年，全國基本醫保基金（含生育保險）總支出21032億元，比上年增長0.9%，占當年GDP比重約為2.1%。基本醫保覆蓋面廣，但保障水平仍然有限。表2將惠民保的產品特性和基本醫保以及市場上的商業健康險作了比較。可以看出，惠民保是介于公立和私立醫療保障之間的一種形式，它相對寬松的核保要求使得廣大老百姓幾乎都能夠有機會獲得保障。而產品在保障設計和定價方面都比較簡單，方便理解；在銷售推廣方面有政府強力背書，易于讓百姓接受并且信任。

表2 基本醫保、惠民保和商業健康險的比較

然而，惠民保在發展中所面臨的問題也不可忽視。在定價方面，雖然有現成的基本醫保數據提供，但是有了保險以后，老百姓的就醫行為是否會發生改變，現有的數據在什么程度上可以參考，都需要精算定價部門逐步嘗試和摸索。政府基于民生考慮，和保險公司商討制定一個較低的價格，使得惠民保產品保費大大低于相類似的商業保險保費。另外，惠民保不細分年齡定價、既往癥可保，使得老年人和既往癥患者這些難以被商業保險覆蓋的人群更傾向于投保惠民保，也就是說，產品不可避免地面臨逆選擇問題。被保險人的年齡分布、參保率等是衡量逆選擇比較重要的指標，較高的參保率能夠保證產品更廣地進行風險分散。除此之外，惠民保的熱銷也在很大程度上擠出了其他產品（如百萬醫療險、重疾險）的銷售，因此，長期而言，保險公司是否愿意持續參與其中也是一個問題。

相比于其他很多行業的保險保障，醫療服務行業有其特殊性，在世界各國都難以實行純商業化。從供給方面，商業保險公司有盈利需求，希望承保更健康的客群，避免逆選擇和死亡螺旋；從需求方面，次健康體需要醫療保險卻未必有購買力或者可購買的保險產品。眾所周知，國民的健康水平是國家生產力的基本保證，因此，如何以有限的成本，充分利用好現有的公立醫療資源，有效發揮商業保險公司的運營保障能力，提高醫療服務的可及性和質量，控制整體醫療開支，這些成為各地政府的一項課題。

那么，今后政府可以采取哪些措施來穩定、持續地提供更多醫療保障呢？本文認為，我國香港自愿醫保計劃（VHIS）和美國奧巴馬平價醫改法案中的一系列政策方法值得參考。

三、中國香港自愿醫保計劃和奧巴馬平價醫改法案及對惠民保的啟示

（一）中國香港自愿醫保計劃

香港醫療制度分為公立和私立，公立醫療機構提供了約九成的專科門診和住院服務，而私立醫療機構則提供了約七成的普通科門診服務。公立醫療機構相對價格低廉，但候診排隊時間長，提供急診服務、各類專科服務、復雜治療、多學科會診等，也負責醫師培養和教學。私立醫療機構多為富裕階層提供服務，收費高昂且缺乏透明度，排隊時間短，提供基礎醫療服務和部分手術服務。除非有保障極好的商業醫療保險，否則絕大多數市民在需要住院服務時，均首選公立醫院（和經緯、李紫琳，2018）。

近年來，香港的商業健康保險顯露出一系列的問題，如：不包含既往癥或者拒絕承保既往癥患者、包含不需要的醫院住院（如內窺鏡檢查、診斷成像等）、保障內容和額度不足、自付費用不確定、條款釋義不明確等。為了增加私立醫療服務的使用率、緩解公共醫療體系壓力、增加醫療險產品保障力度，并通過醫療險產品讓公眾能夠有更多就醫選擇，2020年4月，香港政府推出了自愿醫保計劃（VHIS）。該計劃涵蓋了個人為其自身或者家庭購買的、補償報銷型的住院醫療保險；而門診、給付型以及雇主團險產品不包括在內。按照該計劃，如果個人醫療保險產品設計滿足一系列的要求，則該產品可申請醫務衛生局（Health Bureau）的認證。購買VHIS認證保險的香港納稅居民可以享有最高8000港元的稅收抵扣。

1.VHIS認證

如果保險公司產品符合一系列最低要求（見表3），且遵循一套包含市場營銷、投保理賠流程、售后服務等內容的《操作守則》（Code of Practice），就可以向醫務衛生局申請VHIS認證。為了保證信息透明，認證產品的保障信息和費率表在VHIS官網和各保險公司網站上都有公布。參加該計劃的保險公司必須提供將現有報銷型醫療個險的被保險人轉換到VHIS認證計劃的可能。

表3 中國香港自愿醫保計劃（VHIS）產品最低要求

2.保障范圍

VHIS分為標準計劃（Standard Plan）和靈活計劃（Flexi Plan）。前者相當于基本住院保險，其產品設計（基礎保障責任和條款）是固定的。后者在前者基礎上提供更多保障，如更高的保額、更全面的保障范圍等，不同的方案之間差別會比較大。標準計劃和靈活計劃都須符合表3的最低要求，而后者的設置旨在鼓勵保險公司創新，滿足多樣化的用戶需求。

3.保費定價

醫務衛生局對認證產品的費率不作規定，但必須在VHIS官網上公布，以便于消費者比較。這些費率根據年齡和性別有所不同，保險公司也可以根據既往癥或其他健康狀況風險（如吸煙、家族史、職業等）相應調整費率，加入風險溢額。續保時保險公司可以調整費率，但同樣的調整必須適用于所有該年齡和性別的客戶群，以保證續保客戶與其他客戶之間的公平。

4.核保

醫務衛生局要求相關保險公司必須考慮出生15天到80歲的投保申請人，依據《操作守則》進行核保。標準核保問卷規定了在投保過程中客戶應當向保險公司如實披露的健康相關信息。該問卷用詞簡單，清晰明了，便于客戶理解并減少信息不對稱。

（二）奧巴馬平價醫改法案

2010年3月23日，時任美國總統奧巴馬簽署了平價醫療法案。該法案的主要內容自2014年1月1日起生效，包括個人強制保險規定、醫療保險交易所、聯邦醫療補助（Medicaid）的擴張以及醫療衛生產業供給方改革。其主要目的是：提高醫療保險的可及性，為更多人提供負擔得起的醫療保險；擴大Medicaid補助計劃，使其覆蓋收入低于聯邦貧困線138%的成年人；鼓勵醫療服務供給方創新，試圖全面降低醫療服務成本。

奧巴馬平價醫改法案基本保留了醫療保險、聯邦醫療補助和雇主團體醫保的既有架構，而在個人醫療保險市場作了大幅度改革，在承保、保障設計、定價、醫療服務資質、客戶服務方面作了一系列規定，并且要求在各州建立美國健康保險交易所以及小企業保障計劃選擇交易所（American Health Benefit Exchanges and Small Business Health Options Program Exchanges，SHOP，簡稱“醫療保險交易所”），使得個人、家庭和小型企業都可以在交易所購買到醫療保險計劃。表4列舉了一系列關于個人保單的基本要求，所有在個險、小型團險市場及交易所售賣的醫療保險產品，須滿足這些要求。

表4 奧巴馬平價醫改法案中個人保單基本要求（部分）

進一步分析奧巴馬平價醫改法案，本文歸納出以下要點：

1.承保

投保方面，法案要求每個人都必須購買醫療保險，否則會有稅收罰款（少數人群，如經濟困難者、宗教因素限制、北美印第安人、非法移民、監禁人員等，不受此強制參保要求限制）；同時，提供稅收抵扣作為補貼，以降低收入在聯邦貧困線100%～400%之間家庭的保障成本。對于雇傭50名或以上全職員工的企業，如果其未給員工提供醫療保險，但員工享有保費稅收補貼，則雇主會受到罰款。對于雇傭200名員工以上的企業，法案要求所有員工自動投保醫療保險，除非員工主動放棄。在核保方面，法案規定保險公司必須接受所有投保人，不得因為投保人的身體狀況而拒保或者拒絕續保。

2.既往癥

保險公司不能因為投保人的既往癥而拒保、提高保費或者限制既往癥相關的保障福利，如投保人或其子女的哮喘、糖尿病、癌癥、懷孕等。一旦客戶購買了保險，就必須享有接受既往癥相關治療的福利保障。

3.定價

法案允許的定價因素有：年齡（定價因子，即該因素導致的價格差異比例不得超過3∶1）、地理區域、家庭組成、吸煙行為（定價因子不能超過1.5∶1），保險公司可以設置風險調整因子。根據保費審核機制，各保障計劃須對漲價給出合理解釋。各州須報告保費的增長趨勢，并且對于那些保費增長不合理的產品，可提議將其剔除出交易所。

4.保障設計

規定所有交易所里售賣的健康保險產品都必須涵蓋表4中的十項基本醫療福利，各州可在此基礎上額外要求其他保障。保險公司不得對基本保障部分設置年度或終身保額上限。這些市場上的新產品在保障程度上分為四級：銅級、銀級、金級和白金級，賠付比例分別為60%、70%、80%和90%。所有級別均包含基本醫療福利，且不同級別享有的醫療服務質量沒有區別。不同級別的保費和自付費用不同。對于聯邦貧困線400%以內的個人和家庭，年度自付費用上限隨家庭收入的增加而分級增加。這些保障計劃的年度更新必須以公開透明的方式進行。

5.醫療保險交易所

在多數州，聯邦政府負責建立管理交易所，為個人和家庭提供購買醫療保險的平臺（HealthCare.gov），而有一些州則由州政府自己設立交易所。政府負責管控市場規則、客戶權益保護、保費審核、償付能力審核、準備金要求、保費稅收，以及制定費率定價分區。

交易所里售賣的健康保險產品須符合一定資質，涉及市場營銷、醫療服務供應網絡、銷售網絡、服務質量、信息陳列等。保險

6.產品資質

推出靈活計劃。那么，惠民保是否可以在不同城市根據當地的收入水平、基本醫療保障水平由政府確定基本的保障范圍，然后由不同的商業保險公司根據不同客群的需求特征額外增加保障內容，推出不同的保障版本？這樣是否可以一方面通過細分客群來進一步擴大被保險人覆蓋面，另一方面吸引更多商業保險公司參與，更充分地利用商業保障資源？

3.如何定價

當前惠民保的保費實行各年齡段統一定價或者按較粗的年齡段分別定價，雖然體現出公平性，但也帶來逆選擇問題，即對健康風險高的人群更有吸引力。奧巴馬平價醫改法案規定保費只能以年齡、地理區域、家庭組成、吸煙行為來區分，而不能以人種、既往癥等作區分。這樣的定價規定既保證公平性，又給了保險公司一定的風險劃分可能。香港自愿醫保計劃瞄準的是中產階級而非貧困人口，因此，在保費公平性方面較少考量，保險公司實施商業核保模式的同時也可以在一個充分競爭的市場自由定價。惠民保并未采取奧巴馬平價醫改法案中的強制投保制度，而核保制度又非常寬松，這使其逆選擇風險會比較高。在粗分年齡段定價的情況下，投保人群的年齡分布成為保險公司盈利與否的關鍵指標。目前由多個保險公司共保的產品，通常會通過共保協議來實現風險管控，平衡不同公司之間的賠付損失。今后，如果政府引入更多保險公司參與，也可以相應參考奧巴馬平價醫改法案中的風險通道、再保計劃和風險調整方案來從整體上進行管控。

4.如何進行醫療服務控費

惠民保中可能存在的逆選擇問題對于保險公司醫療費用控制提出了較高要求。香港自愿醫保計劃中值得關注的是商業保險公司通過與醫務供應方合作來進行控費：香港的各大保險公司通常有各自非常成熟的醫療服務網絡，與優質私立醫院和醫生簽約，通過帶來更多客戶而獲得費用折扣，同時也對醫院和醫生的診療過程實施控費，避免過度醫療。通常，如果客戶在列表內醫院就診，就能夠獲得較高（如全額）賠付，享受直付服務，即無需個人先行墊付醫療費用；如果想去列表外醫院就診，則可以向保險公司事先申請預授權，在取得預授權的情況下就診費用一般可以獲得同樣的賠付比例；如果在列表外醫院就診而無預授權，那么只能獲得較少的賠付（如80%）。這便是通過支付方與服務提供方的聯合，以凱撒模式來進行醫療控費。奧巴馬平價醫改法案則在全球首創性地設計并實施了價值醫療（Value-Based Purchasing），即對醫療服務提供方進行質量評估，據此來給予它們經濟激勵或者懲罰。價值醫療模式在世界各國的效果尚不顯著，還處在嘗試和探索的階段。對于惠民保而言，其醫療服務網絡是基本醫保限定的公立醫院列表。而在這些公立醫院，有正在實施中的診斷治療分組（DRG）和討論熱烈的價值醫療。在控費方面，惠民保借助其公私合營的模式，還有很大的發展空間。與此同時，科技的力量也可以助一臂之力。惠民保中積極涌現出來的第三方科技平臺，在政商合作的基礎上又嘗試了不少創新，如將大數據、創新支付、遠程健康管理、藥品折扣福利等模式應用落地。如何在中國內地市場摸索出自己獨特的、高效的醫療控費方案，也是今后值得探討的課題。

5.如何規范信息發布

民眾獲得惠民保信息的主要來源是新聞媒體、線下海報和官方微信小程序。這些渠道的信息表達總體較為煽情和主觀，以鼓動購買為目標。客戶要在紛繁的推文中尋找一份簡單客觀的保障范圍表、核保要求、理賠流程反倒頗費周折。小程序最初的投保鏈接里會有這些客觀信息的陳述；然而，待投保窗口期一過，很多鏈接即失效。那么，若原來所陳述內容有誤，影響了理賠，客戶投訴該如何取證呢？與此相比，香港自愿醫保計劃對相關保險產品的信息透明、信息公開都做了非常嚴格、嚴謹的規定。香港醫務衛生局發布的VHIS《操作手冊》，明確規定了對信息發布方式、準確性和可及性的要求。如所有產品信息必須用中英文兩種語言發布（社交媒體和廣告除外），必須能夠讓客戶很便捷地找到產品基本信息，包括保險公司的VHIS注冊狀態、保費、保障內容、核保要求、免稅設置、理賠流程等。

6.如何進一步明確產品定位

香港自愿醫保計劃的保障范圍定在報銷型住院服務，其目的是讓中產階級能夠通過保險更多地使用私立住院醫療，降低公立醫療的負荷。這對中國內地特別有借鑒意義。在中國內地，私立醫院醫療服務發展受制于醫保保障范圍，未能形成與公立醫院互補的私立醫療體系，這導致公立醫院看病難現象嚴重。事實上，對于商業保險公司而言，這些年大眾市場和高端市場競爭日趨激烈，產品差異化越來越難實現，而中高端市場則成了一些公司瞄準的對象。中產階級有一定支付能力，希望獲得更便捷的就醫體驗、更高質量的醫療服務以及更舒適的就醫環境。這樣的需求催生了一系列相應產品，提供的保障服務包含私立兒童醫院、高端產科醫院、私立牙科診所、公立醫院VIP病房以及粵港澳大灣區私立醫院等。其中，大灣區產品也是在相關政府政策倡導下的產物。既然商業保險端有這樣的趨勢，市場有這樣的需求，政府已經有過類似的政策項目，那么，是否可以考慮順勢通過更系統全面的政策設置對現有中高端保障產品進行整合、管理和支持，通過逐步釋放私立醫療資源來緩解公立醫院的壓力，通過客群分層來更好地協調醫療服務供給與需求？惠民保產品影響面較廣，其產品定位也應當放在衛生系統整體發展的大背景下進行考量，產品發展的目標應當根據時間階段、地域特征進行劃分，借惠民保目前的良好勢頭取得更大進步，以實現長遠的政策目標。