肛瘺保留括約肌技術治療進展*

劉遠成，姚玲，杜瑞

安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥市第一人民醫院 230001

肛瘺是貫穿于肛周皮膚和肛門直腸之間的病理性管道，原因大部分考慮為肛腺的慢性感染所致。肛瘺的治療原則是內口和纖維化管道內壁的徹底清除、同時注意盡量減少對肛門直腸周圍肌肉的損傷。經典的肛瘺手術有瘺管切開術、瘺管切除術、瘺管掛線術等，雖然經典手術治愈率獲一致認可，但也存在一些亟待解決的問題，如對于高位復雜性肛瘺涉及肛周肌肉多，單次手術創傷較大，高復發率導致患者往往存在多次手術的可能，控便能力失常以及肛門形態的異常嚴重影響患者生活質量。故肛瘺愈合率與肛門功能形態保護之間的平衡成為目前肛瘺的治療難點。1961年Parks提出了可作為現代括約肌保留手術的基礎術式-瘺管剔除術。其后日本學者高野正博于在依據Parks術進一步提出“解剖學肛瘺根治術”，將肛瘺治療的微創化理念提升一個新的高度。現如今，以保護括約肌功能為目的的新術式、新材料、新技術層出不窮，各種微創技術不僅具有一定的治愈率，而且在括約肌功能和肛門形態的保護方面具有傳統手術不具有的優勢。本文就目前臨床開展的主流的保留括約肌相關治療技術進行綜述。

保留括約肌手術

1 括約肌間瘺管結扎術

2007年Rojansaku首創括約肌間瘺管結扎術（ligation of the intersphincteric tract，LIFT），適用范圍：瘺管的內口清晰可見、不明顯管道感染、瘺管纖維化明顯的經括約肌肛瘺或括約肌間肛瘺，包括多數復雜性肛瘺，不適用于瘺管纖維化不明顯的早期瘺。經典步驟為：予以絲線或皮筋貫穿瘺管，待瘺管壁纖維化后，術中從肌間入路，分離經括約肌間的肛瘺瘺道，予以結扎，并結扎內口，外口處擴大，保持引流暢通。該手術的優勢即可完全保留括約肌且不影響復發后的二次手術。根據相關文獻報道，愈合率82.2%左右。 Sun等進行樣本量為70例的LIFT手術治療高位經括約肌肛瘺的臨床療效，研究結果示術后愈合率為81.7%，中位隨訪時間16.5個月（范圍4.5～68個月），成熟瘺管的愈合率與未成熟瘺管的愈合率分別為83.7%和77.3%。姜鵬君等進行一項樣本量為120例的臨床研究，將患者分為LIFT術組和肛瘺切開術組，并比較手術對括約肌肛瘺的近期、遠期肛門功能的影響，試驗結果為：分別于1、6個月后對患者進行肛門功能評估，LIFT組術后在內外括約肌運動電位平均時限、恥骨直腸肌、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓均高于對照組。本術式依舊存在遺留上皮化瘺管，存在再次復發的可能、括約肌間溝切口感染等問題。而針對以上存在的手術缺陷，各種改良術式也在不斷的嘗試中，或有人將脫細胞材料應用于LIFT術中。如杜培欣等回顧分析了30例行改良LIFT術治的肛瘺患者的療效，結果所有患者均治愈，術后恢復時間平均為13.7d，并對患者進行為期3個月的隨訪，無一例復發。

2 黏膜瓣推移術

直腸黏膜瓣推移術包括直腸黏膜瓣推移術（rectal advanced flap，RAF）和肛門皮瓣推移術（anal advanced flap，AAF）。手術過程：首先，將內口和外口完整切除，充分清除纖維化瘺管壁組織，后游離足夠的內口上方直腸黏膜瓣或下方的肛門皮瓣，覆蓋內口缺損，注意張力不可太大，用以封閉原內口處的缺損，保持引流通暢。此術式未切割內外括約肌，同時有效的避免了內口處受到腸道黏液、糞便等液體的持續刺激，有利于內口創面的生長，避免感染的發生，對肛門形態和功能的影響小。Visconte對比了RAF與生物蛋白膠在瘺管愈合的差異，并進行為期2年的隨訪，結果發現RAF在瘺管愈合方面較生物蛋白填充組在瘺管愈合方面較具優勢，生物蛋白膠在肛門功能保護反面較占優勢。RAF組、生物蛋白膠組2年的無病生存率分別是65%、52%。徐澤斌等探究78例復雜性肛瘺的予以兩種不同手術后的效果，結果示試驗組（RAF術）與對照組（括約肌間瘺管結扎術）總有效率無統計學差異。張兆征等評估RAF聯合英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘺的效果及安全性。試驗結果發現患者的肛門功能評分術前、術后無顯著變化，瘺管閉合率為83.3%，隨訪期間內僅有2例患者復發，術后黏膜瓣的撕裂發生于13例術后患者。其缺點是操作難度較大，術后感染，回縮撕裂，血供不足等因素均可導致手術失敗。Rottoli等針對高位肛瘺的黏膜瓣推移術手術過程中存在的手術視野暴露不清，無法預料的出血等問題進行技術創新，TAMIS克服了以上存在的問題，并且強調了在黏膜瓣需滿足底部寬于頂部，以保證血供充足。

3 松弛掛線術

目前臨床上的松弛掛線術大體分為2種：一種即用齒線以下區域予以切開，齒線上部分予以松馳掛線，除線時間即為齒線以上瘺管肉芽填滿時，原理是使內口上移，至直腸，避免肛管壓力高引起引流不暢等問題，平衡直腸腔與外口之間壓力，促進傷口愈合減少復發。石玉迎等收集33例高位肛瘺患者，采用虛實結合掛線術后，發現手術前后最大收縮壓波動明顯，并指出給予肛管直腸3D測壓有助于肛瘺的臨床術式正確選擇以及分析術后肛門功能異常的原因。韓曄等觀察80例高位復雜性肛瘺患者行松弛掛線術結合分次緊線治療的療效。試驗結果分析示治療組的住院時間較短；兩組患者的治愈時間、治愈率及復發率比較相似。術后1、6個月分別予以評估肛門功能，治療組患者的肛門功能損傷較小。

除以上介紹之外，上海龍華醫院的隧道式對口拖線引流術的中醫特色鮮明，即采用具有腐蝕性和促進肉芽生長的中藥的絲線貫穿瘺管，根據瘺管分泌物及肉芽填充情況間斷撤線，直至瘺管完全閉合。2019版龍華醫院修訂的拖線療法指南又進一步完善了拖線療法的標準化實施步驟，擴大拖線療法的臨床適應范圍，并且結合了墊棉及腹壓吸引等改進手段，有利于降低引流不暢及瘺管閉合失敗的風險。梁宏濤等收集76例高位復雜性肛瘺臨床病例，予以行拖線置管術治療，觀察術后療效及手術對肛管直腸壓力的影響。結果創面愈合時間治療組較短。愈合后3個月時評估患者肛管靜息壓發現治療組的20 mm左、后側收縮壓、靜息壓治療組較高。術前、痊愈后3個月組內對比顯示：治療組在20mm后側降低明顯。兩組治愈率、6月內復發率相似。尹璐等進行一項回顧性研究，即予以置管引流聯合負壓吸引治療高位復雜性肛瘺患者，樣本量為43例，愈合率為72.09%，創面平均愈合時間（47.41±18.39）d。12例患者術后3個月仍未愈合而再次行手術治療，結果顯示愈合7例、好轉5例，愈合率為88.37%，半年內無復發。術后Williams肛門功能評級A級40例、B級3例。司中華等觀察55例患者行可視旋轉刨削系統治療后療效，在手術過程中，利用刨削系統充分清除殘感染組織或纖維化管壁，同時吸出組織碎屑，后對內口進行縫扎，使用生肌散生肌收口，促進創面生長。試驗組55例患者總有效率95%，治愈/顯效/無效分別為39/13/3例，與傳統手術的療效類似，說明本手術不能替代傳統手術，但同傳統手術相比愈合時間明顯縮短，肛門功能保護反面更顯優勢。

4 經括約肌間切開術

經括約肌間切開術（transanal opening of intersphincteric space，Tropics）根據目前學術界認為肛瘺的感染的關鍵是括約肌間間隙，括約肌間感染后感染組織處于閉合空間內，易引流不暢，導致感染難以根除，瘺管不易痊愈。而肛瘺栓、OTSC閉合夾、VAAFT等技術正因為未處理括約肌間感染，僅僅單純的封閉內口，成為這些技術治療后高復發率的原因。Tropics手術步驟為從肛門內分離括約肌間，括約肌間保持開放。Tropics術適用范圍為各種類型高位復雜性肛瘺。Garg報告了61例高位復雜性肛瘺，予以行Tropics后瘺管44例完全愈合，9例患者未愈合，術后患者的肛門功能均正常。鄒復茹等研究Tropics術治療80例高位復雜性肛瘺患者中，80%、75%為試驗組、對照組的術后有效率，且試驗組的術后肛門括約肌評分較高、愈合時間較短以及疼痛評分較低。

新型生物材料

1 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠的原理是類似血液凝固過程的最后階段，纖維蛋白多聚體可以起到一方面止血，另一方面封閉創面的目的，屬于細胞外基質的一種。纖維蛋白膠治療肛瘺的優勢是括約肌損傷小的優勢、愈合迅速、對肛周肌肉功能影響小。Fabiani[18]研究的目的是評估18例予以Permacol?蛋白膠注射治療復雜肛瘺的可行性、安全性、療效和功能結果。隨訪12個月后，10例患者痊愈（總成功率47.6%）。12個月后，術前FISI評分平均值分別為（0.33±0.57）和（0.61±1.02）。Lara[19]的研究比較了三種使用富血小板纖維蛋白封閉肛瘺的方法，A組：患者采用麻醉下，采用傳統方法刮除瘺管道，封閉內口，插入肛瘺塞；B組：麻醉下用具有圓柱形刮除器刮除瘺道后，將肛瘺栓插入瘺口，并像A組一樣關閉內口；C組：在門診會診時插入，沒有麻醉，沒有搔刮瘺管，也沒有封閉內口。結果A、B、C組患者在基線資料一致，在發病率與術后尿失禁率方面，B組更具優勢，而A組和C組無差別。de la Portilla[20]等人納入56例入組患者中，32例接受自體PRP治療，24例接受纖維蛋白治療。2組完全愈合率分別為48.4%vs41.7%，部分愈合率分別為22.6%vs16.7%。所有不良事件都是輕微的，沒有病人經歷了控便能力受到影響。

2 肛瘺栓

肛瘺栓屬于與人體排異反應小、兼容性較好的生物材料，具有完整的立體纖維支架結構，可迅速引起新生血管和成纖維細胞聚集生長，達到再生修復的效果。其優點是肛門功能損傷小、并且可重復治療。但由于其費用高，遠期療效不確定，故暫不推薦作為一線治療方案。Herold A等開展了一項確定Gore Bio-A栓在肛瘺的治療療效的前瞻性研究。研究者將60例腺源性肛瘺患者植入人工合成生物可吸收肛瘺塞，瘺管的起源均經括約肌和肛腺。1年后的愈合率為52%（31/60例），未出現尿失禁。肛瘺栓脫出率為10%（6/60），34%的患者（16/47）需要再次手術。Senéjoux等觀察了106例非或輕度活動性疾病的克羅恩病肛瘺患者予以AFP治療后的多中心、隨機對照試驗，第12周瘺管閉合作為主要終點指標。結果顯示AFP組復雜性肛瘺與單純性肛瘺的閉合率分別33.3%、30.8%；對照組的成功率分別為15.4%、25.6%。關于安全性，在第12周AFP組有17例患者出現至少1例不良事件，對照組有8例，認為AFP并不比單純掛線更有效。

干細胞充填

間充質干細胞（mesenchyma stem cell，MSC）來源骨髓、羊膜、臍帶、胎盤、牙髓、脂肪組織體液等組織，脂肪組織因其容易獲得，故成為干細胞的最佳來源，免疫調節功能較強且排異反應較少等優點。目前部分研究顯示干細胞移植治療復雜瘺管性CD患者具有應用前景，但是大多研究仍處于Ⅱ期臨床研究階段，缺乏標準化的臨床治療方案，包括來源途徑、分離培養方案、輸注劑量、給藥途徑、治療頻次等問題均缺乏明確共識，治療費用也高于一般術式。

2003年Garcia-Olmo等首次報道后，干細胞治療為肛瘺的治療提供了新的思路。2016年其團隊隨后開展了一項隨機、雙盲、平行、安慰劑對照臨床Ⅲ期試驗，研究樣本為克羅恩病肛瘺患者，共212例，在52周時給予Cx601的患者比例顯著增加達到的綜合緩解（56.3%vs38.6%）；臨床緩解（59.2%vs41.6%）。在整個第52周維持安全，不良反應事件發生率為76.7%，Cx601組占72.5%。江濱等評估23例復雜性肛瘺患者予以自體脂肪干細胞移植后的有效性和安全性，隨訪3～12個月，并收集患者的臨床資料。結果16例患者瘺管完全愈合，其中10例克羅恩病肛瘺瘺管完全閉合，腺源性肛瘺愈合人數為6人；治療前、治療后90天的克羅恩病肛瘺患者的PDAI評分分別為（8.55±1.37）、（1.27±1.10）分，二者之間無差異。未發生任何不良事件。

新儀器設備的應用

1 視頻輔助下肛瘺治療技術

2011年由意大利的Meinero與Mori首次提出視頻輔助下肛瘺治療技術（video-assisted anal fistula treatment，VAAFT），VAAFT可以在直視下精準識別內口，肛瘺鏡聯合處理內口，電灼療法處理瘺管分支。肛瘺鏡的優點鏡下清晰的視野可精確識別瘺管及內口，可在完整的保留括約肌的前提下清除瘺管壁，但不適用于無外口、彎曲、醫源性的瘺管。此項技術局限有：鏡身不易彎曲，影響使用；造價較高不易普及；VAAFT視野局限狹小，存在遺漏瘺管的可能，繼而引起復發；電灼療法會導致熱損傷的副作用；VAAFT的遠期療效相關的研究不足；學習曲線長。Jiang等觀察52例患者均成功行VAAFT，中位手術時間為55min，所有病例都發現了內口。縫合封閉50例，縫合封閉2例。并發癥包括3例出血、3例肛周敗血癥。為期9個月的隨訪，44例瘺管完全閉合，0例復發，0例大便失禁。王靜林等探討80例肛瘺患者行視頻輔助瘺管刨削術治療后的臨床療效，對照組行常規切開掛線術。隨訪1年，VAAFT組創面瘢痕化較輕、住院時間較短及創面愈合時間較短。兩組出院4w時總有效率均為100%。

2 激光瘺管閉合術

FILAC（fistula-tract laser closure，FILAC） 是應用激光徑向發射探針和環狀發射能量的方式，使上皮細胞充分被燒灼破壞，繼而變性閉合。FILAC不需要切割瘺管或括約肌，從外口將特殊的激光探頭插入瘺管中并達通道的最遠端，激光探頭在緩慢退出過程中通過激光探頭燒灼、破壞瘺管壁的炎性上皮組織及壞死組織，使上皮下組織變性、收縮、愈合。但此項技術亦存在以下局限性：需待炎癥消退后再行手術；瘺管合適長度約為4cm；瘺管直徑不宜過大，否則可能存在瘺管壁組織不能完全被破壞，導致瘺管閉合效果不佳；牽拉速度需嚴格控制；術后控制排便較為重要，早期排便內口附近壓力較大，易于導致閉合的內口開裂，致使手術失敗；如果患者術后出現滲液突然增多，則可能意味手術失敗。

Wilhelm等本研究的目的是評估117例行FiLaC?激光閉合消融結合確定性內口關閉治療后的一個長期隨訪研究。隨訪時間為6～60個月，總愈合率為64.1%，腺源性、克羅恩瘺的愈合率分別為63.5%、69.2%。試驗結果均不受年齡、性別、有無克羅恩病、既往手術次數和用于關閉內口的皮瓣類型的影響。金磊等觀察激光消融閉合術（FiLaC）治療25例肛瘺的臨床療效，中位隨訪時間為11（4～20）個月。其中，19例（76%）術后愈合，內口處理分別采用激光閉合、縫合、切除三種方式，術后有6例患者瘺管未完全閉合，2例患者術后復發，所有實施激光閉合治療的患者肛門功能未受影響。

小結及展望

縱觀肛瘺手術的發展演變過程，傳統經典術式憑借其確切的療效目前仍在發揮重要作用，而目前微創理念的深入，以保留括約肌為目的術式或新技術不斷涌現，并逐步走向推廣，有望對拓展臨床思路、追求療效確切、并發癥少的肛瘺治療方式起到積極的影響。但大部分保留括約肌治療新技術存在引流不通暢、手術視野不清晰、管壁清除難以保證徹底、學習周期長、臨床研究資料未能證實其遠期療效等一系列問題。目前，盡管肛瘺的治療技術發展迅速且多樣化，而迄今為止尚沒有一種新技術能適用于所有類型的肛瘺，故臨床醫生也對每種手術的適應癥的嚴格把握，根據自身對技術的熟練程度，選擇對患者而言最獲益的治療方式，切不可盲目追求新穎，并且肛腸科醫師也應不斷地在臨床實踐中改良技術，充分發揮新技術的 優勢。