論城鄉居民醫療保險對參保人生活的影響

田偉娟

（西藏自治區水文水資源勘測局，西藏 拉薩 850000）

一、引言

為真正推動城鄉發展，優化醫療資源配置，須加快城鄉居民醫保體系的完善，貫徹落實醫保管理制度，全面推進城鄉醫保整合工作。針對相關部門實行定點管控，統一使用所投資金，貫徹落實籌資政策，保障城鄉醫療保險制度的公正、公平。同時，為使其更為規范化，須優化現行信息管理系統，引進創新性理念，精簡審批、支付流程，在保證操作手續合規、合理的基礎上，提高醫療服務效率。同時擴大醫療監管輻射范圍，深層次監督醫療服務工作的開展，從而增強城鄉醫保管理的科學性，提升醫療服務質量與水平。

二、城鄉居民醫療保險實施成效

（一）清退重復參保人員

重復參保具體是指同一參保人員重復參加同一基本醫療保險制度（制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度（跨制度重復參保），具體表現為同一時間段內同一參保人員有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。而重復參保一向是我國社會醫保領域相對棘手的問題之一。重復參保不但會造成醫保基金重復發放、浪費，而且會對保障社會公平公正產生負面影響，致使個別地區醫保基金顧此失彼、基金平衡失調。應通過整合城鄉居民醫療保險制度，在有效清退重復參保人員的基礎上，規避醫療保險領域極易出現的重復參保、重復補貼、重復建設等問題，以達到完善我國醫療保險制度的目的。

（二）提高居民醫療保障水平

從我國居民醫保補助與個人繳費標準的相關數據來看，我國2016年至2020年人均財政補貼標準數據分別是420、450、490、520、550元/年，而個人繳費標準相關數據分別是150、180、220、250、280元/年。這些居民醫保獲得的財政補助和個人繳費標準的數據表明，自相關政策文件出臺以來，財政在居民醫保上的補助額度與人均繳費標準呈持續提升狀態。同時也說明構建城鄉居民醫療保險制度，一方面有助于提升農村居民醫療保障水平，縮小城鄉醫療保險差距；另一方面能夠大大改善醫療費用過高而有病不醫的情況，切實滿足城鄉居民醫療需求。

（三）促進參保人數穩定增長

由國家醫療保障局、人社局、國家統計局提供的近年我國居民基本醫療的參保基金收支和人數變動的數據來看，2014年至2020年，我國獲得基本醫療保障的人數、基金支出與收益呈持續增長趨勢。就具體數據而言，我國基本醫保參保人數從2014年的59 774萬人持續增長至2020年的136 099.65萬人，增長人數近2.3倍。其中，人數增長幅度最大的年度為2016年，增長至43 289萬人。從整體時間鏈看我國醫保基金收益與支出情況，2014年我國醫保基金支出和收益數值分別達到8 009.5和9 447.7億元。直至2020年末，我國基本醫保基金支出和收益數值分別達到20 949.26和24 638.61億元，增長幅度漲至12 939.76和15 190.91億元，其中支出增長數值高達2.6倍。

然而，隨著我國2016年城鄉居民醫療保險制度出臺以后，參保人數持續增加，具體人數從44 860萬人增加至2020年的101 676.80萬人，其間人數增加了56 816.8萬人。從增幅來看，2016年和2018年的增長幅度最大。基金支出與收入也呈持續上升狀態，由2018年基金支出的6 284.51億元和基金收入的6 973.94億元增加至2020年的基金支出8 115.27億元和基金收入的9 014.01億元。

三、城鄉居民醫療保險對參保人生活的具體影響

（一）提升居民醫療保障能力，切實保障居民利益

貫徹落實城鄉居民醫療保險制度，基于自身優勢，擴大參保人群規模。根據人們的日常生活需求出臺相關政策規定，進一步激發城鄉居民參保的積極性，實現全面性購保，從而推動我國社會穩定持續發展。實行城鄉居民醫療保險制度，促使醫療保險辦理工作實現自主化，細化所需承擔的風險，有助于提升該制度抵抗風險的能力，為醫療保險發展提供基礎保障。全面推行城鄉居民醫療保險，能夠拓展現有統籌范圍，為現行醫療服務工作提供便利。另外，城鎮與農村醫保整合也進一步豐富了農村居民就診看病的途徑，能夠充分滿足不同人群的醫保需求。

（二）降低管理成本，便于居民異地就醫

在正式推行城鄉居民醫保前，城鎮與農村的醫保存在一定的差異，這無疑會加劇管理工作的復雜化。其中城鎮居民主要應用城鎮醫療保險制度，農村居民主要應用新農合醫保。基于這種情況，想要系統化管理兩項制度，需要從人力資源部門、社會保障部門、衛計部門層面形成共同責任機制，從而借助網絡手段推動兩項制度的充分融合。城鄉居民醫療保險制度實現城鎮與農村醫保的統籌，制定統一的管理標準，設置統一的信息管理系統，能夠有效降低相關機構在管理環節的成本投入，有效規避資源損耗、浪費，大大改善行政管理效率低下的狀況。

與此同時，在醫療保險領域形成良性競爭機制，進而起到優化談判、監管功能的作用，實行“一卡通”模式，為各地區居民異地就醫提供一定的便利，從而推動社會經濟穩定運行。隨著城鄉居民醫療保險制度的實行，城鎮、農村居民醫保的公平、公正得到保障，從而為現有醫療保險制度的完善提供有效的依據。

四、推進城鄉居民醫療保險整合的策略

（一）提高醫保統籌層次

雖然我國于2016年出臺的文件中明確要求統一城鎮和農村居民醫保，但各地區制度、條例存在差異，且統籌層次缺乏一致性，甚至個別地區還處于市縣級的統籌層次中，這不僅降低了城鄉居民醫療保險運營效率，而且影響了農村參保人員醫療保險待遇的公平性。基于此，需要不斷提升我國城鄉居民醫療保險統籌層次，從而保障農村居民與城鎮居民醫保服務和政策的同等地位。

除此以外，還須提升城鄉居民醫療保險繳費水平等。加之我國城鄉居民醫療保險因實行時間短暫這一因素的限制，各地區秉持嚴謹態度，尚未真正開放醫保基金口子。隨著后續醫保政策的完善推行，醫療保險繳費水平持續提升，待遇方面也會有所提升，能夠充分滿足不同群體的醫療實際需求。

（二）加大中老年群體醫療保障力度，創新醫療保障機制

首先，將城鄉居民醫療保險政策偏向中老年群體。現階段，我國老齡化人口增加，該群體身體脆弱程度與失能程度不斷提升，因此需要國家加強對中老年群體的重視與關注。城鄉居民醫療保險政策在制定階段須充分考慮老齡化發展趨勢，在政策層面偏向中老年群體。例如，合理提升醫療保險比例，尤其為患有心臟病、高血壓等中老年群體提供一定的補貼，從而保障我國中老年群體老有所依。

其次，創新醫療保障機制。想要真正落實醫療保險制度的管理與應用工作，應當以實際情況為基礎依據，在現行城鄉居民醫療保險制度整合推行基礎上，采取改革創新手段進一步完善。目前，取得顯著成效的舉措是“三保合一”醫療機制。需要做好實地調查工作，折算城鄉居民醫療保險與職工醫保相應繳費年限，打破城鄉醫療保險之間存在的界限，保障醫療資源合理分配。優化現行參保方式，將家庭作為參保單位，針對城鎮就業人口強制實行相關參保政策，從而保障待遇層面的公正性、公平性。在保障基礎條件的情況下，實時完成省級統籌工作，提升范疇內的基金支付水平，從而提升城鄉居民醫療保險制度風險應對能力。

（三）調控醫療費用，減少居民醫療負擔

首先，不斷加大醫療藥品與醫保資金監管力度。國家醫保局就城鄉居民醫療保險制度發布了一系列文件，如豐富基本醫療藥品數目，并且積極推進藥品大量采購工作的日常化、極致化。通過實行有效措施，不僅可以有效降低醫療保險服務成本投入，提升醫療保險運行效率，而且有助于節省大量醫保資金，進而應用于其他舉措上。同時，還應當充分認識到加大醫療藥品與資金監管力度的重要性，確保醫療物資應用到每一個參保人身上。

其次，合理降低醫療服務標準。醫療保險政策作為全面的優惠政策，隨著互聯網、信息技術的進步，政策科技性內容增加，在為各地居民辦理業務提供便利的同時對中老年群體造成了一定的負面影響。主要是多數中老年群體對大數據等科技手段使用流程不熟悉、對智能化設施使用缺乏了解，無形中增加了該群體辦理醫療保險業務的難度，也極易影響醫保服務水平。因此，相關部門需要特別關注中老年群體的實際需求，推行傳統與線上服務流程同步調運行狀態，不僅要將先進技術應用于醫療保險中，提升整體運行效率，而且需要為中老年、偏遠地區參保人員等群體提供更多幫助。建議在業務大廳分配專業人員，主要用于方便不會使用智能設施的部分群體，并且定期組織上門服務，向中老年群體、特殊群體、偏遠地區居民提供同等服務。

（四）強化基礎醫療衛生服務隊伍建設，簡化流程

首先，強化基層醫療機構建設。明確基層醫療機構設立的目的旨在為城鄉居民提供一系列更為高效的服務，如疾病預防、診治等。從某種意義上來說，和廣大群眾接觸最為密切、距離最近的服務管理部門便是基層醫療機構，想要充分滿足群眾的就醫需求，優化現有醫療資源分配，則需要充分結合實際需求，嵌入創新理念，優化現行服務，進一步健全基層醫療機構管理制度條例。

根據醫療機構運行現狀，需要大力推進改革，增強創新意識，尤其是基于新時代背景，信息技術逐漸被各行業視為重點應用內容，因此須基于這一背景和條件，持續推進醫療保障信息化管理體系建設，利用大數據、云計算、物聯網等技術，簡化醫保數據核對、審批等工作流程，完善現有醫療設施，保障醫療機構管理服務能力，從而提高基本醫療服務的質量和效率。

其次，強化基層服務隊建設。落實相關人才管理與培養工作，更好地支撐現代化醫療保障工作的開展。國家須出臺相關優惠政策，如增加基層醫保人員的薪資、增加個人服務補助等，便于引進更多專業人才至基層醫療衛生機構。對于聘用的大學生人才，須定期組織相應的就職培訓活動，促使其深入了解業務活動，高效開展各項工作。同時，充分結合人才自身特征，設定針對性的培訓內容，組建專業性強的基本醫療服務隊伍。創建相應的激勵機制與監管制度，同步開展激勵與監督工作，從而更好地激發人員開展基層醫療工作的主動性。

（五）加大宣傳力度，強化居民對基礎醫療政策的認知

現行醫保政策內容僅針對單一參保人，以家庭為單位的全新醫保模式尚未落實。因此，建議在后續實踐中，在部分地區落實以家庭為單位的聯保試點，創新醫療保險服務模式，增強醫療保險政策的保障性。另外，可采取其他醫保模式，以此達到完善醫保政策的目的。

同時，加大相關政策宣傳力度，提升城鄉居民醫療保險參保率。目前，還有部分群體因各種原因未參與城鄉醫保，甚至一些群體并不了解城鄉醫療保險政策，如殘疾人、貧困群體等。因此，政府部門須不斷加大宣傳力度，強化居民對醫療政策的認識，從而體現現行醫療保險政策的全民性、普惠性特征。

五、結語

醫療領域與人們的日常生活聯系緊密，醫療保險制度的推行會對參保人的生活產生影響。應通過頂層設計提升醫療機構各部門交流效率，合理減少基層醫療機構運行成本，最大限度凸顯醫療保險政策與醫療政策的普惠性、全民性。提升醫保統籌層次，保障城鄉居民醫保服務、待遇的同等性；醫療保障制度向中老年群體傾斜，創新醫療保障制度；調控醫療費用，加大監管力度，降低醫療服務標準，有效緩解醫療負擔；大力宣傳醫保政策內容，加強認知，從而保障城鄉居民醫療保險對參保人產生積極影響，制度得到有效執行。