醫保支付方式改革影響醫院財務管理的效果

陳德巧 南京醫科大學附屬婦產醫院（南京市婦幼保健院）

引言

研究發現，我國醫保覆蓋率大約達到了96%，而醫保支付金額目前已經占醫療機構總收入的56%左右。為了使醫院資金的使用率得到有效提高，合理管控院內的醫療服務成本，醫保支付方式必須要積極進行改革，但是轉變醫保支付方式會使醫院財務管理受到影響，還涉及醫院的人才培訓、調整財務部門職能以及醫院收支等，所以有必要針對目前財務管理工作中存在的實際問題，提供針對性解決方案，從而促進醫院的財政管理工作順利開展。

一、醫保支付方式的改革趨勢

現階段，保障我國醫療制度不斷發展的重要部分是改革醫保支付方式，其能夠不斷完善醫療保障制度，醫院費用控制采用網絡技術，及時控制醫療費用，使經濟效益得到提高。在不斷改革醫院的醫保體系基礎上，醫保經辦處作為保證患者健康和財務利益的代理人，需要積極控制醫療費用，改革醫院的醫保支付方式能夠有效完善醫院的醫療制度和提高財務管理水平。充分發揮財務管理的作用，有助于財務管理實現低成本、高效益的目標。現今，醫保的支付方式主要是分為預付和后付，預付方式主要是按照人頭來進行收費，后付方式主要是按照患者服務的項目以及患者床位來進行收費，因此醫保支付方式會直接影響醫院財務管理工作。

二、財務管理工作轉變醫保支付方式的影響

（一）財務管理理念轉變

在醫院改革醫保支付方式的過程中，醫院資金使用率可以充分得到提升，還能合理管控我國醫院的醫療服務成本，且很多由傳統服務項目收費已經轉變為總金額預付醫保支付方式，同時積極采取病種收費模式。在這種現狀下，醫院管理理念也出現了變化，且很多醫院已經逐漸認識到強化財務管理工作對醫院發展的重要性，有助于提高財務管理人員的自身管理水平，從而不斷提高財務管理服務質量。

（二）現金流影響

隨著醫保支付方式的不斷改革，我國醫療保險的病種以及范圍也越來越大；我國居民在享有醫療服務的同時，還可以通過醫保報銷來支付醫院收費，這樣可以減少居民支付的醫療費用，而大部分醫療費用由政府主導的基本醫療保險以及保險公司承辦的商業醫療保險來承擔。因此，可以使醫院資金流降低。從醫療水平、開展醫療工作等方面來說，減少現金流可以顯著提高醫院管理水平，使醫院工作流程得到有效優化。如果從醫院資金流轉產生方面考慮，則會受到醫保支付方式改革的制約，這種制約在國家層面和地域層面均有較為明顯的表現，如國家醫保局統一建立的醫用耗材集中采購制度，其結算周期為30天、60天，由于新冠疫情影響，后延長至3個月，但即使如此，也改變了以往以年為單位的支付周期，進一步加大了醫院的資金壓力。從地域層面來看，例如筆者所在的南京市，目前醫保支付方式正在向以DRGs為核心的復合型支付方式轉變，但在具體改革過程中，醫保部門仍會出現資金劃撥不及時、暫扣部分結算資金用作對醫保基金合理使用情況進行考核等現象，從而對現金流造成很大影響。在這種正反雙向影響下，必須要側重于強化醫院財務預算管理，并減少不必要支出，從而提高醫院的整體服務水平。

（三）成本控制管理影響

改革醫保支付方式可以控制醫院現金流，同時利用醫療保障體系可以減少醫院經營性收入，確保了醫院的藥品價格以及醫院收費標準。且從整體來說，注重強化醫院成本控制管理，可以充分節約醫院內部成本，將被動型醫院成本轉變為主動型。還需要注意，節約不必要開支，可以優化醫院財務管理得，促進醫院管理發展。

三、財務管理中醫保支付方式改革過程中的問題

（一）醫療收入確認難度比較高

醫院在改革前，一般是按照產值來確認醫院的收入總值。實施醫保預付制后，醫保機構一般根據醫院內近三年的收入數據，然后通過總額控制進行預算支付。如果醫院醫療費用與預算相差甚多，就由醫院負擔那部分超支金額。早在2012年我國《醫院會計制度》中已經有了明確的規定，對于超支醫療費用（醫保結算差額），就不需要作為醫院的收入處理。醫保機構因為醫院違規行為被拒付的相關金額，將其納為醫院內的壞賬損失。所以，醫院改革院內醫保支付方式后，醫院收入的總值只能由醫保機構確認為有效收入來進行確定。總額預付結算，無論是超支或是違規拒付的費用，于當月均無法確定，導致醫院當月醫療收入存在虛增現象，所以財務部分不能及時準確確定院內收入情況。

（二）醫療收入結構不符合改革需求

一直以來，醫院內日常經營最關注的就是藥品以及耗材的加成率等指標。為了是臨床“看病貴”的現象得到有效改善，根據新醫改要求，目前已經對藥品、醫用耗材等部分加成已經取消，所以醫院于此方面并沒有取得分毫利潤。但是很多醫院仍沒有根據新醫改的要求轉變醫院的盈利模式，仍將醫院最主要收入來源視為藥品和醫用耗材收入。結算方式選擇醫保總額預付，會使醫療費用總額規模受到較大限制，所以臨床需要立即改變醫院內的收入結構，藥品以及耗材收入均被納為醫院服務收入，降低其收入占比，并為盈利項目（如技術服務以及設備檢查等項目）騰出有效的空間，使參保人負擔得到有效降低，從而保障醫院內的有效收入。

（三）成本管理過于傳統

現如今，很多醫院成本管理模式仍采用傳統總額控制，并沒有將其細化到科室內、項目內，在進行成本核算時，更側重于經濟效益，導致了根本上不適應醫院內醫保支付方式的改革要求，與院內發展需求并不符合。改革后采取總額預付方式，能夠有效明確在一定期限內，我國醫院為患者提供醫療服務價值。一旦醫療總費用比預定的總量高時，其高出的資金需要由醫院自行負擔。因此，醫院需要自主控制院內的醫療費用，通過精細化核算，對成本進行自發控制，使藥品以及耗材使用量減少，使醫院的資源消耗有效降低，同時還可以使院內醫務人員成本管理意識得到有效強化和提高，使藥物和耗材等方面占比得到嚴格控制，使資源使用率得到有效提高，達到收支平衡的目的。

（四）現金流不足，院內資金周轉難度高

改革醫院的醫保支付方式后，很多參保人在醫院僅需支付個人需要負擔的醫療費用部分，這部分僅是總額的30～40%，而大部分資金多由醫院來進行墊付，然后再申請醫保機構進行支付。而醫保機構一般在參保人出院后，通過審核參保人所有的入院信息，確定沒有異常后，于次月支付參保人報銷費用的90%，而剩下的10%需要次年醫院考核完成后支付。因此，醫院內現金流明顯比改革前少，所以一旦醫院發生重大事件，極易出現資金周轉滯后，無法及時做出針對性解決措施，導致醫院抗險能力顯著降低、經營風險提高。

四、醫保支付方式改革優化措施

（一）優化財務系統

研究發現，許多醫院雖然已經出現財務管理系統，但是這些系統仍與新醫保的支付方式要求相差甚多，需要及時建立起新型的財務管理系統。一方面，財務管理部門需要依據醫院內實際情況，及時對財務管理系統的內容進行有效更新，比如及時添加數據匯總、醫保報銷比例等內容；另一方面，醫院需要對疾病類型分組歸類，按照患者并發癥、手術流程以及資源耗損等方面情況進行細化管理，從而總結醫保報銷比例情況，進而為患者明顯支付渠道，可以幫助財務管理人員快速準確獲取醫保支付的具體數值；此外，為了減少醫保支付方式改革對財務管理的影響，需要積極分析和采納有效的國內外管理經驗，確保財務管理系統符合發展需求。

（二）提高院內財務管理水平

首先，應該積極培養相關人才，來滿足醫院的發展要求：加大在職人員的技術培訓強度，使在職人員能夠適應工作模式的轉變，并積極鼓勵其為醫院內財務管理工作提供有效參考意見；采取校企合作模式，使學生在發展階段掌握符合改革要求的財務管理技能；在實際教學中積極引入財務管理案例，使學生實踐能力得到提高。其次，建立績效考核機制，在財務管理工作時需建立績效考核機制，通過績效考核使工作人員技術水平以及服務質量得到提高。

（三）改進成本核算方式

醫院內財務管理質量取決于成本核算，因此，在改革醫保支付方式的前景下，需要對醫院內成本核算方式也進行有效改進，并對財務管理過程中的財務風險進行有效規避，使醫院能夠良性發展。例如成本核算時行定價法，確保設備及藥品輸出價格的真實性。此外，財務管理改革后，應該積極聯合多方部門協作，根據患者的病種類型建立個性化成本核算方式，確保科學管理醫院的成本控制，降低院內的財務管理成本，還能減輕患者部分經濟壓力。

（四）健全財務管理體系

財務管理需要進一步健全，具體如下：財務管理部門應該嚴格監管醫保基金，按照法律規定統一和規范化醫院內醫保結算標準和結算流程，還應該采取隨時返還制度，確保患者通過醫保支付自身醫藥費時不需要有過于沉重經濟負擔；設置專項資金建立新型財務系統和應對醫保支付方式改革相關事項，從而可以確保財務改革順利。

（五）提高財務管理數據的安全性

在醫保支付方式改革的影響下，提高財務管理數據的安全性，對于確保醫院財務風險防范情況具有特別重要的意義。近些年來，基于新時代的大背景，工業化進程在社會經濟結構中的發展快速提升，信息化技術水平隨之創新進步，這就在一定程度上加快了大數據技術的產生，因此，醫院在進行財務管理的過程當中，借助大數據來促進醫保支付方式改革，分析與醫保支付有關的各項因素，包括：病種、病情、病例等，從而更好地實現醫保支付結算的精準性，保障患者與醫院的合法權益。例如：在醫保支付方式改革的影響下，醫院為防止發生財務風險，需通過應用有效的方式，比如：引入支付寶、微信等第三方支付軟件，在患者支付時，可加入系統身份驗證功能，包括：人臉識別、指紋等，從而保證財務信息的安全，確保患者應用醫保支付的權利，利用大數據自動化功能，防止欺詐騙保情況的發生。

（六）建設高素質優秀的財務隊伍

建設高素質優秀的財務隊伍是確保醫保支付方式進行改革的基礎，財務工作人員不僅需要具備扎實的理論知識，還需要具有復合型知識結構，從而適用于新型財務管理工作的需求。例如：醫院可以應用引進來與走出去這兩種方式。其中，引進來主要是引進高素質優秀的財務人才，這一類人才不僅具備專業的信息技術水平，同時，還要對于醫保支付改革政策較為熟悉，以確保其能夠熟練的應用財務信息系統，為醫院解決處理有關于醫保支付的相關內容；走出去主要是對醫院現有的財務管理工作人員進行有效的培訓，以提高其與時俱進的能力，包括：醫院需開展以醫保支付方式改革為主題的培訓，加強財務管理工作人員在醫保的報銷核算方面的相關專業知識，從而更好地適應醫保支付方式改革。

（七）建立醫保績效考核獎懲制度

現階段，隨著經濟結構水平的迅猛發展，就醫院來說，醫保結算資金所占的份額逐漸增大，并直接關系著醫院的生存以及在未來的發展方向。因此，合理管控醫院醫保費用，可有效控制費用的不合理增長，并有利于提高服務質量以及工作效率。醫院可以制定績效考核機制，對醫保運行狀況進行考核，并建立醫保費用質量評價系統，可及時發現其中存在或者是潛在的問題，從而制定針對性的改進方案，以調動財務工作人員的工作熱情，保證醫保政策的有序進行。

結語

綜上所述，醫院財務管理要想符合醫保支付方式改革發展的腳步，必須要采取針對性優化措施，從而面對醫保支付方式改革為醫院財務管理帶來的負性沖擊，同時還需要醫院積極采取新型財務管理系統和培養專業人才，從而為醫院發展奠定基礎，為大眾提供更加優質服務。