淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀及其危險因素

王曉敏 陳曉燕 鄧芳容

中山大學腫瘤防治中心，廣州 510000

淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤兩種病理類型，其后者發病率占淋巴瘤的85%～91%，近年來更是以3%～5%的增長速度，成為臨床常見的四大癌癥之一。據有關針對195例淋巴瘤患者調查的數據顯示，因淋巴瘤的病理類型多樣，將其良性病變診斷為惡性等誤診病例約占20%。且除以上典型的兩種病理類型外，其他未伴有明顯組織學特征的病理類型，將造成與神經節母細胞癌、原始神經外胚層腫瘤、形態不典型的小細胞癌、胚胎性橫紋肌肉瘤等其他來源的腫瘤混淆。目前該病治療分別以免疫治療、化療、造血干細胞移植、放療、靶向治療等系列措施，其中以規律性、長期性的局部放療與化療為主要治療方式。靜脈血栓形成以4%～20%的發病率，成為癌癥患者中的常見并發癥，然而因人體微妙變化等因素關系，惡性腫瘤需到長到一定程度才將被檢測出。且有關研究指出，血栓形成后將促進腫瘤細胞擴散、遷徙與轉移，而腫瘤患者也更易引發血栓，兩者之間的惡性循環關系，將對患者生存質量造成一定影響。基于此，本研究將探討淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀及其危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年2月至2020年2月將該院收治的淋巴瘤患者56例為研究對象，納入標準：①診斷為淋巴瘤患者；②擬行化療，且經靜脈治療中心維護；③年齡≥18歲；④可耐受B超檢查。排除標準：①神經不清、神經障礙者；②凝血機制異常；③血栓可疑陽性病例；④不愿參與、配合研究者。

1.2 方法

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研究工具通過“PICC”“血栓形成”等關鍵詞在萬方、維普等數據庫檢索，查閱相關文獻內容自行設計調查問卷，對患者的性別、民族、學歷、年齡、體力、營養評分狀況、臨床分期、合并癥指數、血栓史、中心靜脈置管史、酗酒、吸煙史、化療、放療史等社會人口學及診斷資料。

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PICC診斷標準 運用無輻射、方便、且無創的彩色多普勒超聲進行檢查，其具體標準為：①管腔內流信號缺損充盈；②乏氏反應減弱；③擠壓遠端肢體血流消失或增強減弱；④靜脈管腔不能被壓癟；⑤靜脈血管管內有實質性回聲。

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質量控制 按照納入、排除標準選取研究對象，期間可進行標準剔除，以避免出現選擇性偏倚，并確保資料收集按統一標準進行，護患交流、指導護理措施、血管超聲檢查等過程均由具備診斷資質的醫師完成，減少人為造成的差異。

1.3 統計學方法

選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用

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檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對食道癌放射治療導致的食管炎相關危險因素進行多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀

通過對56例淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀的調查結果顯示，其發生率集中排名前三位的為ⅢB～Ⅳ期〔45例(80.35%)〕、血栓陰性〔41例(73.21%)〕及上肢靜脈〔39例(69.64%)〕的患者，見表1。

表1 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀

條目分層n(%)病情階段Ⅰ～ⅢA期11(19.64)ⅢB～Ⅳ期45(80.35)身形體格肥胖 29(51.78)正常 27(48.21)發生部位上肢靜脈 39(69.64)頸部靜脈 12(21.42)下肢靜脈 5(8.92)血栓類型陽性 15(26.78)陰性 41(73.21)發生時間 確診、治療前 37(66.07)確診、治療后 19(33.92)

2.2 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的單因素分析

年齡、性別、合并疾病、3個月內有手術史、導管尖端位置、腫瘤遠處轉移、運動以及穿刺部位均為淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的相關因素(

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<0.05)，見表2。

表2 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的單因素分析〔(%)〕

組別例數年齡(歲)<50≥50性別男女體重指數(kg/m2)<18.418.4～23.8>23.8穿刺方法超聲引導非超聲引導發生組175(29.41)12(70.59)10(58.82)7(41.18)4(23.53)11(64.71)2(11.76)10(58.82)7(41.18)未發生組3926(66.67)13(33.33)27(69.23)12(30.77)10(25.64)21(53.85)8(20.51)25(64.10)14(35.90)χ2值6.6490.5720.070.141P值0.010.010.7910.708組別例數合并疾病有無吸煙史有無穿刺靜脈貴要靜脈肘正中靜脈3個月內有手術史有無導管尖端位置上腔靜脈鎖骨下靜脈發生組1715(88.24)2(11.76)9(52.94)8(47.06)13(76.47)4(23.53)2(11.76)15(88.24)6(35.30)11(64.71)未發生組3917(43.59)22(56.41)14(35.80)25(64.10)32(82.05)7(17.95)15(38.46)24(61.54)35(89.74)4(10.26)χ2值9.6361.4210.823.9915.06P值0.0020.2330.3650.0460.024組別例數血栓史有無腫瘤遠處轉移有無運動有無抗凝藥物使用有無穿刺部位左右發生組172(11.76)15(88.24)14(82.35)3(17.65)6(35.29)11(64.71)2(11.76)15(88.24)13(76.47)4(23.53)未發生組391(2.56)38(97.44)17(43.59)22(56.41)27(69.23)12(30.77)3(7.70)36(92.31)12(30.77)27(69.23)χ2值1.9777.1985.6340.24110.006P值0.1600.0070.0180.6230.002

2.3 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的影響

將靜脈血栓是否發生作為應變量(Y)，性別、年齡、手術史、穿刺方法及合并疾病等為自變量(X1～X8)，以單因素分析得出的具有統計學意義(

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<0.05)的影響因素為自變量，進行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表3。

表3 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的影響變量賦值

因素符號賦值血栓栓塞Y0=發生組;1=未發生組性別X10=男;1=女年齡(歲)X20=≥50;1=<503個月內有手術史X30=有;1=無尖端位置X40=U2/3;1=U1/3穿刺部位X50=左臂;1=右臂腫瘤遠處轉移X60=有;1=無運動X70=無;1=有合并疾病X80=有;1=無

2.4 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的多因素回歸分析

據多因素回歸分析結果顯示，據多因素回歸分析顯示，穿刺部位、合并疾病、導管尖端位置均為影響PICC相關血栓形成的獨立危險因素(

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<0.05)，見表4。

表4 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的多因素回歸分析

項目BetaS.Eχ2值ORP值95%CI合并疾病1.4250.6085.4964.1570.0191.263～13.680穿刺部位1.0130.5103.9452.8960.0470.134～0.987導管尖端位置-2.1510.61312.3288.5970.0002.587～28.569

3 討論

3.1 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成現狀

淋巴瘤為最早發現的血液系統惡性腫瘤，通常以無痛性淋巴結腫大為該病典型癥狀，常伴有肝脾腫大、發熱、體重下降與盜汗等病理現象，據相關數據顯示，淋巴瘤的發病率每年高達50萬例，死亡人數更是高達24萬左右，且該疾病可在任何年齡段中發生，并隨血液侵犯、播散及流動與全身各個臟器，嚴重危及人體健康。血栓形成是PICC置管后最為嚴重的并發癥之一，據有關研究表明，腫瘤患者的靜脈血栓形成風險為非腫瘤患者的7倍左右，且淋巴瘤屬較為復雜的異質性強的疾病，目前臨床以發現PICC血栓形成與穿刺點位置、導管型號、腫瘤及靜脈炎等多種因素有關。其中因長期臥床、血液中促凝因子成分的改變以及腫瘤壓迫等原因，致使血流瘀滯而引發靜脈血栓，有關臨床發現，不同部位、不同病理類型的淋巴瘤引發血栓的發病率亦伴有一定差距，非霍奇金淋巴瘤與霍奇金淋巴瘤患者中并發VTE的發病率分別為1.5%～14.6%與3.9%～11.5%；彌漫大B細胞淋巴瘤與B細胞淋巴瘤患者并發VTE的發病率分別為12.8%與11%；中樞神經系統的淋巴瘤與原發性縱膈大B細胞淋巴瘤患者的VTE的發病率分別為59.5%與35.7%。血栓形成后將促進患者體內惡性腫瘤細胞的轉移及擴散，致使其生存期縮短而引發較高的病死率，因此，了解并掌握PICC相關血栓形成因素，以做好防范并降低其發生率的風險尤為重要。

3.2 淋巴瘤患者PICC相關血栓形成的危險因素分析

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合并癥與靜脈血栓的關系 由于淋巴瘤患者本身血液處于高凝狀態，而糖尿病可引發血管內皮損傷與微血管病變，致使內皮功能及血管炎性的下降與改變，據相關調查研究指出，合并糖尿病、高血壓等慢性腎功能不全的患者，其以10.3%的引發靜脈血栓概率，高于常人的3倍，因此，可于下次研究中著重觀察糖尿病等合并其他并發癥患者血栓形成的發展與變化。

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穿刺部位與靜脈血栓的關系 本次研究中分別對患者左右臂進行穿刺，據結果發現，因左側穿刺點與上腔靜脈距離較長，且導管在血管內插入長度越長，將直接影響血管內皮功能等因素有關，從而導致靜脈血栓的發生，故經左臂穿刺的患者靜脈血栓栓塞發生率顯著高于右側。

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導管尖端位置與靜脈血栓的關系 據腸外腸內營養學會指南建議指出，將導管尖端調整至右心房可有效降低VTE發生率，本研究對淋巴瘤患者進行超聲檢查，以確定導管尖端位置，經本研究結果發現，處于上腔靜脈的導管尖端位置引發VTE的發生率，明顯低于鎖骨下靜脈的患者。因此為患者進行PICC后，先行超聲檢查，同時將導管尖端定位于上腔靜脈中下處，可有效降低VTE發生率。

綜上所述，據本研究結果分析，穿刺部位、合并癥、導管尖端位置均為影響食道PICC相關血栓形成的獨立危險因素，醫護人員需充分利用正確、科學化的評估工具對患者進行分析，做好防范相關血栓栓塞的準備及預防措施，以降低PICC相關血栓形成發生率的風險。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突