基于財稅體制視角的公立醫院補償機制分析

李敏安 撫州市第一人民醫院

引言

基于現代財政制度建設的關鍵階段，公立醫院要想優化服務方式，提升醫療水平，必須積極與時俱進、緊跟新醫改發展趨勢，逐步完善公立醫院的補償機制，加強創新，不斷提升醫療服務質量，進而推進醫療事業健康發展。因此，相關公立醫院，必須提升對補償機制建設的重視程度，結合醫院現有補償機制實施過程中存在的問題進行探究，切實發揮補償機制作用，為公立醫院醫療事業發展提供保障。

一、分析公立醫院補償機制實施過程中面臨的困境

（一）財政補助力度小

從現行的財政管理體制框架運行情況看，存在權責劃分不清的問題，不同地區間衛生投入，存在一定的差異性，增加了財力收入和支出之間的矛盾。衛生經費一般由地方財政進行籌集，政府應當發揮自身的激勵職能作用，提升生產性財政支出規模，然而，政府在職能發揮過程中，忽視了衛生費用支出問題，尤其制約了欠發達地區的財政能力，無法發揮財政衛生投入的積極性。

基于新醫療制度改革背景下，政府衛生支出比例有所上漲，擴大了支出規模，衛生支出占據整個財政支出費用的比例不斷上升。然而，就公立醫院衛生經費投入情況看，財政補助力度薄弱，出現了投入力度不平衡現象，相關數據統計發現，財政補助占據公立醫院總收入的比重較小，難以保證公立醫院業務收入和財政衛生投入同步增長，受投入渠道等多因素影響，公立醫院維持正常運營的經費，主要來源于醫院提供的醫療服務。2019年政府醫療衛生支出GDP數據顯示，衛生支出比例為7%，公立醫院預算呈下降趨勢，未實現業務收入與財政補助同步增長目標，也未建立起科學、完善的財政補償機制。

（二）補償范圍界定模糊

政府財政衛生投入，可保障公立醫院實現社會公平目標，然而就公立醫院業務收入情況，主要依靠提供醫療服務，同時涉及提高藥品價格等，一定程度上給公立醫院帶來了負面影響。然而在新醫改制度實施背景下，取消了公立醫院藥品加成環節，制定了分級診療制度，優化改進了支付方式，降低了公立醫院經濟利潤空間，基于此，公立醫院亟須建立完善的補償機制，優化補償機制架構體系，進而更加清晰化地界定補償范圍；就公立醫院補償機制體系建設情況看，制度落實和執行難度大，以政府為主導的責任機制建設不完善，建設力度不足，嚴重影響補償機制實施效果，難以從根本上實現社會公平目標。

（三）缺乏完善的績效考評機制

基于上文中提到的政府財政補貼力度小，公立醫院基本建設費用、先進設備技術引進、人才引進等方面存在資金鏈斷裂的困境，需要依靠銀行貸款籌集資金，可滿足公立醫院資金需求，增加現金資金流；就其弊端看，過度的資金投入，會增加公立醫院資金風險，尤其在收支結余率較低的情況下，增加了公立醫院經營風險，甚至承擔債務。深入分析銀行資金投入過度問題發現，由此可引發業務同質化現象，制約了資源配置，進一步加劇了醫患、護患之間的矛盾關系，降低了公立醫院服務質量。基于以往投入型預算資金分配模式看，缺乏完善的評價環節和過程，易引發增加不合理的收費，嚴重阻礙了財政補助費用的使用價值。

（四）公立醫院處于高成本經濟運行狀態

公立醫院補償機制改革納入醫療體系改革中，相關數據統計顯示，公立醫院通過建立健全完善的補償機制，大大提高了公立醫院的生產效率，基于此，有必要基于財稅體制視角進行全面的分析。公立醫院，在設備購置、基礎設施建設等環節的資金需求量較大，資金主要來源于銀行貸款和自籌資金，若公立醫院存在負債情況，則會影響銀行的投資。公立醫院在擴張狀態下，業務收入呈現增長趨勢，然而，實踐調查中發現，衛生投入績效不高，存在醫療質量、安全及管理方面的問題，在公立醫院運營發展中，有潛在的風險，如經營風險、財務風險等。基于“投入型”預算資金分配模式下，公立醫院將財政預算編制看作是行政任務，在公立醫院擴張建設情況下，病房數量增加，床位增加，引進新設備等，但是由于機制體制不完善，難以從根本上擴大發展規模，運行效率得不到提升，加之缺乏科學的評價制度，未能制定定量評價標準，無法為財政資金補助提供科學依據。研究發現，公立醫院床位增加的情況下，并未出現虧損情況，分析原因發現，主要與普通病人過度檢查、大量消耗高檔藥品、醫務人員高強度診療等因素有關，進而增加了公立醫院的收入。

二、基于財稅體制視角下探究公立醫院補償機制實施策略

（一）發揮政府主導作用，制定完善的成本核算制度

新醫改背景下，將制度改革重點放在“以藥養醫”機制破除上，取消了藥品加成環節，實施了按病種付費措施，對醫療服務進行合理化地定價。基于醫療服務范疇本身較為廣泛，涉及的環節較大，必須做到面面俱到，然而，醫療服務范疇內未包含科研投入、醫院規模擴建等費用的支出，尤其在公共事件突發時，進一步增加費用支出額度，增加了成本支出，出現了政策性虧損問題，大大降低了公立醫院整體的運營能力，影響經營成效。

基于此，政府要明確定位自身的職能角色，發揮自身的職能作用，加大政策傾斜和財政補貼力度，積極承擔起責任服務機制的建立和完善，發揮主導作用，增加發展性投入，將財政投入重點投放在公立醫院基礎設施建設、醫院規模擴建及公共突發事件等層面上，積極發揮財政手段，驅動公立醫院補償機制的建立，按照補償機制標準進行操作，切實的為公立醫院醫療服務質量提升，夯實基礎。同時，公立醫院在補償機制建立和完善過程中，要想解決財政補助不足等問題，需要在政府主導作用下，明確對服務價格進行界定，進而保證得到精準的反饋結果，更好驅動公立醫院實現社會公平性目標，提升在市場環境中的競爭力水平。基于財稅機制視角下，逐漸將補償資金監管模式引入到公立醫院中，構建了自主補償機制，大大提升了補償成本的利用率，實現資源的優化配置。另外，在補償機制完善過程中，將相關的醫療服務取得的收入，納入成本核算范疇內，并按照相關的界定方法，確定納稅金額，驅動公立醫院向公益性醫療服務活動模式轉變，有效提升了醫療服務質量，提高了患者就醫滿意度，拉近護患、醫患之間的關系，建立了和諧穩定的醫患關系；實現對藥品價格的抑制，旨在從根本上解決“看病難、看病貴”問題，在財稅體制影響下，公立醫院逐步建立起完善的醫療衛生服務和保障體系，進一步驅動了新醫改制度的落實，從而提升了新醫改在公立醫院中的執行效果。

（二）優化醫療服務價格體系，健全收費機制

基于財稅體制背景下，公立醫院補償機制建立和實施過程中，需要依靠財政衛生支出的支撐，為進一步完善公立醫院收費機制，必須有效規避價格與價值不對等的現象。醫療服務市場中，一般由供方占據著主導作用，直接關系到醫療服務標準的衡量。為此，要想進一步優化公立醫院補償機制建立情況，逐步搭建了醫療服務價格體系，相對提升了醫療費用、護理項目價格以及手術性項目價格，并通過價格機制反饋，第一時間保障醫療技術服務體系的適用性。另外，通過降低高成本檢查項目的收費標準，將經濟利潤率控制在標準化范圍內，一定程度上起到穩定價格的作用，并進一步擴大了公立醫院服務范圍，切實提升了醫療服務質量，緩和了醫患之間的關系，更好為患者提供優質的醫療服務，按照病種進行付費，具有一定的自主選擇權，彰顯了公立醫院在醫療服務上人性化的一面。

與此同時，基于公立醫院內部組織架構調整入手，提高內部管理力度，并基于宏觀戰略發展層面上，進一步強化公立醫院公益性屬性，促使公立醫院業務收入與財政補助實現同步增長目標。更好兼顧公立醫院經營發展目標與物質精神需求之間的關系，逐步完善醫療服務領域，在市場機制中的作用，解決市場機制與價格機制之間的矛盾，并參照相關的規范，對公立醫院補償機制范疇進一步地明確，切實增加補償力度。借助商業保險、個人支付等手段，緩解醫院的醫療負擔，根據政府目標以及地方經濟發展水平等，確立評審標準，精細化地管理醫療行為和成本支出問題，不斷提升公立醫院精細化管理水平。

（三）創新預算績效管理模式，明確醫院支出責任

公立醫院要想在財稅體制下，建立完善的補償機制，必須創新預算績效管理模式，強化醫院的支出責任，確保在預算績效管理模式創新作用下，實現資源優化配置，提高資源利用率。為此，公立醫院在經營發展中，結合醫院實際情況，制定了明確的發展規劃，注重預算績效管理工作的開展，統籌規劃，加強預測和判斷，逐步建立了預算項目庫，一定程度上緩解了資金籌集難度大等問題，逐步推動公立醫院向質量效益型發展模式轉變。因此，將財務和預算考核以及財政補助掛鉤，最大程度上提升了財政約束力，在績效評價體系建立和支持下，實現對公立醫院資金使用情況的監督和管理，更好衡量了財政撥款、財政補助水平，提升了公立醫院資金運行效率。

（四）加大公立醫院的成本管理力度

公立醫院基于財稅體制視角下完善補償機制，必須加強對醫院運行成本的管理，在醫療改革大背景下，對相關的醫療機構體系建設提出了更高層次的要求，驅動公立醫院逐漸創新運營管理模式，取消了醫院內藥品加成現象，將補償方式轉變為服務收費和政府補助方式，在具體落實成本管理工作過程中，政府部門加強干預，對公立醫院成本管理工作進行監督和控制。現階段，我國大部分公立醫院積極參與成本管理工作，做好調價工作，制定科學合理地成本管理方案。相關數據統計顯示，我國公立醫院價格和財政總體補償率在85%左右，受醫療設備調價等多種因素的影響，公立醫院的收入減少，然而，在成本管理過程中，忽略了上述調價因素對運營收入的影響。同時，公立醫院實施補償機制后，需要根據相關政策，切實提高醫院運營管理整體效率，確保在短時間內升級轉型。因此，在成本管理過程中，具體的做法如下：

1.完善醫院補償機制基礎上加大成本管理力度

在財稅體制背景下，政府應當明確定位自身的職能作用，積極參與到公立醫院補償機制建設中，幫助公立醫院更好適應新醫改環境，并持續維護公益特性，進而在此基礎上健康長遠發展。公立醫院建設補償機制過程中，要結合醫院實際發展情況，深入解讀補償機制改革政策，進而保證補償機制建設的科學性和合理性，更好地按照政策要求完善公立醫院的基礎性工作。由于公立醫院在政府補貼方面改革空間較小，基于此，公立醫院在資金籌劃和統籌工作，需要集中精力，投入更多的時間成本，目的在于改善醫院低效消耗局面，最大程度上提高醫院補貼資金利用率。通過取消醫院內藥品加成機制，保證了公立醫院在提供醫療服務過程中，更加科學合理地進行定價，為公立醫院長遠發展提供助力。

2.改變成本核算方式，建立健全完善的核算機制

基于公立醫院補償機制的推行，公立醫院積極與時俱進，看清發展形勢，基于財稅體制視角，將成本管理工作與市場機制相結合，目的在于激勵基層醫療衛生機構重視成本管理。研究發現，部分公立醫院推行補償機制改革過程中，可通過兩種手段獲取基本的醫療服務，一是使用醫保基金手段，二是患者個人按標準付費購買。針對公立醫院中出現的公共衛生服務和收費價格補償不足等問題，政府要積極參與其中進行統籌整合，為公立醫院成本管理提供科學的指導，轉變公立醫院成本管理方式，確保公立醫院在完善補償機制的情況下，更好應對新一輪醫療改革帶來的挑戰。在具體落實成本核算管理工作期間，公立醫院基于財稅體制視角，優化了成本核算方式，逐步建立了完善的成本核算體系，進一步規范了成本管理方式，避免出現高成本經濟運行現象。

3.優化成本管理體系，控制服務成本

公立醫院本身是一個經濟實體，在維持公益性醫療服務特征基礎上，必須在醫院運營發展中不斷滿足生產實體的需求。基于此，公立醫院需要采取具有針對性的措施，解決醫院財政虧損問題，確保實現成本效益最大化目標。基于財稅體制視角下，公立醫院提高對成本核算管工作的重視程度，結合成本管理工作實際開展情況，不斷優化核算管理方案，設立了專門的成本核算管理部門，將成本核算管理責任意識落實到個人，大大提高了醫院成本管理水平。

結語

綜上所述，財政補償機制，作為醫療衛生一體制改革中的重難點，公立醫院亟須基于財稅體制視角，加快實現社會公平性目標，實現資源優化配置，拓寬成本核算維度，均衡價格和價值之間的關系，確保在政府主導作用下，建立完善的補償機制，更好推進公立醫院醫療事業發展。