基層醫療衛生機構內部控制的現狀及對策分析

王蕾

（淄博市博山區石馬鎮衛生院，山東 淄博 255208）

一、引言

近些年，為更好地配置醫療衛生資源，推行城鄉醫療服務體系協調發展，國家更加重視基層醫療衛生機構的建立，為其投入了大量的資金，在政策上也給予傾斜，旨在滿足群眾就近看醫的需求?；鶎俞t療衛生機構加強內部控制具有重要意義，但當前許多基層衛生機構的內部控制還存在一些問題，這些問題急需解決。

二、基層醫療衛生機構內部控制存在的問題

（一）內控體系不完善

當前，一些基層醫療衛生機構在對內控概念的理解上存在不足，有的領導者認為內控工作便是完成財務的監督、審核工作，認為做好這一工作是財務部門的事，財務部門加強內部監管便可。但事實上財務內部控制工作與衛生機構的整體運營目標有關，是為了更好地執行運營目標，提升經濟活動的效果、效率。機構內部要采取一系列的內控方法，對自身進行規劃、約束、調整，以便機構中的各部門相互協助、相互溝通。

1.內部控制制度不健全

當前，一些基層醫療衛生機構的內部控制制度還不健全，主要有以下體現：第一，內部控制制度主要由財務部門的人員完成，側重點放在了費用報銷、收入支出、崗位分配上；第二，有的基層醫療衛生機構會從網絡上直接下載內控制度，或者是照搬其他單位的內控制度，與自身的實際情況不符，內控制度的實踐性和操作性弱，不能有效發揮它的價值。

2.人員配備不符合內控要求

當前，大多數基層醫療衛生機構人員編制少、規模小。機構人員的職責劃分不清晰，存在一人兼職多個崗位和不相容崗位未分離的現象。機構內部雖然會設立不同的科室，但任職人員是相同的。當出現問題時，不能有效、及時地找到負責人。

（二）內控流程有待改善

當前，一些基層醫療衛生機構會建立內控制度，但在實施中，采購的流程并不完整。合同管理、支出審批流程不完善，控制力度不夠，不能有效發揮內控的價值。

1.政府采購內控流程不完善

基層醫療衛生機構政府采購的方式有兩種。一種是政府負責采購，在服務平臺采購目錄內的服務和商品。這種采購方式較為簡單，但一些機構的采購人員會主觀采購，對內控有所忽視，在采購中會違反相應的流程，不遵循機構的規定。當采購數額超出標準時，采購人員沒有及時上報給中心領導，上級領導沒有及時作出決策。在采購墨盒等辦公用品時，財務人員為了省事，也會直接在采購平臺采買。還有一種是自行采購，這種采購方式有很強的隨意性。當金額未達到標準時，采購人員一般不用經過比價流程，也不用委托第三方，在選擇供應商時，會憑借自身關系，一人便可完成選擇供應商、簽訂合同、驗收貨品，沒有根據單位的規定采購商品。

2.合同管理不完善

基層醫療衛生機構的合同覆蓋面廣、形式多樣，包含了許多方面，如服務、材料采購、設備采購等。在簽訂合同時，存在以下問題：第一，簽訂合同的人員主要是業務人員，簽訂方式是自由簽訂，沒有經過專人審計，一些業務人員缺乏專業能力，沒有掌握專業的法律知識，容易給合同簽訂帶來不利影響，會增加財務內控的風險；第二，沒有做好合同歸口管理工作，部門內部簽訂的合同缺乏統一的管理方式和流程，檔案沒有統一歸類，外部審計人員在尋找時會存在困難，給人留下內控較為混亂的印象。

（三）內部控制風險評估機制不完善

基層醫療衛生機構的內控管理者大多采用傳統的思維方式，對單位的經營效益不負直接責任，對風險制度不太重視，也沒有形成系統化應對風險的管理制度。風險意識不到位導致風險問題頻發，并且機構也沒有采取相關的應急措施，都是在出現風險問題之后再補救，但往往為時已晚，因此對基層醫療衛生機構的生產、經營活動產生重要影響。另外，機構在優化內部組織結構時，并沒有將內部控制融入其中，導致監督與管理分離，內部控制沒有得到應有的重視。宣傳只停留在喊口號的階段，導致員工不能正確理解內部控制，意識和行動上存在誤區，對推進內部控制工作持“事不關己，高高掛起”的態度，甚至還會產生對立、抵觸等情緒。

（四）缺乏內部控制監督管理機制和審計機制

在監督方面，基層醫療衛生機構實施內部控制需要有科學、合理的監督機制作為支撐，讓自身得以穩定、長遠發展。監督機制和內部控制聯系緊密，不可分割。但當前一些機構雖然會開展內部控制工作，但在監督方面有所忽視，這使風險管理缺乏監督和制約，導致最后的效果與預期目標不符。機構受其他因素的影響，容易出現一些突發狀況，這會影響項目的運行。為了應對這些突發問題，要健全監督機制，有效監督項目運行的不同階段，精準把控潛在的風險，以免給機構帶來更大的影響。

在審計方面，一些機構受現實條件和能力的制約，監督力度不夠。專業審計人員的缺乏嚴重影響了機構的發展。有的機構沒有專門的內控人員，大部分的內控管理都是靠各自崗位的約束；有的即使安排了內部審計人員，主要工作也是為了應付上級檢查，導致內部控制工作仍然無法高效開展。

（五）財務內控環境不完善

當前，大多數基層醫療衛生機構要服務的人口很多，醫療任務較繁重。針對這一點，管理者要做好醫療業務管理。機構內部的整體人員中，醫療工作者的數量較多，財控人員數量較少，甚至一些機構并沒有設立專業的財務部門，沒有明確各個崗位的工作職責，員工的工作熱情和積極性較低，內控環境不佳。

三、改進基層醫療衛生機構內部控制的對策

（一）健全內部控制管理體系

1.規范機構內控手冊

基層醫療衛生機構要根據自身的實際內控情況，規范機構的內控手冊和單位運營中的各項業務活動、經濟活動，分析這些活動存在的風險，重視內控活動，讓內控手冊更好地發揮作用，有效規范醫療的日常業務流程。行政事業單位在內部內控上制定了相應的法律規范條例，明確了單位領導人要建設內部控制制度，組織各科室負責人，引導他們進行交流和溝通，編寫內控手冊。手冊要具有完整性、全面性，有經濟實力的機構可交給專業機構或人員完成編寫。

2.科學分配人員，規范崗位設置

基層醫療衛生機構要充分調研人員崗位，分析崗位設置是否合理，員工之間的職責是否明確，是否遵循崗位不相容的原則，以便各部門、各崗位的分工更加清晰，在內控上能相互牽制、相互制約。機構要實行嚴格的崗位負責制，要將具體工作落實到個人身上，完善相應的考核機制，量化工作，讓員工做好本職工作，在工作中遵循相應的規章制度，提升管理質量。

（二）完善各項業務的內部控制流程

1.規范政府采購制度，完善流程

針對當前采購中存在的問題，基層醫療衛生機構要規范政府采購制度，成立專門的采購機構，將機構的主要采購方式定為政府采購。在采購非公開成本招標項目時，最好交給第三方機構。同時要認真選擇第三方機構，經常替換采購小組成員，以免出現不良行為。對于一些可自行采購的項目，選擇的供應商和招標人員要具有隨意性，以免出現人員徇私舞弊的情況。在貨物驗收方面，可由專門的人員負責，對于一些信息性強、設備、出入庫等方面的工作，基層醫療機構可邀請專業的人員或專家參與其中，完善相應的流程，做好內部控制工作。

2.制定健全的合同管理流程

合同管理包括多個方面的內容，如合同制定、合同保管、合同簽訂等，它在基層醫療衛生機構中是不容忽視的。如果合同管理出現問題，則會給基層醫療衛生機構帶來巨大的損失，因此要重視和完善合同管理流程，可從以下幾個方面出發。第一，在簽訂合同方面，要制定明確的簽訂權限，人員要了解合同簽訂的種類、金額、部門，要在制度中加以明確。在合同簽訂后，財務人員要認真審查合同中的每項條款，保證合同無漏洞。第二，當合同出現變更時，基層醫療衛生機構要上報給相關單位，對其備案，讓相關部門完成審查工作。第三，機構在合同歸檔時，要選擇專業的機構對檔案進行高效的分類、統計、管理。同時，機構也不能忽視經濟業務上的內部控制，要嚴格執行“三重一大”的標準。當發生重大經濟業務時，機構的重要人員要集體決策。

（三）樹立風險意識，健全內部控制風險評估機制

隨著新醫改的推進，醫療機構之間的競爭更加激烈?；鶎俞t療衛生機構在運營中會面臨各種各樣的風險，要想降低這一風險，就要樹立風險意識。領導者要組織內部控制學習，完善內部控制規章制度，切實實現從“要我內控”向“我要內控”轉變，營造領導重視的氛圍，部門和部門之間也要做好充分的聯通工作。

機構內部控制意識的樹立與否主要取決于單位領導的意愿，尤其是負責人的意愿，因此要加強對領導者的培訓，使其充分重視基層醫療衛生機構內控中存在的問題，增強其內部控制意識。通過增強風險防范意識，將業務中潛在的風險降到最低。領導者還可與各科室的人員談話，或者通過實地走訪發現風險點，確定風險等級，根據自身實際情況采取相應的控制方法，也要定期測試風險等級高的風險點，檢驗控制方法的有效性、真實性。

基層醫療衛生機構要健全內控風險評估機制，每年至少進行一次經濟業務活動風險評估。當發現其中的風險、問題時，要及時采取有效措施加以改正，增強機構的風險防范意識。機構也要建立風險評估機制，立足自身的發展實際，對單位的工作流程進行系統化的風險評估，對重點關注的風險設置指標體系，并納入績效評估系統，保證單位業務活動的有效開展。

（四）構建內部審計部門，加大內控監管力度

機構要建立專門的內部審計部門，這樣有助于宏觀上的監督，還能對一些不良的風氣起到抵制作用，減少不安全因素的發生，提高審計效率。機構在構建內部審計部門時，可從外部引入高素質的內審人員，科學高效地完成內審項目。例如，機構可做好基本公共衛生、政府采購、合同執行等方面的經費審計工作，能及時發現其中存在的問題。內審部門要全面評價內審項目，清晰地了解每個項目的審計情況，形成結論性的評價，整理評價報告，向醫院的管理層匯報。

所有醫療機構在內部控制工作中都要完善內部監督機制，這能夠提升風險管理水平?；鶎俞t療衛生機構在內部控制中要注重監督，通過一系列監督手段評估和把控風險管理，發現機構內部存在的風險漏洞、缺陷，采取積極的措施解決問題。為有效落實內控監督機制，機構可從以下方面入手：第一，成立風險監督部門，檢查重大項目監督風險體系的運行質量，對機構內部管理中存在較大風險概率的情況，應派專門人員督導；第二，財務人員發現風險后，應及時向上級報備，詳細標注出風險等級，重視風險問題，讓監督管理取得良好的效果；第三，明確經費去向，加大執行力度，讓決策更加科學合理。

（五）改善內部控制環境

在基層醫療衛生機構中，內控活動貫穿業務活動和經濟活動，會影響內控的決策、執行、監督等全過程。它具有全面性，是單位管理的重要基礎，是管理層對內部控制認識和重視的主要反映形式?？梢?，內部控制環境與內部控制制度、單位發展運營的各個方面都存在密切關系。由此，基層醫療衛生機構要改善現有的內部控制環境，綜合分析機構的發展戰略、管理理念、文化等，確立相應的組織機構，制定相應的獎懲制度，讓每個員工了解自身的職責，實現職責與權力的統一，讓內控體系更加合理，具有較強的執行力。另外，機構要讓管理人員充分發表自己的看法，組織他們集體討論內控的程序圖，讓員工能清楚地了解各自的職責，更好地實施內控，促進基層醫療衛生機構發展。

四、結語

基層醫療衛生機構做好內部控制工作對自身的發展具有重要的意義，也會影響整個醫療行業的發展，需要加以重視。這要求基層醫療衛生機構看到當前自身在內部控制中存在的問題，如監督、審計、制度、環境等方面存在的不足，采取相應的解決措施，確保決策的合理性、科學性，更好地實現醫療事業的發展目標。